Холедохолитиаз - симптомы и лечение

Холедохолитиаз (Choledocholithiasis) — это одна из форм желчнокаменной болезни, при которой камни находятся в желчных протоках. Он встречается у 10–35 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью .

Холедохолитиаз

Желчнокаменная болезнь — одна из наиболее частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургическую клинику. При этом и маленькие, и большие камни одинаково опасны. Так, маленькие камни могут попасть в общий желчный проток и вызвать тем самым механическую желтуху, а большие часто становятся механической преградой между желчным пузырем и кишкой, вызывают гнойные осложнения или кишечную непроходимость.

Большой и маленькие камни

Даже если желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, при обнаружении камней в желчных протоках их следует удалить. Как правило, это можно сделать только с помощью операции. Исключение составляют лишь пожилые люди с большим количеством сопутствующих патологий, для которых операция сопряжена с большим риском. В этом случае врачи применяют наблюдательную тактику.

Причины холедохолитиаза

Болезнь появляется по разным причинам. Их можно разделить на две группы:

• Нарушение оттока желчи — сужение желчных протоков или места впадения в двенадцатиперстную кишку, давление извне и т. д.
• Нарушения химического состава желчи (так называемые литогенные свойства желчи) — повышают риск появления камней. Довольно часто камни образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в желчный проток, провоцируя холедохолитиаз .

Химический состав желчи может измениться при беременности и после родов, поэтому если женщина чувствуют боль в правом подреберье, она должна обязательно пройти УЗИ органов брюшной полости, даже если в дородовом периоде никаких патологий не было .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Если холедохолитиаз вызван мелкими камнями, болезнь может протекать бессимптомно . Но, как правило, холедохолитиаз проявляется триадой симптомов:

• желчной коликой;
• желтухой;
• холангитом.

Желчная колика возникает, когда камень повреждает стенку протока. Это происходит из-за нарушенного оттока желчи, которая скапливается и расширяет желчный проток. В итоге с одной стороны в протоке повышается давление, с другой начинает продвигаться камень. При этом у больного появляется приступообразная боль в правом подреберье, которая отдаёт в поясницу и желудок. Часто колика сопровождается тошнотой и рвотой.

Желтуха проявляется после приступа колики. У больного желтеют кожа и белки глаз, затем темнеет моча и обесцвечивается кал. При выраженной желтухе появляется кожный зуд, из-за чего пациент расчёсывает себе кожу.

Признаки желтухи [29]

Холангит (воспаление желчного протока) появляется, когда в желчь попадает инфекция. Для него характерно повышение температуры, усиление потоотделения, тошнота, рвота, сильная боль в правом подреберье и выраженная слабость.

При прогрессировании процесса присоединяется картина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), которое сопровождается опоясывающими болями, вздутием живота и резким ухудшением общего состояния: у больного учащается пульс, возникает одышка и рвота, которая не приносит облегчения. Если не оказать хирургическую помощь вовремя, это осложнение может привести к развитию панкреонекроза и летальному исходу.

В основе патогенеза лежит повышение давления желчи в желчных протоках, в результате чего камни, сформированные в желчном пузыре, движутся в разные стороны. Это приводит к развитию колики, а при сужении просвета желчного протока появляется желтуха.

Желтуха обычно имеет периодический характер. После употребления жирной пищи происходит рефлекторный выброс желчи, в результате которого камень закрывает просвет протока. При скоплении желчи появляются приступы желтухи. Затем, когда потребность в желчи снижается, также уменьшается давление потока и камни опускаются, открывая проток. Соответственно, желтуха тоже проходит.

Читать далееАневризма головного мозга: симптомы, причины, лечение аневризмы сосудов

При присоединении инфекции прогрессирующий холангит может осложняться внутрипечёночным гнойным воспалением и размножением в крови токсинов и бактерий . Стоит отметить, что проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком, поэтому если один из них воспаляется, то второй также вовлекается в воспалительный процесс.

