Трепетание предсердий - симптомы и лечение

Трепетание предсердий — это нарушение сердечного ритма, при котором блокируется проведение электрического импульса по предсердиям . При таком нарушении ритма предсердия сокращаются быстро и нерегулярно: 200-350 раз в минуту вместо 60-80 раз .

Трепетание предсердий

Чаще трепетание предсердий встречается у мужчин. Причём с возрастом риск развития такого состояния увеличивается. Это связано с развитием сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония и алкоголизм .

У части пациентов трепетание предсердий сочетается с фибрилляцией — другим нарушением ритма, при котором предсердия полностью перестают сокращаться, а желудочки сокращаются неполноценно и нерегулярно.

Такое сочетание патологий раньше называли термином «мерцание-трепетание», но сейчас его называют «фибрилляция-трепетание». По сути, мерцание, или мерцательная аритмия, — это русский перевод английского термина «atrial fibrillation», т. е. фибрилляция предсердий.

По частоте встречаемости трепетание уступает фибрилляции предсердий. Отчасти это связано с недостаточным количеством исследований по распространённости трепетания.

В чём разница между трепетанием и фибрилляцией предсердий?

Трепетание предсердий труднее поддаётся медикаментозному лечению и быстрее приводит к сердечной недостаточности, чем фибрилляция.

Обе патологии связаны с сердечным импульсом. Разница в том, что при трепетании нарушена его проводимость, а при фибрилляции — генерация.

None

И в том, и в другом случае сердце продолжает беспрепятственно перекачивать кровь в нижние камеры сердца — желудочки . Но иногда эти патологии сочетаются с полной поперечной АВ-блокадой. Такое сочетание называется синдромом Фредерика . При этом синдроме нарушается не только сердечный ритм, но и насосная функция сердца.

Причины и факторы риска

Причина трепетания — нарушение проведения электрических импульсов по предсердию. Из-за частых сокращений предсердий не все импульсы доходят до желудочков.

Если нарушение проводимости не меняется, т. е. импульсы проходят ритмично, такое трепетание относят к правильной форме, если неритмично — к неправильной .

Основными факторами, которые нарушают циркуляцию и проведение электрических импульсов, являются:

• различные формы ишемической болезни сердца — ИБС;
• гипертония .

Появление и прогрессирование трепетания связано с увеличением массы левого желудочка . Такое изменение миокарда называют гипертрофией левого желудочка . Чаще оно встречается у пациентов с ИБС, гипертонией и трепетанием предсердий.

Читать далееАВ блокада (атриовентрикулярная блокада): причины, симптомы и лечение

Риск развития трепетания на фоне гипертрофии левого желудочка выше, чем на фоне ИБС и гипертонии без такого изменения миокарда.

Гипертрофия левого желудочка

Трепетание предсердий часто встречается при других состояниях:

• врождённых пороках сердца и ревматизме, особенно у пациентов с поражением митрального клапана;
• подъёмах артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.;
• низком уровне калия в крови, вызванном заболеваниями пищеварительного тракта, передозировкой мочегонными препаратами, недопоступлением калия с пищей, обезвоживанием организма и нарушением водно-солевого баланса;
• кардиомиопатиях;
• операциях на сердце;
• повышенном давлении в лёгочной артерии на фоне хронической сердечной или лёгочно-сердечной недостаточности, лёгочной эмболии и хронической ревматической болезни сердца с поражением клапанов;
• хронических заболеваниях лёгких, например лёгочной эмфиземе и ХОБЛ — хронической обструктивной болезни лёгких;
• гиперактивности щитовидной железы — гипертиреозе;
• воспалении наружной оболочки сердца — перикардите;
• дефекте межпредсердной перегородки;
• дисфункции синусового узла — чередовании учащённого сердцебиения с замедленным;
• синдроме преждевременного возбуждения желудочка, или WPW синдроме — сопровождается приступами учащённого сердцебиения, слабости и одышки .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Наиболее частые симптомы приступа трепетания предсердий:

• учащённое сердцебиение;
• чувство «перебоев в работе сердца»;
• волнение;
• страх;
• давление в груди;
• одышка;
• потемнение в глазах;
• головокружение;
• слабость;
• повышение артериального давления.

У некоторых пациентов трепетание никак себя не проявляет. В таких случаях аритмию обнаруживают случайно во время скрининга или медицинского обследования по другому поводу .

Развитие болезни связано с плохим сокращением предсердий на фоне нарушения сердечного ритма. Учащённое сердцебиение перегружает их: полость предсердий начинает увеличиваться, а объём выталкиваемой крови — уменьшаться. Эти изменения утяжеляют течение сердечной недостаточности. В итоге любая, даже небольшая физическая нагрузка, например уборка по дому, будет вызывать слабость или быстрое утомление.

