Случай неврастении на фоне терапии дисциркуляторной энцефалопатии

Пациент Ч. 43 лет обратился в психиатрический стационар для обследования и лечения.

При поступлении жаловался на сниженное настроение, тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство за своё здоровье, нарушение сна (поверхностный сон, трудности с засыпанием) и частые головные боли.

Симптомы могли быть связаны с полученной ранее закрытой черепно-мозговой травмой.

Пациент считает себя больным с того момента, когда на фоне хорошего самочувствия температура тела повысилась до 39 °С. Он обратился за медицинской помощью в инфекционное отделение по месту жительства, где получил массивную инфузионную и антибактериальную терапию. Выписан с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Некоторое время чувствовал себя удовлетворительно. Потом снова спонтанно поднялась температура до 39,6 °С, пациент вновь попал в больницу, где 30 дней находился на обследовании и лечении.На фоне сосудистой и ноотропной терапии мужчину стали беспокоить частые боли в правой половине головы. После осмотра неврологом выставлен диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП) первой степени смешанного (посттравматического и гипертонического) генеза с левосторонней гемигиперрефлексией и астеновегетативным синдромом. В течение последнего месяца у больного появились беспокойство за своё здоровье, тревога, нарушился сон, в связи с чем ему была рекомендована консультация психиатра. Накануне выписки сохранялись неустойчивое настроение, тревога, внутреннее напряжение, затруднённое засыпание, частые головные боли, поэтому мужчина решил обратиться в психиатрический стационар. Госпитализирован с согласия.

Со слов пациента, наследственность психопатологически не отягощена. Роды и беременность у матери протекали без особенностей. Родился в полной семье, младший ребёнок из троих детей. Через пять лет родители оформили развод. Рос в условиях гипоопеки, развивался соответственно возрасту. С шести лет пошёл в школу, проблем с успеваемостью не было. С 14 лет воспитывался матерью и отчимом, отношения в семье характеризует как «хорошие». После 11 классов поступил в ВУЗ. Проходил срочную службу в Вооруженных силах СССР, демобилизовался на общих основаниях. Сейчас занимается частной предпринимательской деятельностью. Себя характеризует как человека активного и общительного. Женат, воспитывает троих детей, проживает в удовлетворительных материально-бытовых условиях.Стало известно, что у пациента была закрытая черепно-мозговая травма, которую он получил при ДТП на мотоцикле. Стационарное лечение длилось четыре недели. Также у мужчины хронический гастрит в стадии ремиссии и искривление перегородки носа без нарушения носового дыхания.

Соматический статус: общее состояние нормальное. Пациент правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Поколачивание по пояснице безболезненное.Неврологический статус: менингеальной симптоматики нет. Зрачки правильной формы, равновеликие, зрачковые реакции сохранены. Язык по средней линии. Глубокие и сухожильные рефлексы с рук и ног слева выражены больше, чем справа, патологических рефлексов не наблюдается. В позе Ромберга устойчив.

Общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови без патологии.Результат анализа крови на ВИЧ, сифилис, маркеры к вирусным гепатитам В и С отрицательный.Данные ЭКГ: ЧСС (частота сердечных сокращений) 68 ударов в минуту, синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости, изменения зубца Т в задненижней области, вероятно, неспецифического характера.УЗИ органов брюшной полости без особенностей.По результатам ЭЭГ биоэлектрическая активность головного мозга патологически изменена в средней степени тяжести: имеются значительные нарушения по смешанному типу; выявляются признаки энцефалопатии в виде дистрофического процесса общемозгового характера с асимметрией дистрофических проявлений локально-очагового характера в левой лобно-височной области и левой центральной затылочной; раздражение правой височной области (травматического генеза) с вовлечением в процесс глубоких структур головного мозга. Выявляется недостаточность регуляторных компенсаторных процессов в условиях функциональных нагрузок.На КТ органов грудной клетки признаков патологических изменений не выявлено.

F48.0 Неврастения

Первые дни в стационаре пациент в основном проводил в палате. Ему были назначены антидепрессанты и транквилизаторы.

На фоне проводимой терапии через четыре недели состояние больного улучшилось: нормализовался сон и настроение, снизилась тревога, уменьшилась выраженность и частота головных болей. В отделении мужчина стал общаться с другими пациентами и медицинским персоналом. В поведении был упорядочен, в общении вежлив и спокоен.

Выписывался домой в срочном порядке по семейным обстоятельствам. На тот момент состояние было удовлетворительным. Перед выпиской пациенту выданы рецепты на лекарственные препараты, проведена психотерапевтическая беседа. Также рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха; приём лекарственных препаратов; контроль анализа крови; наблюдение и лечение у психиатра, терапевта, невролога по месту жительства.

На основании жалоб, анамнестических данных, преобладания в клинической картине астено-невротической симптоматики в виде головокружений, частых головных болей напряжения и раздражительности выставлен точный диагноз. Терапия была подобрана индивидуально, в результате удалось улучшить не только психическое, но и в физическое здоровье пациента.