Проток поджелудочной железы и общий желчный проток

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, существуют следующие формы холедохолитиаза:

1. К 80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита — камень в желчном, общем и печёночном протоках и желчном пузыре, а также желчная колика;
2. К 80.4 Камни желчного протока с холециститом — любое состояние, описанное в К 80.5, с воспалением желчного пузыря;
3. К 80.3 Камни желчного протока с холангитом — любое состояние, описанное в К 80.5, с холангитом;
4. К 80.8 Другие формы холелитиаза — различные генетические формы холедохолитиаза, болезни печени на фоне нарушений оттока желчи и др.

Сам по себе холедохолитиаз может протекать бессимптомно, поэтому механическая желтуха, холангит, острый панкреатит и рубцовое сужение желчных протоков с постепенным развитием желтухи — уже признаки осложнения . Желтуха может развиться как при перекрытии просвета желчного протока камнем, так и при сужении протока из-за появления рубцов.

В среднем в 50 % случаев может развиться одно из следующих осложнений желчнокаменной болезни:

• острый холецистит (развивается в 50 % случаев камненосительства);
• непроходимость желчных протоков (в 10–25 % случаев при камнях в желчном пузыре);
• обтурационный папиллолитиаз (проявляется в виде желтухи и боли в области печени, желудка и селезёнки);
• сужение фатерова сосочка (места впадения в двенадцатиперстную кишку);
• рак желчного пузыря (на фоне камненосительства развивается у 70–95 % пациентов);
• холангит и развивающийся на его фоне гепатит;
• панкреатит с последующим омертвением тканей поджелудочной железы;
• механическая желтуха;
• желчный свищ (патологическое соустье между желчными путями и соседними органами или свободной брюшной полостью) .

Диагностика холедохолитиаза преимущественно основана на инструментальных методах обследования.

Инструментальная диагностика

В первую очередь пациентам с подозрением на холедохолитиаз проводят ультразвуковое исследование желчевыводящей системы, причём его используют на протяжении всего периода болезни, чтобы отследить динамику лечения. УЗИ помогает оценить состояние протока поджелудочной железы, показывает ворота печени и забрюшинное пространство. Иногда ультразвуковое исследование не позволяет рассмотреть камни в желчном протоке из-за вздутия кишечника, толстой передней брюшной стенки или скопления различных веществ в области ворот печени. Однако в 90 % случаев УЗИ справляется со своей задачей. В некоторых случаях УЗИ также помогает дифференцировать холедохолитиаз и опухоли в печени, желчном пузыре и протоках .

Наибольшей популярностью среди современных методов исследования пользуется эндоУЗИ — высокоточный метод, который сочетает в себе возможности эндоскопической и ультразвуковой диагностики. Он позволяет выполнять детальную ультразвуковую диагностику с последующим забором тканей для их исследования на клеточном уровне. УЗИ проводят с помощью гибкого эндоскопа со стороны просвета двенадцатиперстной кишки .

За несколько часов перед УЗИ и эндоУЗИ нельзя есть. Также на несколько дней необходимо исключить продукты, вызывающие брожение и вздутие кишечника, например мучные изделия, чёрный хлеб, сырые овощи и фрукты, бобовые, молоко, соки, газированные напитки и т. д.

Чтобы исключить патологии фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки, все больные с холедохолитиазом в обязательном порядке проходят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Эзофагогастродуоденоскоп

Ещё одним способом диагностики холедохолитиаза является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Это высокоточный метод диагностики желчевыводящей системы и поджелудочной железы, который позволяет более чётко увидеть патологию желчной системы. Контрастное усиление повышает качество диагностики, при этом метод остаётся абсолютно безопасным для пациента. Такой вид МРТ проводят:

• для уточнения диагноза патологии желчевыводящей системы, которая включает в себя печень, желчный пузырь, внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки;
• при диагностике камней желчного протока, которые нельзя увидеть при рентгене;
• при подозрении на наличие опухолей в желчных протоках и протоке поджелудочной железы .

Подготовка к МРТ такая же, как и для УЗИ.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) сканирует каждый миллиметр изучаемой зоны, что позволяет довольно чётко поставить диагноз. Значимость метода значительно увеличивается при использовании внутривенного контрастирования: изучение артериальной и венозной фаз кровоснабжения помогают дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в структуре желчных протоков, поджелудочной железе и желчевыводящей системе . КТ с контрастированием не всегда показывает камни напрямую, но их наличие можно заподозрить по косвенным признакам, например по частичной деформации желчного протока.

