В приёмное диагностическое отделение ГКБ 29 имени Н.Э. Баумана бригадой скорой медицинской помощи был доставлен мужчина 36 лет с травмой голеностопного сустава правой нижней конечности.
Жалобы
Пациент жаловался на боль и ограничение движений в правом голеностопном суставе, невозможность полноценно опираться на правую нижнюю конечность.
При осевой нагрузке отмечалось усиление болевого синдрома.
Анамнез
Со слов больного, травма была получена в день обращения в бытовых условиях, в результате подворачивания стопы в голеностопном суставе.
Пациент рос и развивался согласно возрасту.
Обследование
При осмотре определяется отёк мягких тканей области голеностопного сустава. Геометрия сустава изменена. Движения в голеностопном суставе ограничены болями, при пальпации пациент отмечает боли в этой области. Также при пальпации есть болезненность в верхней трети правой голени в проекции головки малоберцовой кости.
Проведены следующие обследования:
- Рентгенография правого голеностопного сустава в двух проекциях.
- Рентгенография голеностопных суставов в проекции Mortis.
- Рентгенография правой голени на протяжении с захватом коленного и голеностопного суставов.
- Компьютерная томография правой голени.
Диагноз
Закрытый оскольчатый перелом внутренней лодыжки правой голени со смещением отломков. Закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости правой голени. Повреждение дистального межберцового синдесмоза (соединения большеберцовой и малоберцовой костей). Подвывих стопы кнаружи (Maisonneuve-type fracture).
Согласно классификации Ассоциации остеосинтеза (АО Classification), код перелома — 44C1.2. Weber C.
AO Classification 44C1.2 (простой перелом диафиза малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки)
Первичная рентгенограмма в передне-задней проекции
Первичная рентгенограмма в боковой проекции
Первичная рентгенограмма верхней трети правой голени в боковой проекции
КТ-сканы до операции
КТ-сканы голеностопного сустава
Рентгенограмма после операции в передне-задней проекции
Рентгенограмма после операции в боковой проекции
КТ-скан после операции в сравнении со здоровой конечностью
КТ-скан после операции в сравнении со здоровой конечностью
Рентгенограмма после операции в проекции Mortis
1 / 11
Лечение
При поступлении проведена анестезия места перелома раствором новокаина 0,5 % — 40,0 мл. Выполнена попытка одномоментной закрытой ручной репозиции перелома внутренней лодыжки и устранения подвывиха стопы. После этого больной госпитализирован в профильное отделение для определения дальнейшей тактики лечения.
После обследования и уменьшения отёка мягких тканей на четвёртые сутки с момента травмы больному проведено оперативное вмешательство. Под спинномозговой анестезией выполнена открытая репозиция перелома внутренней лодыжки правой голени спицами и стягивающей проволочной петлёй, фиксация дистального межберцового синдесмоза стягивающей петлёй с упорными металлическими площадками.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На третьи сутки после операции конечность фиксирована гипсовой повязкой от нижней трети правого бедра до плюснефаланговых суставов. Пациент активизирован с опорой на костыли без нагрузки на правую нижнюю конечность. Выписан на амбулаторное долечивание под наблюдение районного травмпункта.
С учётом характера повреждения и проведённого лечения больному предложены следующие рекомендации:
- Ходьба с опорой на костыли без нагрузки на правую нижнюю конечность в течение 6-8 недель с момента операции.
- Гипсовая иммобилизация правой нижней конечности в течение 6-8 недель.
- Рентгенография правого голеностопного сустава через 4, 8, 12 недель с момента операции.
- Этапное реабилитационное лечение после снятия гипсовой повязки.
Заключение
Специалист, который сталкивается с данным повреждением, должен знать особенности его диагностики и лечения.
1. Повреждение имеет 100 % показания к оперативному лечению. Консервативное лечение в гипсовой повязке обречено на неудачу и сопряжено в дальнейшем с риском развития осложнений:
- вторичное смещение отломков;
- консолидация перелома внутренней лодыжки со смещением (сращение перелома и формированием костной мозоли);
- подвывих стопы кнаружи;
- тугоподвижность голеностопного сустава.
- как следствие — раннее развитие деформирующего артроза правого голеностопного сустава.
2. Наличие на рентгенограммах голеностопного сустава изолированного перелома внутренней лодыжки обязывает доктора выполнить исследование голени на протяжении для выявления перелома малоберцовой кости в верхней её трети.
3. Для оценки повреждения дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек необходимо выполнение рентгенологического исследования обеих голеностопных суставов в проекции Mortis для сравнения со здоровой конечностью.
4. КТ обязательно при всех внутрисуставных переломах.
5. Переломы лодыжек надсиндесмозные (Weber C / Maisonneuve-type fracture) 100 % всегда сопровождаются повреждением синдесмоза.
6. Фиксация дистального межберцового синдесмоза самозатягивающейся петлёй позволяет корректно позиционировать малоберцовую кость по отношению к большеберцовой и исключить повторные хирургические вмешательства.
7. Гипсовая иммобилизация конечности в послеоперационном периоде обязательна с учётом мягкотканных повреждений голени.
