Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия - симптомы и лечение

Пароксизмальная тахикардия (Paroxysmal tachycardia; др.-греч. παροξυσμός — возбуждение, раздражение) — это внезапный приступ учащённого сердцебиения, при котором сердце начинает сокращаться больше 100 раз в минуту. В отличие от обычной тахикардии, пароксизмальная как неожиданно возникает, так и внезапно проходит.

Пароксизмальные тахикардии делятся на желудочковые и наджелудочковые (т. е. вентрикулярные и суправентрикулярные).

Частота пароксизмальных тахикардий [19]

Наджелудочковые тахикардии, по классическому определению, — это 3 или 5 и больше последовательных сокращения сердца с частотой более 100 в минуту, в механизме самоподдержания которых участвуют клетки верхних отделов сердца.

Обычно возбуждение сердца рождается в синоатриальном (СА) узле. Оно приводит к сокращению предсердий и доходит до атриовентрикулярного (АВ) узла. Там импульс задерживается, и возникает пауза, которая нужна, чтобы наполнить желудочки. После этой паузы возбуждение распространяется по ножкам пучка Гиса, что приводит к сокращению желудочков.

Проводящая система сердца

При наджелудочковой тахикардии импульс зарождается не в СА-узле, но выше ножек пучка Гиса. При этом желудочковые комплексы, как правило, остаются узкими (как на нижнем рисунке слева). Также импульс может проводиться по дополнительным путям: пучку Кента, Джейсма и др. На рисунке выше они обозначены красным. В этом случае желудочковые комплексы на ЭКГ могут быть различной ширины и формы.

При желудочковой тахикардии импульсы рождаются в желудочках и распространяются в обратном направлении. Такая аритмия встречается гораздо реже и зачастую требует более активного лечения. Желудочковые комплексы на ЭКГ будут широкими и деформированными.

Причины развития пароксизмальной тахикардии

Приступы тахикардии могут возникать под влиянием следующих факторов:

1. Употребление определённых продуктов и лекарств:
2. кофеинсодержащих напитков: кофе, чая, какао, горячего шоколада, энергетиков;
3. алкоголя;
4. передозировка или неправильное применение бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, сердечных гликозидов и наркотических веществ (кокаина);
5. Стресс.
6. Сопутствующие заболевания:
7. гипертиреоз;
8. гиповолемия и гипоксия (уменьшении объёма крови и низком содержании кислорода в организме или отдельных тканях);
9. инфаркт миокарда;
10. структурные болезни сердца: пролапс митрального клапана, открытое овальное окно, аневризма межпредсердной перегородки, аномалии Эбштейна, кардиомиопатия;
11. перикардит, миокардит и ревмокардит;
12. лёгочная эмболия, пневмония и хронические болезни лёгких;
13. травма грудной клетки .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии начинается остро и стихает постепенно. При учащённом сердцебиении камеры сердца не успевают полностью наполниться, поэтому тахикардию могут сопровождать симптомы недостаточности кровообращения: головокружение, боль в груди, одышка, предобморочные состояния и даже обмороки. У небольшой части пациентов наджелудочковая тахикардия протекает без симптомов .

В целом клинические проявления пароксизмальной наджелудочковой тахикардии очень разнообразны. Так, в исследовании с участием 100 пациентов с таким заболеванием были выявлены следующие типичные и нетипичные проявления:

Симптомы во время приступа:

• сердцебиение (у 86 % пациентов);
• боль в груди (47 %);
• одышка (38 %);
• обморок (26 %);
• головокружение (19 %);
• потливость (18 %);
• ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения (9 %);
• тошнота или рвота (7 %);
• неконтролируемая дрожь (5 %);
• головная боль (4 %);
• ощущение холода в теле (2 %);
• нарушение речи (2 %);
• непроизвольный плач (2 %);
• жжение в теле (2 %);
• звон в ушах (1%);
• боль в животе (1%).

Читать далееАВ блокада (атриовентрикулярная блокада): причины, симптомы и лечение

Симптомы после приступа:

• усталость (56 %);
• головокружение (55 %);
• повышенное образование мочи (45 %);
• боль в груди (7 %);
• ощущение покалывания, ползания мурашек, жжения (2 %);
• головная боль (1 %);
• тошнота (1%);
• сонливость (1 %);
• диарея (1 %);
• зевота (1 %);
• ощущение холода в теле (1%) .