Читать далееАппендицит: симптомы и первые признаки, как определить аппендицит

Если с помощью всех вышеперечисленных методов обследования выявить болезнь так и не удалось, врачи прибегают к наиболее информативному методу — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) — катетеризации фатерова сосочка и введению в него контраста под рентген-контролем . С помощью этого метода можно обследовать желчевыводящую систему и проток поджелудочной железы.

ЭРПХГ также позволяет ввести баллон и расширить проток, опустить камни в двенадцатиперстную кишку или измельчить их с помощью механического разрушения или лазера. Кроме того, этот способ помогает вывести жидкость из протока через нос, что является первым этапом лечения механической желтухи .

Несмотря на универсальность метода существуют противопоказания к его проведению:

• болезни пищевода, сопряжённые с невозможностью провести эндоскоп в желудок;
• нарушения свёртывания крови;
• язвы в желудочно-кишечном тракте, например при ожоге пищевода, аневризме аорты и т. д.

Кроме того, ЭРХПГ может привести к следующим осложнениям:

• острому панкреатиту (обычно лёгкому, но возможны и тяжёлые формы);
• кровотечению (как правило, небольшому);
• холангиту (чаще всего развивается при неадекватном дренировании желчных протоков);
• язвам (очень редко).

Подготовка к ЭРХПГ такая же, как и для УЗИ, но непосредственно перед исследованием пациенту делают инъекцию Октрестатина или его аналогов, а также применяют противовоспалительные средства.

Иногда применяют чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), суть которой заключается в следующем: под контролем УЗИ врач прокалывает желчный проток через кожу и ткань печени, вводит контрастирующее вещество и под рентген-контролем определяет уровень сужения . Метод актуален при сужении нижней части протока или нескольких его частей .

Таким образом врачи используют ЭРПХГ и ЧЧХГ не только в диагностических, но и в лечебных целях. Если есть противопоказания к реконструкции общего желчного протока и удалению опухоли с помощью операции, при проведении ЧЧХГ совместно с ЭРПХГ восстанавливают отток желчи наружу или в просвет кишки и накладывают каркас, расширяющий просвет протока. Хотя такие манипуляции не могут полностью устранить причину болезни, они улучшают общее состояние пациента . Особой подготовки к ЧЧХГ не требуется.

Дифференциальная диагностика

Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и недостатки, поэтому врачи руководствуются определённым алгоритмом использования тех или иных способов при дифференциальной диагностике:

• при подозрении на желчнокаменную болезнь и холедохолитиаз — УЗИ, ЭРХПГ в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (оперативное устранение причин механической желтухи), при сомнительном результате – МРХПГ;
• при подозрении на рак головки поджелудочной железы — УЗИ и СКТ;
• при подозрении на внешнее сдавливание или рак желчных протоков — УЗИ, МРХПГ, при сомнительном результате — СКТ;
• при подозрении на рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки — УЗИ, ЭРХПГ и эндоскопическая биопсия .

Лабораторная диагностика

При холедохолитиазе отмечают повышение уровня следующих компонентов крови:

• билирубина (преимущественно за счёт прямого билирубина);
• аланинаминотрансферазы (АЛТ);
• аспартатаминотрансферазы (АСТ);
• гамма-глутамилтрансферазы (ГТП);
• щёлочной фосфатазы.

В некоторых случаях изучают цитокиновые маркеры эндотоксикоза, которые указывают на скопление токсических веществ в организме .

Чтобы удалить камни из желчных протоков и восстановить проход желчи, хирурги в основном используют технологии с минимальным проникновением в организм. Когда это невозможно, врачи проводят классические обширные открытые операции, но это происходит крайне редко.

При лечении холедохолитиаза часто применяют ЭРХПГ со сфинктеротомией, когда под контролем дуоденоскопа хирург рассекает фатеров сосочек и с помощью корзинок, баллонов или зажимов выводит камни из желчных протоков. Этот малотравматичный метод также позволяет поставить стент (специальный каркас) в желчный проток или выполнить дренирование. Чтобы раздробить камни на более мелкие части, совместно с ЭРХПГ применяют лазер.

