Рак влагалища - симптомы и лечение

Рак влагалища (Vaginal cancer) — это поражение влагалищной стенки в виде злокачественной опухоли, которая формируется из эпителия (клеток, выстилающих влагалище) .

Рак влагалища

Эта патология встречается довольно редко, поэтому причины её развития до конца не известны.

Факторы риска развития рака влагалища:

• вирус папилломы человека (ВПЧ) — ВПЧ высокого канцерогенного риска встречается у 60 % женщин со злокачественной опухолью влагалища (среди 40–50-летних женщин распространённость повышается до 85 %) ;
• пожилой возраст — на фоне дефицита эстрогенов возникают рецидивирующие сенильные (старческие) кольпиты (воспаления во влагалище), после чего может образоваться рак;
• инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус герпеса 2-го типа);
• лучевая терапия при онкологических заболеваниях органов малого таза — после такого лечения, например рака шейки матки, частота возникновения опухоли во влагалище повышается в 30 раз ;
• курение — риск увеличивается в 2 раза;
• употребление алкоголя — у женщин, не употребляющих спиртное, рак влагалища встречается значительно реже;
• пролапс тазовых органов — опущение или выпадение стенок влагалища, шейки матки и матки.

Пролапс органов малого таза

У пациентки с опухолью в матке, шейке матки или яичниках может наблюдаться метастатическое поражение влагалища.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На ранней стадии заболевание обычно никак себя не проявляет.

При развитии опухоли пациентки жалуются на дискомфорт и сухость во влагалище. Появляются скудные кровянистые выделения, не связанные с менструацией, иногда с примесью слизи, крови и гноя. Женщину также может беспокоить боль и дискомфорт при половом акте.

Если болезнь прогрессирует, появляется боль и отёк в промежности, затрудняется мочеиспускание и дефекация. На слизистой влагалища возникают очаги, похожие на изъязвления .

Злокачественный процесс во влагалище обычно развивается на фоне предракового состояния — дисплазии (разрастания ткани) влагалища и вульвы. Выделяют 4 степени предрака:

• I степень — дисплазия лёгкой степени;
• II степень — умеренная дисплазия;
• III степень — дисплазия тяжёлой степени;
• IV степень — внутриэпителиальный рак (однако в рекомендациях Европейского общества гинекологической онкологии от 2022 года её не выделяют) .

Клетки шейки матки и влагалища при воспалении, предраке и раке

В некоторых случаях дисплазия сопровождается ВПЧ-инфекцией, вызванной вирусом низкого канцерогенного риска, которая проявляется в виде остроконечных кондилом. Сам по себе вирус не вызывает рак, для образования злокачественного новообразования необходимо сочетание вируса с факторами риска. Но в случае появления предрака ВПЧ усугубляет нарушение работы иммунитета и ускоряет развитие рака в 10 раз . Вирус папилломы человека, а именно длительное носительство, также является причиной рака шейки матки (до 95 % случаев) .

ВПЧ поражает эпителиоциты — клетки, выстилающие слизистую влагалища и шейки матки. Вирус проникает в ядро клетки и там размножается (находится в интеграционной форме). Если он не проникает в ядро клетки, такая форма называется эписомальной и ограничивается только носительством. В свою очередь, интегративная форма провоцирует опухолевый процесс. В её начале формируются плоские кондиломы, которые часто озлокачествляются. При этом во влагалище могут образоваться и плоские кондиломы, и простые (остроконечные) кондиломы .

Механизм поражения организма вирусом папилломы человека

За вирусными частицами «охотятся» клетки иммунной системы, а именно В-лимфоциты. Однако вирус в интегративной форме подавляет иммунный ответ, направленный на предотвращение опухолевой трансформации клеток. При этом вирусные белки берут под контроль клеточный цикл, подавляя размножение клеток организма, и способствуют копированию вирусной ДНК для размножения вируса.