В другом исследовании участвовали 140 пациентов с тахикардией, вызванной WPW-синдромом — врождённой аномалией строения сердца. Для неё характерно наличие дополнительного проводящего пути (пучка Кента), нарушающего сердечный ритм. Симптомы у этой группы пациентов распределились следующим образом:

• приступы сердцебиения (93 %);
• «замирание» в области сердца (56 %);
• гипотензия (51% );
• предобморочные состояния (41 %);
• обмороки (17 %);
• боль в сердце (34 %);
• стенокардия (8 %);
• ощущение нехватки воздуха (34 %);
• сочетание нескольких симптомов (71 %) .

Отличия в жалобах пациентов с различными аритмиями было показано и в другом исследовании. Так, пациенты с АВ-узловой реципрокной тахикардией (АВУРТ) чаще ​​жаловались на сердцебиение, одышку, головокружение и тревогу, пациенты с атриоцентрикулярной (неузловой) реципрокной тахикардией (АВРТ) — на рвоту, а пациенты с предсердной тахикардией — на утомляемость .

Патогенез наджелудочковых тахикардий складывается из повышенного автоматизма проводящей системы сердца (готовности генерировать и пропускать импульсы) и наличия дополнительных проводящих путей. Патогенез тахикардий в целом подробно описан в статье о тахикардии.

Развитие пароксизмальной тахикардии значительно более сложное. К примеру, приступ типичной АВ-узловой тахикардии возникает, когда преждевременный предсердный импульс (экстрасистола) появляется в такой момент времени, когда он не может пройти через основной путь — только через дополнительный медленный путь. Времени проведения по медленной части бывает достаточно, чтобы восстановился основной путь, в том числе для проведения импульса в обратном направлении — от желудочков к предсердиям . Так замыкается цепь ри-ентри (re-entry — повторный проход возбуждения через проводящую зону).

Далее, когда проводимость в сердце снижается (самостоятельно, под влиянием вагусных проб или лекарств), ритм восстанавливается и самочувствие постепенно улучшается.

С позиций психосоматики любая аритмия как симптом, на котором тело говорит с человеком, указывает на проблемы со временем: например, на спешку и желание что-то ускорить или, напротив, замедлить или замедлиться, удержать что-то, что уже уходит.

Также тахикардия может происходить из следующих убеждений:

• «Я должен делать больше, делать это быстрее, чтобы удовлетворить кого-то рядом и иметь право жить».
• «Я хочу возместить потраченное зря время».
• «Когда я слышу, как бьётся моё сердце, я чувствую себя живым, в безопасности» .

Классификация наджелудочковых тахикардий:

I. Синусовая тахикардия:

1. Физиологическая синусовая тахикардия.
2. Нефизиологическая синусовая тахикардия.
3. Синусовая узловая ри-ентри тахикардия.

II. Предсердная тахикардия:

1. Фокусная предсердная тахикардия.
2. Полифокусная предсердная тахикардия.
3. Макро-ри-ентри предсердная тахикардия:
4. кавотрикуспидальная истмус-зависимая (выделяют типичное трепетание предсердий с распространением возбуждения против часовой стрелки (обычное) или по часовой стрелке (обратное) и другие кавотрикуспидальные тахикардии);
5. некавотрикуспидальная истмус-зависимая (правопредсердная и левопредсердная).

Наджелудочковые тахикардии

III. Атриовентрикулярные узловые тахикардии (АВУРТ):

1. Атриовентрикулярная узловая ри-ентри тахикардия (АВУРТ) — типичная и атипичная.
2. Не-ри-ентри узловая тахикардия (узловая эктопическая или узловая фокусная тахикардия и другие не-ри-ентри, т. е. автоматические, варианты).

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

IV. Атриовентрикулярные тахикардии (АВРТ):

1. Ортодромная (включая перманентную узловую реципрокную тахикардию).
2. Антидромная (с ретроградным проведением возбуждения через АВ-узел или, реже, через другое дополнительное АВ-соединение) .

Ортодромная и антидромная тахикардия

Синусовая тахикардия может быть как нормальной реакцией организма на стресс или физическую нагрузку, так и признаком нарушения в организме, особенно если она возникает в покое.

Несинусовые тахикардии относятся к нарушениям проводящей системы сердца и могут быть самостоятельными заболеваниями.

Предсердная тахикардия возникает в предсердии и подразделяется на фокальную и возвратную. Зубцы Р при этом выглядят одинаковыми, но отличными от синусовых. При всех формах предсердной тахикардии частота желудочковых сокращений зависит от проводящих свойств АВ-узла. К примеру, при трепетании предсердий обычно проводится не каждый импульс. При фокальной (нереципрокной) предсердной тахикардии частота сокращений может несколько изменяться, в то время как при трепетании предсердий частота зубцов Р фиксирована, а вариабельность частоты желудочковых сокращений зависит от пропускной способности АВ-узла .