Каркас для расширения протока

Чрескожные и чреспечёночные вмешательства обычно только облегчают состояние пациента, так как расширяют желчный проток с помощью стента и специального баллона. Эти манипуляции выполняют как по ходу тока желчи, так и против неё, в зависимости от того, куда вводят катетер: через кожу или в просвет двенадцатиперстной кишки. В сложных случаях с центрального и бокового участков сужения вводят проводники и соединяют их, а затем растягивают протоки.

При лапароскопических методах лечения, которые выполняют на видеоэндоскопической стойке или роботической установке, врач рассекает желчный проток и удаляет камни . Но, несмотря на развитие хирургии, иногда в ходе таких манипуляций возникают осложнения, требующие открытой обширной операции.

Роботическая установка

Камни до 15 мм иногда можно растворить. Это удаётся в 10 % случаев желчнокаменной болезни. Для этого больным назначают спазмолитики, препараты урсодезоксихолевой кислоты и диету с исключением острой, жирной пищи и газированных напитков. Эту терапию можно проводить только пациентам с нечастыми приступами желчной колики при наличии рентгенонегативных камней в желчных протоках. Грамотное лечение под контролем опытного гастроэнтеролога и соблюдение диетических рекомендаций позволяют сохранить желчный пузырь и восстановить его работу

Если начать лечение холедохолитиаза вовремя, прогноз благоприятный. При удалении камней рецидивов обычно не бывает.

Если холедохолитиаз возник из-за нарушения химического состава желчи, пациентам назначают препараты урсодезоксихолевой и/или хенодезоксихолевой кислоты. Они разжижают желчь и растворяют клетки конкрементов.

Профилактика холедохолитиаза

Профилактика болезни предполагает активный образ жизни, здоровое питание и отказ от вредных привычек. Однако эти меры лишь снижают риск болезни и не предупреждают её развитие в полной мере.

Иногда для профилактики желчнокаменной болезни врач может назначить желчегонные препараты, например экстракт бессмертника песчаного, но если камни находятся в желчных протоках или желчном пузыре, такие средства принимать запрещено, так как они могут привести к движению камней и закупорке желчных протоков . При выявлении камней в желчных протоках следует сразу обратиться к профессиональному хирургу: он поможет как можно скорее определиться с тактикой лечения.