Существует также кератозный тип развития рака вульвы, не связанный с ВПЧ. Он характерен для пожилых женщин. В этом случае возникновение опухолевого процесса связано с дистрофическими изменениями слизистой, которые возникают на фоне дефицита эстрогенов. Предрасполагающими заболеваниями считаются склерозирующий лихен и длительные инфекции (за исключением ВПЧ) .

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

По строению тканей выделяют:

1. Эпителиальные опухоли:
2. опухоли из плоского эпителия — плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий, базалоидный, кондиломатозный, веррукозный) и интраперитонеальную неоплазию (поражение плоского эпителия тяжёлой степени);
3. опухоли из железистого эпителия — светлоклеточный, эндометриоидный, мезонефроидный и муцинозный рак, а также аденокарциномы других типов.
4. Неэпителиальные опухоли.
5. Меланомы.
6. Смешанные опухоли.
7. Вторичные опухоли:
8. прочие опухоли;
9. опухоли меланинобразующей системы .

Все эти гистологические типы опухоли могут встречаться при злокачественном новообразовании влагалища.

Стадии рака влагалища

Стадии развития злокачественного процесса оценивают по стандартам TNM.

Т указывает на наличие опухоли:

• Тх — недостаточно данных для оценки;
• Т₀ — первичная опухоль не определяется;
• Tis — карцинома in situ (in situ — это общепринятое обозначение, которое указывает, что опухоль находится там, где образовалась, и не прорастает в другие слои стенки влагалища);
• Т₁ — поверхностная опухоль (Т_1а — новообразование 2 см и менее, T_1b — более 2 см);
• Т₂ — опухоль прорастает в ткани, расположенные рядом с влагалищем, но не затрагивает боковую стенку малого таза (T_2a — 2 см и менее, T_2b — более 2 см);
• Т₃ — опухоль выходит за пределы малого таза, может нарушить работу почек и вызвать гидронефроз;
• Т₄ — опухоль поражает соседние органы, например мочевой пузырь, прямую кишку, кровеносные сосуды, нервы (буллёзный отёк не является гарантированным признаком данной стадии) .

Размеры опухоли влагалища

Буквой N обозначают лимфатические узлы:

• Nх — нельзя оценить поражение лимфатических узлов;
• N₀ — лимфатические узлы не поражены;
• N₀(i+) — изолированные опухолевые клетки в близлежащих лимфатических узлах размером не более 0,2 мм;
• N₁ — тазовые или паховые лимфатические узлы поражены опухолью .

Буква М указывает на метастазы:

• М₀ — метастазов нет;
• М₁ — метастазы обнаружены.

По сочетанию T, M, N показателей определяют стадию рака:

• 0 стадия — карцинома in situ, начальная стадия развития заболевания, когда поражён только поверхностный эпителий влагалища;
• I стадия — опухоль ограничена влагалищем, соседние органы не поражены;
• II стадия — опухоль прорастает в соседние ткани, лимфатические узлы могут быть не поражены, отдалённых метастазов нет;
• III стадия — опухоль выходит за пределы влагалища, лимфатические узлы, как правило, поражены, но отдалённых метастазов нет;
• IV стадия — опухоль выходит за пределы малого таза, поражены лимфатические узлы, есть отдалённые метастазы .

Осложнения включают в себя симптомы, которые развиваются при поздних формах заболевания. Это могут быть хронические боли в промежности и кровотечения из изъязвлений.

При распространении опухоли за пределы стенок влагалища появляется дизурия (болезненное мочеиспускание, иногда в моче появляется примесь крови) и нарушение дефекации из-за поражения прямой кишки (запоры, дискомфорт, примесь крови в кале).

На IV стадии заболевания отмечается метастатическое поражение других органов и тканей, а также наблюдается раковая интоксикация, когда продукты распада опухоли попадают в кровь больного . Она проявляется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, резкой потерей веса, желтушностью кожи, повышением температуры и другими симптомами.

Обычно пациенткам назначают общеклинические исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и коагулограмму. Общий анализ крови может показать снижение уровня гемоглобина, биохимический анализ — снижение уровня общего белка. Эти общеклинические исследования не могут ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз, но помогают оценить общее состояние организма.

