Случай наблюдения и лечения глиобластомы у пожилой пациентки

В городскую больницу № 1 г. Старый Оскол 10.08.2018 в экстренном порядке по скорой помощи поступила пациентка 65 лет с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения, жалобами на головную боль, общую слабость, чувство нехватки воздуха, онемения и неловкость в правых конечностях.

Головная боль носила интенсивный давящий характер, локализовалась в лобно-затылочной области. Причину головных болей ни с чем не связывала. При детальном расспросе выявлены жалобы на общую слабость, чувство нехватки воздуха, слабость в правой руке и речевые нарушения.

Приём анальгетиков головную боль не облегчал.

Пациентка заболела остро на фоне полного благополучия, в течение нескольких суток появилась интенсивная головная боль. На момент поступления в больницу возникло онемение правых конечностей и нарушения речи.

Женщина росла и развивалась нормально, соответственно возрасту и полу. Гепатит В, С, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощён. Из перенесённых болезней отмечает: ⠀

Общее состояние удовлетворительное. Общий осмотр. пациентка нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отёков нет. Температура тела 36,8℃. В лёгких дыхание везикулярное (в норме), выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД (частота дыхательных движений) 17 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС (частота сердечных сокращений) 76 ударов в минуту, АД (артериальное давление) 125/85 мм рт. ст. Язык не обложен налётом. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Психическое состояние. Ориентирована в пространстве и времени. Критика несколько снижена.

Неврологический статус. Наблюдаются элементы сенсомоторной афазии (проблемы с собственной речью и пониманием чужой), аграфии и акалькулии (проблемы с написанием и счётом). Зрачки одинаковые, с живой реакцией на свет. Глазодвигательных нарушений и нистагма (непроизвольного колебания глаз) нет. Лицо симметрично. Произнесение звуков и глотание не нарушены. Отклонения языка в сторону нет. Отмечается лёгкий верхний правосторонний монопарез (неполный паралич) I-II степени. Сила в правой руке умеренная (3-4 балла). Симптомов орального автоматизма (рефлекторного вытягивания губ в ответ на раздражитель) нет. Менингиальные и патологические стопные знаки (например, гипертонус мышц) отсутствуют.

В день поступления пациентке выполнена МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) головного мозга без контрастного усиления: выявленные изменения расценены как два объёмных образования в левом полушарии мозга размерами 10*10 мм и 25*35 мм с умеренным отёком вокруг опухоли. МРТ головного мозга с контрастным усилением показало объёмное кистозно-солидное образование размерами 51*53*64 мм с умеренным отёком вокруг опухоли. Проведён онкопоиск: УЗИ органов брюшной полости, малого таза и молочных желез, МСКТ органов брюшной полости с контрастированием и ФГДС (гастроскопия). Первичный очаг не обнаружен.

Внутримозговая опухоль левой теменной доли, IV стадия, IV клиническая группа.

Первая диагностическая МРТ от 11.08.18: кистозно-солидное объёмное образование с отёком вокруг опухоли

МРТ от 30.10.18 (через 2 недели после первого этапа химиолучевой терапии): феномен псевдопрогрессии

МРТ от 21.11.18 (через 7 недель после первого этапа химиолучевой терапии): единственный случай положительной динамики

МРТ от 08.02.19: появление дополнительных опухолевых узлов, рост глиобластомы

МРТ от 26.02.19: стремительное нарастание отрицательной динамики

1 / 5

НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ

На базе нейрохирургического отделение больницы с 11.08.18 по 25.08.18 была проведена противоотёчная и симптоматическая терапия. По результатам ЭЭГ (электроэнцефалографии) от 13.08.18, признаков пароксизмальной активности (ухудшения) на момент исследования нет.

Чтобы решить вопрос об оперативном лечении, 25.08.18 пациентку направили на консультацию нейрохирурга в областную клиническую больницу Белгорода. Оттуда её госпитализировали в московский центре нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко. Там пациентка находилась на стационарном лечении с 29.08.18 по 04.09.18. 30.08.18 национальном медицинском центре ей провели операцию: удалили внутримозговую опухоль левой теменной доли с использованием УЗ-навигации и нейрофизиологического мониторинга проводящих путей. Исследования опухолевой ткани показали, что удалённая опухоль является глиобластомой — высокозлокачественной астроцитарной опухолью без выявленной мутации IDH1 R132H. По результатам послеоперационной КТ без контрастирования, ишемических и геморрагических осложнений не выявлено, остатки опухоли не обнаружены.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. На следующий день пациентка уже могла находиться в вертикальном положении, сила в правых конечностях увеличилась, что говорило о положительной динамике. Пациентке было рекомендовано наблюдаться у невролога, онколога и сосудистого хирурга по месту жительства, проконсультироваться с радиологом и химиотерапевтом центра нейрохирургии.

Учитывая природу опухоли, клиническую картину и данные исследований, женщине рекомендовано пройти курс лучевой терапии. Начинать его можно было в течение 1-4 недель после проведённой операции.

ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ: рекомендации

Лечение было комбинированным: радиотерапия на ложе опухоли до суммарной дозы (СОД) 60 гр с одновременным приёмом темозоломида в дозе 75 мг/кв. м. Рекомендуемая доза препарата на весь период лучевой терапии — 120 мг/сут. Темозоломид показано принимать внутрь натощак за два часа до приёма пищи, запивая водой (в дни проведения радиотерапии — за 0,5-1,5 часа до сеанса), по одной капсуле 100 мг и одной капсуле 20 мг либо 100 мг/сут ежедневно без перерыва на выходные. При возникновении тошноты на фоне лечения рекомендовано за 30 минут до приёма темозоломида натощак принимать 4 мг ондансетрона. Через три недели после завершения радиотерапии требуется выполнить МРТ с контрастированием и повторно проконсультироваться в центре нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для дальнейшего плана химиотерапии.

Следующий этап химиотерапии планируется продолжить через 28 дней после завершения комбинированного лечения. При стабильной картине МРТ и удовлетворительных показателях крови приём темозоломида в дозе 200 мг/кв. м нужно будет продолжить в другом режиме: рекомендуемая доза — 300 мг, принимать ежедневно внутрь в течение пяти дней с последующим перерывом в 23 дня. В целом запланировано 6-10 курсов химиотерапии с дальнейшим решением вопроса о необходимости продолжения лечения.

НАЧАЛО ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Первый этап химио- и радиотерапии проводился на базе Белгородского онкологического диспансера около месяца — с 19.09.18 по 12.10.18. Лечение предполагало лучевую терапию с суммарной лучевой дозой 30 гр. на фоне приёма 100 мг темозоломида за час до сеанса облучения.

В результате лечения состояние пациентки стабилизировалось, неврологический статус не страдал. Лучевые реакции выражены умеренно. Рекомендовано: ⠀

Через две недели после химиолучеовй терапии 30.10.2018 проведено контрольная МРТ: снимки показали феномен псевдопрогрессии с увеличением поперечной дислокации и нарастанием отёка вокруг опухоли.

Примерно через месяц после завершения первого этапа лучевой терапии усилились головные боли и стала нарастать общая слабость. В связи с этим с 06.11.18 по 16.11.18 пациентка находилась на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении городской больницы № 1 г. Старый Оскол. Получала осмотерапию, лёгкую дегидратацию, кортикостероидные и гастропротективные (противоязвенные) препараты. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано принимать дексаметазон по 25 мг три раза в день.

Спустя семь недель после химиолучевой терапии 21.11.18 проведена ещё одна контрольная МРТ: наблюдается положительная динамика с уменьшением объёма опухоли, поперечной дислокации и отёка вокруг опухоли.

ВТОРОЙ ЭТАП ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Для проведения второго этапа лучевой терапии пациентка госпитализировалась в Белгородский онкологический диспансер. Там она находилась с 26.11.18 по 14.12.18. Проведена лучевая терапия на ложе опухоли головного мозга с суммарной очаговой дозой 30 гр. Общая суммарная доза за второй этап составила 60 гр. Ежедневно перед сеансом облучения пациентка принимала 100 мг темозоломида. Рекомендовано: ⠀

По данным МРТ головного мозга, в течение четырёх месяцев от начала лучевой терапии отмечался период улучшения. Однако несмотря на проведённый второй этап лучевой терапии болезнь стала прогрессировать: по данным контрольной МРТ от 08.02.19, появились дополнительные опухолевые узлы, рост глиобластомы продолжился. 25.02.19 пациентка в экстренном порядке поступила в нейрохирургическое отделение городской больницы № 1 г. Старый Оскол с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения с нарастанием правостороннего гемипареза (поражения руки и ноги справа) и нарушением речи.

Находилась там на стационарном лечении до 07.03.19. Жалоб не предъявляла по причине тяжёлого состояния. Проведено лечение: внутривенное введение эуфиллина, поляризующей смеси, фуросемида и дексаметазона. Нарушение речи купировано, гемипарез значительно регрессировал.

Выписана в относительно удовлетворительном состоянии. Назначен приём дексаметазона по 25 мг три раза в день. По данным МРТ от 26.02.19, отрицательная динамика стремительно нарастала: увеличивался отёк, появившиеся узлы вокруг опухолевой кисты увеличились в два раза.

Несмотря на тотальное удаление опухоли, отсутствие её остатков по результатам послеоперационного КТ без контраста и последующее прохождение стандартной лучевой и химиотерапии, рекомендуемой при глиобластоме, рост опухоли продолжился и закончился летальным исходом через восемь месяцев от момента установки диагноза. Женщина прожила восемь месяцев от момента установки диагноза, что оказалось на шесть месяцев меньше по сравнению с показателями средней общей выживаемости при данном заболевании.

Глиобластома подтвердила статус самой агрессивной среди первичных опухолей головного мозга. Высокая степень злокачественности, отсутствие мутаций в генах IDH1 R132, пожилой возраст только повысили вероятность неблагоприятного исхода заболевания.