В приёмный покой Симферопольской клинической больницы скорой медицинской помощи № 6 доставлен пациент 68 лет с клиникой желудочно-кишечного кровотечения.
Жалобы
Мужчина жаловался на сильную слабость, которая не позволяла даже подняться, головокружение, тошноту, периодическую рвоту чёрного цвета или со сгустками крови, постоянный зловонный жидкий чёрный стул в течение 10 дней.
В горизонтальном положении, без движений больной отмечает облегчение, но при попытках двигаться и вставать у него усиливается головокружение и ухудшается общее состояние.
Анамнез
По словам пациента и родственников, первые симптомы появились около 10 дней назад. Сначала больной обратил внимание на чёрный стул, затем появилась слабость и рвота.
У мужчины имеются возрастные изменения здоровья: атеросклероз сосудов, постинфарктный кардиосклероз, состояние после перенесённого инсульта. За последние полтора года пациент похудел на 8-10 кг.
Обследование
На момент осмотра больной находился на каталке, был в сознании, но на вопросы отвечать не хотел. У пациента нормостенический тип телосложения, кожные покровы бледные. Дыхание поверхностное, частое, выслушивается во всех отделах. ЧДД (частота дыхательных движений)22 в минуту.АД (артериальное давление) 90/60 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. При пальцевом исследовании прямой кишки объёмных образований не обнаружено, на перчатке остались следы мелены (чёрного полужидкого стула).
По результатам лабораторной диагностики: ⠀•⠀эритроциты 2,1*10^12/л.;⠀•⠀гемоглобин 60 г/л.Было проведено эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта в режиме интеллектуального цветового выделения (FICE) — видео-эзофагогастродуоденоскопия. В ходе обследования выявлено, что в просвете пищевода есть жидкость чёрного цвета, насыщенная гематином, и остатки пищи. Слизистая бледно-розовая, в нижней трети несколько отёчная. Желудок не увеличен в размерах, его перистальтика и тонус снижены. В желудке — остатки пищи, всю полость занимает желеобразный сгусток тёмно-багрового цвета.При инсуффляции (раздувании) воздухом определено место фиксации кровяного сгустка — малая кривизна тела желудка, ближе к углу. Тупым путём и водой снято 2/3 площади фиксации сгустка. Обнажился дефект слизистой малой кривизны желудка до 4*5 см неправильной овальной формы, распространяющийся по малой кривизне к антральному отделу, несколько ниже уровня окружающей его атрофичной слизистой. Дефект покрыт фибрином, грануляциями и некротическими массами, его края ровные. По центру фиксирован сгусток площадью до 0,3*0,5 см, у фиксации имеется подтекание алой крови потоком. (Биопсия проводилась в отсроченном порядке после гемостаза). Выход из желудка открыт, для аппарата проходим. Против перистальтической волны из двенадцатиперстной кишки (ДПК) в желудок поступает жидкая желчь. Луковица ДПК не расширена, не деформирована. Имеется выраженное спрямление верхнего дуоденального изгиба. В постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки есть следы пенистой желчи. Результаты исследования показывают наличие эндоскопических признаков рака желудка стадии прогрессии. Согласно классификации по Borrmann у пациента инфильтративно-язвенный тип (Borrmann III) с капельным кровотечением (Forrest 1b). После стабилизации больного показана гистологическая верификация. Также выявлены атрофическая гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс и косвенные признаки воспалительного процесса в панкреато-билиарной зоне.
Диагноз
Язва-рак малой кривизны желудка с кровотечением. Borrmann III.
Желудок изнутри, сгусток прикреплён к источнику кровотечения — язва-рак
Инъекционный гемостаз, продолжающееся кровотечение
Инъекции в подслизистый слой раствором перекиси водорода для достижения гемостаза
1 / 3
Лечение
Выполнен эндоскопический гемостаз, но подтекание алой крови не прекратилось. В связи с этим произведён инъекционный гемостаз раствором адреналина 0,01 % 30 мл и раствором Н2О2 0,3 % 40 мл. После этого кровотечение полностью остановилось.В хирургическом стационаре больной провел 12 дней, где получал гемостатическую терапию для восполнения компонентов крови.
На пятые сутки пациент был переведён в общую палату, на седьмые сутки он уже мог самостоятельно себя обслуживать, ходить по отделению и за его пределы. К этому времени стул нормализовался до обычного цвета, красная кровь была компенсирована.
Больной выписан из хирургического стационара в стабильном состоянии, он ожидает гистологическую верификацию биопсии.
Заключение
Этот клинический случай подтверждает необходимость «эндоскопических возможностей» в каждой больнице неотложной медицинской помощи. В других условиях открытая операция по остановке кровотечения данному пациенту с его анамнезом и высокой коморбидностью (сочетанием нескольких патологий), была бы для него фатальной.