На АВ-узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) приходится до 60 % случаев подтверждённой наджелудочковой тахикардии . Она может возникать при наличии в АВ-узле двух обособленных путей: медленного и быстрого. Преждевременное сокращение предсердий или, реже, желудочков запускает повторяющийся поток ри-ентри между этими путями, что проявляется тахикардией с узкими комплексами QRS (без блокады ножек пучка Гиса).

Цикл сердечного сокращения на ЭКГ. Комплекс РQRST

При атриоцентрикулярной (неузловой) реципрокной тахикардии (АВРТ) один путь проходит через АВ-узел, а второй дополнительный путь — от предсердий к желудочкам, от желудочков к предсердиям или в обоих направлениях. Наличие такого дополнительного пути, как правило, указывает на феномен или синдром WPW (Вольфа — Паркинсона — Уайта).

Если изменения обнаружены при обследовании и не сопровождаются какими-либо симптомами, то речь идёт о феномене WPW. Если у пациента возникают приступы тахикардии, то уже выставляется диагноз «синдром WPW» .

Больше 90 % АВРТ являются ортодромными, при которых импульс из предсердия в желудочек попадает как положено — через АВ-узел, а обратно — через дополнительный путь . При антидромной АВРТ импульс от предсердий к желудочкам проводится по дополнительному пути, а обратно — по АВ-узлу. При этом комплексы QRS будут широкими и предвозбуждёнными, а зубец Р часто трудно разглядеть.

Наджелудочковая тахикардия может осложниться преходящими или стойкими нарушениями кровообращения жизненно важных органов. При длительных и частых приступах может развиться сердечная недостаточность и кардиомиопатия .

При симптомах тахикардии нужно обратиться к кардиологу или аритмологу. Опытный специалист сможет выявить пароксизмальную наджелудочковую тахикардию по жалобам, но чтобы назначить лечение, потребуются дополнительные обследования. Поэтому на приём желательно взять все имеющиеся результаты анализов и обследований: общий анализ крови, анализы на биохимические показатели (калий, креатинин) и гормоны (особенно щитовидной железы и надпочечников), результаты УЗИ и томографии. Обязательно нужно принести все сделанные раньше кардиограммы, данные УЗИ сердца (ЭхоКГ) и холтеровского мониторирования. Документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований можно показать врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

В целом базовая диагностика наджелудочковой тахикардии проводится с помощью стандартной электрокардиографии или суточного (холтеровского) мониторирования.

Стандартная электрокардиография по 12 отведениям — это крайне важный способ диагностики. В идеальной ситуации у пациента на руках должно быть ЭКГ в покое и в момент приступа тахикардии. Сопоставление двух кривых позволяет с высокой точностью установить диагноз и назначить лечение.

Электрокардиография

Мониторирование ЭКГ по Норману Холтеру в некоторых случаях позволяет «поймать» тахикардию. Но пароксизмальная тахикардия — это тот редкий случай, когда одновременное мониторирование ЭКГ и артериального давления не даёт значимой информации, так как частота пульса в этом случае не обусловлена повышением или понижением давления, в отличие от некоторых других аритмий.

Перед холтеровским мониторированием желательно принять душ, поскольку мыться во время обследования нельзя.

В редких случаях для их фиксации требуется сбрить волосы на груди. Если имплантирован кардиостимулятор, нужно принести на приём документы с актуальными настройками. При регистрации «холтера» по ограниченному числу отведений желательно принести данные ЭКГ, снятой в течение последних трёх месяцев.

Мониторирование по Холтеру

Аппарат носят сутки, не снимая и не вынимая батарейки. Следует избегать попадания воды на электроды, контактов с приборами, излучающими радиосигналы, и обследований лучевыми методами, в том числе УЗИ, рентген и МРТ. Пользоваться сотовым телефоном можно как обычно.

При холтеровском мониторировании важно тщательно вести дневник пациента. В него нужно вносить информацию о приёме лекарств и пищи, физической и эмоциональной нагрузке, периоде сна и пробуждениях, а также обо всех значимых симптомах .

Также возможна искусственная провокация приступа тахикардии во время чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧП-ЭФИ) — разумеется, с последующим купированием. ЧП-ЭФИ проводится строго натощак. Особое внимание нужно обратить на рекомендации кардиолога по отмене перед обследованием некоторых лекарств.

Электрод вводится через нос или, реже, через рот в пищевод до уровня сердца (тонкая стенка пищевода тесно прилегает к задней поверхности левых камер сердца). Стенка пищевода обладает умеренной болевой чувствительностью, поэтому во время процедуры возможно небольшое жжение или покалывание. Также может понадобиться сдерживать глотание. Исследование длится не более 30–60 минут и может требовать введения лекарственных препаратов .

