13 декабря 2016 года в НИИ травматологии и ортопедии Нижнего Новгорода обратилась пациентка 68 лет. У женщины был несросшийся перелом левой плечевой кости после оперативного лечения в травматологическом отделении одной из больниц города.
Жалобы
Пациентка жаловалась на боль, хруст деформацию и ощущение «разболтанности» плеча. Плечевой сустав не двигался, в локтевом движения были нарушены.
Жалобы усиливались, когда пациентка пыталась двигать рукой. Рука была «неуправляемая», так как отломки плечевой кости болтались на мышцах. Женщина была вынуждена постоянно фиксировать руку гипсовым лонгетом.
Анамнез
Пациентка получила травму несколько месяцев назад при падении с высоты своего роста. Сломала плечевую кость слева в средней трети. Женщину экстренно доставили в одну из травматологических клиник Нижнего Новгорода. Врачи назначили хирургическое лечение.
Была выполнена открытая репозиция (сопоставление фрагментов кости) и остеосинтез (фиксация) плечевой кости пластиной.
Послеоперационный период, со слов пациентки, проходил гладко. Рана зажила первично. Но через пару месяцев появился хруст и боль в области оперированного плеча. Симптомы усиливались, и постепенно появилась разболтанность в плече. Остеосинтез оказался несостоятельным — пластина не держала отломки плечевой кости.
Анамнез наследственно не отягощён. Из сопутствующих заболеваний у пациентки гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и диффузно-узловой зоб.
Обследование
При осмотре в левом плече отчётливо определяется патологическая подвижность отломков плечевой кости. Пульсация на кисти отчётливая, кулачный схват кисти сохранён, но ослаблен. Пациентке сложно выполнять активные движения плечом из-за нарушения непрерывности плечевой кости — «болтающийся ложный сустав». Движения в локтевом суставе ограничены. Чувствительность на кисти сохранена.
По данным рентгенографии: нестабильность остеосинтеза левой плечевой кости пластиной, диастаз (щель) между отломками.
Диагноз
Ложный сустав левой плечевой кости после остеосинтеза пластиной.
Снимок при первичном поступлении: ложный сустав плечевой кости, нестабильность отломков
Первый этап пластики дефекта плечевой кости по Маскуле: установка цементной вставки
Снимок через 3 года после травмы: полное сращение плечевой кости и перестройка трансплантата из гребня подвздошной кости
Функциональный результат через 3 года после травмы
Функциональный результат через 3 года после травмы
1 / 5
Лечение
Пациентке выполнили плановую операцию.
- Сделали передний доступ к плечевой кости — по рубцу от предыдущей операции. Удалили пластину. При осмотре плечевой кости выявили серьёзное нарушение качества отломков кости и выраженное поражение мышц.
- Удалили поражённые ткани.
- Выполнили остеосинтез прямой пластиной LCP.
- Рану ушили.
Заживление раны было первичным. Пациентку выписали домой без осложнений.
Через год выяснилось, что перелом не сросся. Пластина была нестабильной, женщина жаловалась на хруст и щелчки в области плеча.
Пациентку снова госпитализировали на оперативное лечение. Пластину удалили. При осмотре обнаружили, что отломки кости неправильной формы, склерозированы на большом протяжении — около 10 см. Это значит, что их плотность увеличилась. Пришлось удалить нежизнеспособные фрагменты кости. После этого стало понятно, что расстояние между отломками очень большое и необходима костная пластика дефекта.
Принято решение двухэтапного лечения:
- Первый этап — пластика дефекта по Маскуле. Отломки фиксировали антеградно интрамедуллярным стержнем. Вокруг стержня на протяжении всего дефекта сформировали цементную мантию с добавлением 2 г. Ванкомицина. Мягкие ткани и рану ушили. Послеоперационный период прошёл гладко.
- Через пять недель провели второй этап лечения. Из гребня подвздошной кости взяли губчато-кортикальный аутотрансплантат 7 х 2 х 3 см. Выполнили разрез по переднему отделу плеча над плечевым суставом. Стержень удалили. Вокруг цементной мантии сформировалась биологически активная мембрана. Её аккуратно отслоили. В неё уложили аутотрансплантат, мембрану над ним ушили. Таким образом, костный дефект между отломками был заполнен губчато-кортикальным аутотрансплантатом. Отломки фиксированы пластиной LCP PHILOS. Рана ушита. Послеоперационный период прошёл без осложнений.
Пациентка наблюдалась в течение трёх лет после начала лечения. В итоге ложный сустав плечевой кости полностью сросся, аутотрансплантат перестроился и прижился.
Заключение
Клинический случай подтверждает, что методика Маскуле эффективна для лечения сложных переломов. Успешно применяю её течение шести лет на разных сегментах костей.
