В Детскую инфекционную больницу г. Ульяновска 20 февраля 2020 года обратилась мать с ребёнком 4-х лет в связи с безуспешным лечением острого фарингита.
Жалобы
Женщина жаловалась, что у ребёнка в течение 4-х дней сохраняется фебрильная лихорадка (температура тела от 38 до 39 °С). Также были жалобы на красное горло, плохой сон, капризность, отказ от еды, слабость и вялость.
Фебрильная лихорадка усиливалась в вечернее и ночное время, отмечалась устойчивость к приёму жаропонижающих средств. Со слов женщины, сбивать температуру под 40 °С помогало обтирание ребёнка водкой (что на данный момент запрещается всеми рекомендациями, хотя иногда применяется пациентами в быту как народное средство).
Анамнез
17.02 2020 после возвращения из детского сада мать заметила у ребёнка повышение температуры до 38,5 °С и бледность кожи лица. Ребёнок жаловался на боль в горле, отмечалось единичное покашливание.
18.02.2020 пришёл участковый педиатр, осмотрел ребёнка поставил диагноз «острый фарингит» и назначил лечение:
- Мирамистин в рот;
- Виферон по 500 тыс МЕ ректально на 5 дней;
- обильное питьё;
- снижение температуры при 38,5 °С.
20.02.2020 женщина повторно вызвала педиатра, однако диагноз и лечение не изменились.
Ребёнок рос и развивался без особенностей, согласно возрасту. Год назад перенёс внебольничную пневмонию справа, лечение проходил в Детской инфекционной больнице. В анамнезе частые ОРВИ: 6-7 раз в год.
Обследование
При осмотре:
- Температура тела 39 °С.
- Сатурация 99 % (норма).
- Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, конечности холодные.
- Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены.
- Зев гиперемирован (есть покраснение).
- Миндалины гипертрофированы (увеличены), при обычном беглом осмотре, какой обычно проводит участковый педиатр на дому, видимого налёта нет, однако если надавить на корень языка, провоцируя рвотный рефлекс, миндалины разворачиваются, и на заднебоковой поверхности хорошо виден гнойный налёт.
- Задняя стенка зева рыхлая.
- В лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет.
- Сердечные тоны ясные, звучные, ритм правильный.
- Живот мягкий безболезненный.
- Диурез (объём мочи) сохранён.
По результатам общего анализа крови (ОАК):
- Выраженный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) до 18*10 9/л.
- Ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 35 мм/ч (норма у детей 4-12 мм/ч).
- Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (преобладание незрелых форм лейкоцитов, которые не способны обеспечить надёжную иммунную защиту).
Общий анализ мочи (ОАМ) без особенностей.
Биохимический анализ крови:
- С-реактивный белок (СРБ) 48 мг/л (норма менее 5 мг/л).
Рентгенография грудной клетки без особенностей.
Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам:
- Выделен Streptococcus pyogenes — гемолитический стрептококк группы А в количестве 10^6 (норма не выше 10^5). Чувствительность ко всем группам антибиотиков сохранена.
Диагноз
Острый тонзиллит средней тяжести (лакунарная ангина)
Лечение
В приёмном отделении ребёнок получил сильнодействующую смесь для снижения температуры (литическую смесь) внутримышечно, а также до готовности лабораторных данных был назначен цефтриаксон (антибиотик) в возрастной дозировке сроком на 10 дней.
Проведена инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами в течение 2-х суток объёмом 600-800 мл для снятия интоксикации (отравления организма продуктами жизнедеятельности бактерий). Полость рта не обрабатывалась.
С момента поступления фебрильная лихорадка держалась в течение 2-х дней, после чего благополучно отступила. Гнойный налёт стал исчезать на 3-й день наблюдения, остались единичные застарелые элементы.
Астенический синдром, проявляющийся слабостью, апатией и снижением аппетита, сохранялся в течение ближайшей недели. Антибиотикотерапия цефалоспоринами завершилась дома переходом с парентерального введения (инъекций) на приём цефиксима через рот. Было рекомендовано проведение ЭКГ через 1 месяц и консультация ЛОР-врача по месту жительства.
Полное выздоровление пациента наступило на 7-10-й день с момента госпитализации. Прогноз для жизни благоприятный.
Заключение
Данный случай позволяет сделать несколько выводов:
- Ангину, или тонзиллит, не всегда можно выявить при беглом первичном осмотре.
- Тщательный осмотр позволяет раньше назначить правильное лечение.
- При ОРВИ без осложнений высокая температура держится не более 2-3 дней, поэтому 3 дня лихорадки является показанием к назначению антибиотика.
- Местные средства и препараты интерферона не оказывают прямого действия на возбудителя, не снижают тяжесть течения болезни и не сокращают срок заболевания, следовательно, не могут быть препаратами первой линии при лечении ангины.
- Своевременное назначение антибиотика в случае с тонзиллитом позволяет избежать госпитализации и снижает вред от интоксикации.
- ОАК должен быть проведён в первые 2 дня после начала заболевания по назначению участкового педиатра или по инициативе родителей в частной лаборатории.