Чтобы исключить или подтвердить плоскоклеточный рак, оценивают уровень его антигена — SCC. Для этого исследования кровь сдают отдельно.

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Главный метод постановки диагноза — биопсия подозрительного участка. Во время такой процедуры у пациентки берут небольшой участок поражённой ткани и отправляют на гистологическое исследование. Забор материала проводят либо на предварительном этапе под местной анестезией, либо непосредственно во время операции.

Чтобы исключить распространение патологического процесса, у больной также берут кусочек эндометрия шейки матки и цервикального канала во время пайпель-биопсии. После этого материал отправляют на цитологическое исследование .

Пайпель-биопсия

Инструментальная диагностика

Пациенткам проводят простую или расширенную кольпоскопию, которая позволяет увеличить слизистую в 8–40 раз и установить степень распространения процесса. Цветные фильтры, используемые при этом обследовании, позволяют дать детальную оценку сосудистому рисунку на шейке матки и слизистой влагалища. Патологические сосуды с разным диаметром и хаотичным расположением являются важным диагностическим признаком рака влагалища.

Расширенную кольпоскопию (вагиноскопию) проводят с помощью специальных лекарственных проб. Для этого обычно используют 3%-й раствор уксусной кислоты, под воздействием которого ткани отекают, клетки набухают, а кровоснабжение сокращается, после чего появляется так называемый ацетобелый эпителий. Ацетобелые области свидетельствуют о наличии патологии. Далее врач проводит пробу с раствором Люголя, чтобы определить йоднегативные участки — признак атипии.

Ацетобелый эпителий на кольпоскопии [13]

Всем пациенткам с подозрением на опухоль влагалища делают УЗИ органов малого таза и брюшной полости, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, МРТ с контрастированием малого таза и мягких тканей промежности. С их помощью уточняют распространение процесса, наличие поражённых лимфоузлов и метастазов .

При подозрении на метастатическое поражение костей выполняют остеосцинтиграфию (сцинтиграфию костей скелета).

Окончательный диагноз о характере опухоли и степени её прорастания ставят после операции, когда опухоль отправляют на гистологическое исследование. Врач-цитолог после детального изучения полученного материала даёт прижизненное патологоанатомическое заключение и в нём описывает все свойства новообразования, в том числе его размер, глубину прорастания в здоровые ткани, а также имеет ли место поражение лимфатических узлов. Т. е. диагноз, который устанавливает врач во время осмотра и прочих обследований до операции, в любом случае является только предварительным, хоть и наиболее вероятным.

Тактику лечения определяет врач-онколог. Выбор метода зависит прежде всего от стадии заболевания и возраста пациентки.

На I стадии предпочтение отдаётся методам лучевой терапии: брахитерапии и телерадиотерапии. Радиоактивное облучение нарушает стабильность клеточных мембран раковых клеток, из-за чего они погибают. Однако под воздействием облучения страдают и здоровые клетки. Минимизировать такое воздействие на здоровые ткани невозможно.

Брахитерапия представляет собой внутриполостное облучение поражённых тканей, т. е. непосредственно внутри влагалища. Воздействие телерадиотерапии направлено на тазовые органы, которое проводится через кожу.

Молодым женщинам с опухолью в верхней трети влагалища могут провести операцию: удаление матки вместе с половиной влагалища, так как границы поражения можно определить только гистологически после операции. Такое хирургическое вмешательство представляет собой определённые сложности ввиду близкого расположения мочевого пузыря и прямой кишки. При преинвазивном раке (in situ) также используют электрокоагуляцию и лазеровапоризацию, т. е. удаляют опухоль с помощью электрического тока или лазера.

В послеоперационном периоде пациенткам необходимо заниматься лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой и психотерапией. Чтобы снизить болевой синдром, используют акупунктуру, физиолечение и массаж.