ЧП-ЭФИ

ЧП-ЭФИ помогает лечащему врачу определиться с тактикой лечения. Понять, целесообразно это исследование или нет, он может прежде всего на основании жалоб и данных ЭКГ.

Все пароксизмальные тахикардии нужно лечить, но не всегда хирургически. К примеру, если приступы редкие и легко переносятся, достаточно вагусных проб.

1. Вагусные пробы — это методы стимуляции блуждающего нерва, которые позволяют уменьшить аритмию. Вагусные пробы — первый, наиболее безопасный и всегда доступный способ прекратить приступ. Если они не помогают, прибегают к другим методам.

Вагусные пробы бывают следующих видов:

• проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким натуживанием);
• стимуляция рвотного рефлекса с помощью надавливания на корень языка;
• погружение лица в очень холодную воду;
• форсированный (резко усиленный) кашель;
• массаж каротидного синуса — надавливание на шею ближе к нижней челюсти в месте пульсации сонных артерий (нельзя проводить при атеросклерозе сонных артерий).

Проба Вальсальвы

Блуждающий нерв (nervus vagus) позволяет поддерживать постоянство работы многих органов и систем. Его стимуляция применяется не только при заболеваниях сердца, но и при устойчивой к лечению эпилепсии, ревматоидном артрите, болезни Крона и бронхиальной астме. Блуждающий нерв содержит двигательные волокна, пронизывающие лёгкие, сердце и сосуды, желудочно-кишечный тракт, поджелудочную железу, печень и другие органы. В сердце блуждающий нерв влияет как на миокард, так и на проводящую систему (синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел и проводящие пути предсердий и желудочков).

Стимуляция блуждающего нерва:

• снижает частоту и силу сердечных сокращений;
• повышает порог запуска желудочковых и предсердных аритмий, в том числе фибрилляции предсердий;
• снижает сократительную способность желудочков.

2. Антиаритмические препараты в виде таблеток или инъекций. После проведённых обследований врач может назначить блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, антиаритмики IС и III класса и другие препараты .

3. Чреспищеводная электрокардиостимуляция — действенный метод прекращения приступа, который назначается при неэффективности вагусных проб и лекарств.

4. Электрокардиоверсия — процедура, при которой к груди пациента прикладывают металлические электроды и подают по ним электрический ток. Выполняется под кратковременной общей анестезией.

Кардиоверсия

5. Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) — это малоинвазивный способ разрушения в проводящей системе сердца определённого участка, вызывающего аритмию.

При этом важно не задеть другие участки, необходимые для нормального проведения импульса.

Радиочастотная катетерная аблация (РЧА)

Значительно реже прибегают к другим видам абляции: крио-, ультразвуковой или лазерной. Доступ к сердцу обычно осуществляется с помощью катетеров через бедренные сосуды под местной или комбинированной анестезией с рентгеноскопическим контролем. Абсолютных противопоказаний для РЧА нет — её проводят даже детям и пожилым пациентам. В целом эффективность РЧА при большинстве пароксизмальных наджелудочковых тахикардий превышает 95 %. Приёма каких-либо препаратов (антиаритмиков, регуляторов свёртывания крови) после проведения операции, как правило, не требуется.

Выбор метода лечения зависит от соотношения пользы и риска и всегда подбирается врачом индивидуально.

При частых и тяжёлых приступах наджелудочковой аритмии риск фибрилляции предсердий повышается больше чем в четыре раза, а смертности — в два раза .

Выраженная наджелудочковая тахикардия значительно ухудшает качество жизни: работодатели и коллеги не всегда с пониманием относятся к приступам, из-за чего пациенты вынуждены скрывать своё состояние, а постоянное ожидание приступа заставляет ограничивать физическую нагрузку и вызывает тревогу.

У пациентов с фибрилляцией предсердий и предвозбуждением желудочков такая тахикардия может быть опасной для жизни . При фибрилляции предсердий может повышаться частота сокращений желудочков — до 340 в минуту, что может привести к фибрилляции желудочков. Это состояние, когда сокращения отдельных мышечных волокон желудочков сердца настолько не согласованы, что кровь перестаёт прокачиваться и без своевременной медицинской помощи человек может погибнуть.

Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW составляет от 0,15 до 0,39 % за 3–10 лет наблюдений .