1. Артемьева Н. Н., Вишневский В. А., Коханенко Н. Ю. Повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. — СПб., 2018. — 359 с.
2. Molvar C., Glaenzer B. Choledocholithiasis: Evaluation, Treatment, and Outcomes // Semin Intervent Radiol. — 2016 — № 4. — Р. 268–276. ссылка
3. Sardiwalla I. I., Koto M. Z., Kumar N., Balabyeki M. A. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Use of a Rigid Ureteroscope: A Single Institute Experience // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. — 2018. — № 10. — Р. 1169–1173. ссылка
4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 1990. — 329 с.
5. Самойлов М. В., Кригер А. Г., Воскресенский П. К. Холецистит. Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз: клинико-анатомические сопоставления, диагностика и тактика лечения. — М.: Наука, 2006. — 68 с.
6. Миминошвили О. И., Сомов А. Д., Михайличенко В. Ю., Гусак Д. С. Возможность применения лазерной контактной литотрипсии для лечения холедохолитиаза // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2013. — Т. 14, № 4. — С. 439–441.
7. Фомичева Н. В., Шулешова А. Г., Ульянов Д. Н., Данилов Д. В., Василенко О. Ю. Диагностика и лечение при синдроме механической желтухи // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2017. — № 4. — С. 27–33.
8. Кузнецов Н. А., Соколов А. А., Артемкин Э. Н., Кудишкина И. Н. Механическая желтуха в ранние сроки после холецистэктомии // Acta Biomedica Scientifica. — 2010. — № 2. — С. 55–58.
9. Майоров М. М., Дряженков И. Г. Механическая желтуха калькулёзной этиологии: патогенез, осложнения и лечебная тактика // Клиническая медицина. — 2012. — Т. 90, № 5. — С. 12.
10. Подолужный В. И. Механическая желтуха: принципы диагностики и современного хирургического лечения // Фундаментальная и клиническая медицина. — 2018. — Т. 3, № 2. — С. 82–92.
11. Ветшев П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — № 3. — С. 50–57.
12. Бейшенбаев Р. К., Сапаров С. Ш., Авасов Б. А. Приоритетные направления в диагностике больных с механической желтухой различного генеза // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева. — 2017. — № 2. — С. 94–96.
13. Королёв М. П., Федотов Л. Е., Аванесян Р. Г., Оглоблин А. Л., Федотов Б. Л. Ретродуоденальная перфорация как осложнение эндоскопических вмешательств при механической желтухе // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2017. — Т. 176, № 4. — С. 67–70.
14. Стяжкина С. Н., Гадельшина А. А., Ворончихина Е. М. Анализ актуального социально-экономического заболевания — механическая желтуха за 2015–2016 года // Международный студенческий научный вестник. — 2017. — № 2. — С. 33.
15. Родоман Г. В., Соколов А. А., Артемкин Э. Н. Механическая желтуха после холецистэктомии // Хирург. — 2016. — № 11–12. — С. 24–29.
16. Бебуришвили А. Г., Зюбина Е. Н., Веденин Ю. И., Мандриков В. В. Паллиативное внутреннее желчеотведение при нерезектабельных опухолях гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённых синдромом механической желтухи // Эндоскопическая хирургия. — 2016. — Т. 22, № 6. — С. 27–31.
17. Седаков И. Е., Ищенко Р. В., Атабеков И. И., Смирнов В. Н. Использование внутриартериальной терапии у пациентов с механической желтухой // Новообразование. — 2010. — № 2. — С. 121–126.
18. Стяжкина С. Н., Гадельшина А. А., Ворончихина Е. М. Механическая желтуха — основное осложнение гепатопанкреатобилиарной системы // Вестник науки и образования. — 2017. — Т. 1, № 5. — С. 103–105.
19. Хилько С. С., Влахов А. К., Бутырский А. Г., Бобков О. В. Оптимизация хирургического лечения больных с механической желтухой и печёночной недостаточностью // Таврический медико-биологический вестник. — 2017. — Т. 20, № 1. — С. 73–79.
20. Котовский А. Е., Дюжева Т. Г., Нефедцева В. А., Глебов К. Г., Сюмарева Т. А. Тактика эндоскопического лечения больных механической желтухой методом стентирования желчных протоков. — СПб., 2016. — С. 242–244.
21. Раманова Д. Ю., Адылова З. У. Малоинвазивные технологии в лечении механической желтухи // European Research. — 2017. — № 5. — С. 85–86.
22. Курбонов К. М., Назирбоев К. Р. Эндотоксикоз и показатели уровня цитокинов у пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза // Новости хирургии. — 2017. — Т. 25, № 4. — С. 359–364.
23. Майстренко Н. А. Оптимизация лечебно-диагностических подходов при синдроме механической желтухи доброкачественного генеза // Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 14–15.
24. Fields R. C., Heiken J. P., Strasberg S. M. Biliary injury after laparoscopic cholecystectomy in a patient with right liver agenesis: case report and review of the literature // J Gastrointest Surg. — 2008. — № 9. — Р. 1577–1581. ссылка
25. Дибиров М. Д., Рыбаков Г. С., Домарев В. Л., Васильева М. А. и др. Алгоритм диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом, холедохолитиазом и механической желтухой // Неотложная медицинская помощь. — 2017. — Т. 6, № 2. — С. 145–148.
26. Подолужный В. И., Давыдова И. В., Краснов К. А. Сравнительный анализ результатов перкутанных эндобилиарных декомпрессивных вмешательств при механической желтухе опухолевого генеза // Фундаментальная и клиническая медицина. — 2017. — Т. 2, № 2. — С. 27–32.
27. Михайличенко В. Ю., Кисляков В. В., Резниченко А. М., Самарин С. А. Современные аспекты хирургического лечения синдрома механической желтухи // Современные проблемы науки и образования. — 2019. — № 3. — С. 178.
28. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, 1992. — 698 с.
29. Kochhar S. Red flag symptoms: Jaundice // GPonline. — 2018.