На II и III стадии часто назначают лучевую терапию. Обычно используют комбинацию брахитерапии и телерадиотерапии.

При IV стадии проводят паллиативное лечение, направленное на облегчение симптомов: радиотерапию, системную химиотерапию (Цисплатин по схеме), а также назначают обезболивающие средства .

После перенесённого рака влагалища пациенткам необходимо продолжать наблюдаться у онколога по месту жительства. В течение первых 2 лет после лечения осмотры проходят раз в 3 месяца, затем раз в полгода на протяжении 3 лет, следующие 5 лет посещать врача нужно раз в год .

Прогноз при злокачественной опухоли влагалища определяется стадией рака, возрастом пациентки и морфологической принадлежностью новообразования.

Чем раньше удаётся найти болезнь и начать лечение, тем лучше прогноз. Благоприятной ситуацией считается та, при которой опухоль находится в верхней трети влагалища, так как в этом случае можно полноценно облучить все поражённые ткани.

Эффективность терапии оценивается по данным пятилетней выживаемости:

• при I стадии она составляет 65–70 %;
• II стадии — 45–60 %;
• III стадии — 30–35 %;
• IV стадии — 15–20 % .

Профилактика рака влагалища

К мерам профилактики относят своевременное выявление папилломавирусной инфекции и отказ от курения.

Раннее посещение гинеколога и обследование на онкоцитологию позволит выявить заболевание на более ранней стадии. Пациенткам, которые являются носителями высокоонкогенных вирусов папилломы, необходимо проходить осмотры у гинеколога раз в 6 месяцев.

1. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского и Г. В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2018. — 250 с.
2. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования влагалища: клинические рекомендации. — М., 2020. — 46 с.
3. Коржевская Е. В., Кузнецов В. В., Грицай А. Н. Злокачественные опухоли влагалища. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей // под ред. В. П. Козаченко. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: Бином, 2016. — С. 97‒108.
4. Каприн А. Д., Мардынский Ю. С. Терапевтическая радиология: национальное руководство. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018. — 704 с.
5. Солопова А. Г., Москвичёва В. С., Блбулян Т. А., Шкода А. С., Макацария А. Д. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения рака вульвы и влагалища // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2018. — № 4. — С. 62‒70.
6. Степаненко Л. А., Безрученко В. В. Рак репродуктивной системы женщины // Вестник Клинической больницы № 51. — 2012. — № 1‒2. — С. 40‒43.
7. Хохлова С. В., Коломиец Л. А., Кравец О. А. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки // Злокачественные опухоли. — 2020. — № 10. — С. 221‒241.
8. Eifel, P. J., Klopp, A. H., Berek, J. S., Konstantinopoulos, P. A. Cancer of the cervix, vagina, and vulva // Principles & Practice of Oncology. — 2018. — Р. 1172‒1210.
9. Salvo G., Ramirez P. T., Leitao M. M. et al. Open vs minimally invasive radical trachelectomy in early-stage cervical cancer: International Radical Trachelectomy Assessment Study // Am J Obstet Gynecol. — 2022. — № 1. — Р. 97.e1‒97.e16.ссылка
10. Chantalat E., Vidal F., Motton S. Letter to the Editor on «Management of Para-aortic Lymph Node Disease in Patients With Cervical Cancer»: What is the Best Approach? // Int J Gynecol Cancer. — 2017. — № 9. — Р. 2020.ссылка
11. Kesic V., Carcopino X., Preti M. et al. The European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), the European College for the Study of Vulval Disease (ECSVD), and the European Federation for Colposcopy (EFC) consensus statement on the management of vaginal intraepithelial neoplasia // Int J Gynecol Cancer. — 2023. — № 4. — Р. 446‒461.ссылка
12. Amin M. B., Edge S. B., Greene F. L. et al. AJCC Cancer Staging Manual. — Cham: Springer, 2017. — 1032 р.
13. Atlas of visual inspection of the cervix with acetic acid for screening, triage, and assessment for treatment // Cancer screening at IARC. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 14.11.2023.