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Кофеин блокирует аденозиновые рецепторы — рецепторы усталости, а также приводит к выделению дофамина, адреналина и серотонина. Чем больше кофеина потребляет человек, тем больше высвобождается веществ, которые запускают приступы тахикардии. Это распространяется даже на потребление кофеина в пределах, признанных безопасными, — 400 мг в сутки.

Содержание кофеина в напитках [20]

Никотин и алкоголь являются мощными стимуляторами выброса надпочечниками кортизола — гормона стресса. Негативное влияние кортизола на органы и системы, в том числе сердечно-сосудистую, показано на рисунке ниже.

Реакция на стресс [18]

Способы эффективной борьбы со стрессом обсуждаются в статье о неврозе. В целом защита от стресса начинается с элементарной, базовой заботы о теле:

• вкусное, полезное и регулярное питание;
• нормализация стула и мочеиспускания;
• полноценный сон;
• прогулки на свежем воздухе;
• достаточная гигиена;
• устранение боли и лечение её причин;
• комфортная температура тела;
• восполнение тактильного и сенсорного дефицита с помощью спорта, массажей и водных процедур.

Если телу комфортно, можно переходить на следующий уровень:

• оптимизировать работу;
• отдалить себя от вредных средств массовой информации;
• пересмотреть своё окружение и взаимоотношения.

1. Lee K. W., Badhwar N., Scheinman M. M. Supraventricular tachycardia — part I // Curr Probl Cardiol. — 2008. — № 9. — Р. 467–546. ссылка
2. Gugneja M. Paroxysmal Supraventricular Tachycardia // Medscape. — 2017.
3. Yetkin E., Ozturk S., Cuglan B., Turhan H. Clinical presentation of paroxysmal supraventricular tachycardia: evaluation of usual and unusual symptoms // Cardiovasc Endocrinol Metab. — 2020. — № 4. — Р. 153–158. ссылка
4. Ардашев А. В., Рыбаченко М. С. Эффективность лечения больных синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта методом радиочастотной катетерной абляции дополнительного атриовентрикулярного соединения // Военно-медицинский журнал. — 2007. — № 6. — С. 73.
5. Quattrocelli A., Lang J., Davis A., Pflaumer A. Age makes a difference: symptoms in pediatric supraventricular tachycardia // J Arrhythm. — 2018. — № 5. — Р. 565–571.ссылка
6. Рено Ж. Исцеление воспоминанием: авторская методика разрешения внутренних конфликтов и лечения болезней. — М.: Эксмо, 2021. — С. 101, 429.
7. Российское кардиологическое общество. Наджелудочковые тахикардии: клинические рекомендации. — М., 2020. — 108 с.
8. Roberts-Thomson K. C., Kistler P. M., Kalman J. M. Focal atrial tachycardia I: clinical features, diagnosis, mechanisms, and anatomic location // Pacing Clin Electrophysiol. — 2006. — № 6. — Р. 643–652. ссылка
9. Kotadia I. D., Williams S. E., O’Neill M. Supraventricular tachycardia: an overview of diagnosis and management // Clin Med (Lond). — 2020. — № 1. — Р. 43–47.ссылка
10. Delacrétaz E. Clinical practice. Supraventricular tachycardia // N Engl J Med. — 2006. — № 10. — Р. 1039–1051. ссылка
11. Erdinler I., Okmen E., Oguz E. et al. Differentiation of narrow QRS complex tachycardia types using the 12-lead electrocardiogram // Ann Noninvasive Electrocardiol. — 2002. — № 2. — Р. 120–126. ссылка
12. Центр хирургической и интервенционной аритмологии ННПЦ им. А. Н. Бакулева Минздрава России. Наджелудочковые тахикардии: клинические рекомендации. — М., 2017. — 102 с.
13. ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ЭКГ) с расшифровкой до 24 часов. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 20.12.2022.
14. ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России. Электрофизиологическое исследование сердца. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 20.12.2022.
15. Colucci R. A., Silver M. J., Shubrook J. Common types of supraventricular tachycardia: diagnosis and management // Am Fam Physician. — 2010. — № 8. — Р. 942–952.ссылка
16. Hygrell T., Stridh M., Friberg L., Svennberg E. Prognostic Implications of Supraventricular Arrhythmias // Am J Cardiol. — 2021. — Vol. 151. — P. 57–63. ссылка
17. Supraventricular tachycardia // Mayo Clinic. — 2022.
18. Lyons G. What Is Cortisol? // Endocrineweb. — 2022.
19. Orejarena L. A. Vidaillet Н. Jr., DeStefano F. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population // J Am Coll Cardiol. — 1998. — № 1. — Р. 150–157. ссылка
20. Hull M. How Much Caffeine Is Too Much? // Examine. — 2023.