Со временем из-за повторяющихся приступов трепетания предсердий начинают расширяться желудочки сердца. Миокард слабеет, мышце становится сложнее сокращаться, что ведёт к митральной регургитации, т. е. обратному выбросу крови, и прогрессированию сердечной недостаточности .

Обратный выброс крови

Из-за приступов трепетания ухудшается кровоснабжение органов и тканей. Причинами ухудшения становятся:

• нарушение кровообращения в коронарных артериях, питающих мышцы сердца, — связано с частым сокращением сердца и уменьшением времени на расслабление миокарда;
• расширение и увеличение сердца — происходит в результате нерегулярных сокращений желудочков;
• уменьшение сердечного выброса — возникает из-за неполноценного сокращения и кровенаполнения предсердий.

При трепетании предсердий на фоне ИБС сокращается время расслабления сердечной мышцы, кровь хуже поступает в коронарные артерии, в клетки миокарда поступает меньше кислорода. Эти нарушения сопровождаются чувством «давления за грудиной».

У людей с нарушением мозгового кровообращения трепетание предсердий может ухудшить память и нарушить двигательные функции .

Первая классификация разделяет все случаи трепетания предсердий на две формы:

• пароксизмальную — временную;
• хроническую — постоянную.

Пароксизмальная форма возникает при заболеваниях сердца и органов грудной клетки. Для неё характерны спонтанные приступы трепетания, которые длятся от нескольких секунд до одной недели. В течение этого времени ритм сердца может временно восстанавливаться.

Пароксизмальная форма трепетания может перейти в постоянную, т. е. хроническую. Такая форма отличается своей устойчивостью: её проявления сохраняются больше недели.

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

Вторая классификация основана на частоте сердечных сокращений — ЧСС. В ней выделяют три формы трепетания предсердий:

• брадисистолическую, при которой ЧСС меньше 60 раз в минуту;
• нормосистолическую — ЧСС находится в пределах 60-90 сокращений в минуту;
• тахисистолическую — ЧСС больше 90 раз в минуту.

Брадисистолическая форма встречается при АВ-блокаде, передозировке сердечными гликозидами, например дигоксином, а также при постинфарктном кардиосклерозе.

Тахисистолическая форма характерна для пароксизмальных приступов трепетания предсердий. Она может возникнуть у людей с заболеваниями щитовидной железы, стенозом митрального клапана, поражением сердца из-за передозировки алкоголя, в случае дыхательной недостаточности, миокардита, повышения температуры, острого инфаркта миокарда, а также при приёме противоаритмических препаратов, таких как дизопирамид, хинидин и новокаинамид.

Третья классификация выделяет типы трепетания предсердий в зависимости от факторов, которые могли спровоцировать развитие этой аритмии. Всего их пять:

• гиперехолинергический, или вагусный тип — возникает при повышенной активности блуждающего нерва и парасимпатической нервной системы;
• гиперадренергический тип — возникает при повышенной активности симпатической нервной системы;
• гипокалиемический тип — возникает при дефиците ионов калия в организме, например при передозировке мочегонных препаратов;
• кардиодистрофический тип — возникает на фоне алкоголизма, сахарного диабета, гипер- и гипотиреоза;
• застойно-гемодинамический тип — возникает при развитии сердечной недостаточности вследствие атеросклероза, кардиомиопатии и перенесённого инфаркта миокарда .

Четвёртая классификация основана на результатах ЭФИ — электрофизиологического исследования сердца. В зависимости от циркуляции импульса трепетание бывает типичным и атипичным:

• при типичном трепетании импульс циркулирует в правом предсердии по «классическому» пути: против или по часовой стрелке вокруг трикуспидального клапана;
• при атипичном трепетании импульс циркулирует в левом предсердии или в правом, но по нетипичному пути.

Схемы типичного трепетания предсердий

Типичное трепетание предсердий составляет не менее 90 % случаев от всех трепетаний, и обычно характеризуется движением против часовой стрелки .

Трепетание предсердий встречается у 25-35 % людей с фибрилляцией предсердий . В этих случаях приступы трепетания могут усугубиться симптомами острой сердечной недостаточности: резкой слабостью, потливостью, головокружением, чувством нехватки воздуха, потемнением в глазах, ощущением перебоев в работе сердца, иногда потерей сознания. Появление этих симптомов связано с частым сокращением желудочков.

Обычно предсердия и желудочки при трепетании сокращаются в соотношении 2:1. Т. е., если предсердия сокращаются 300 раз в минуту, то желудочки — 150 раз. При увеличении проводимости импульса от предсердий к желудочкам, т. е. при соотношении проводимости 1:1, развивается острая сердечная недостаточность .

Помимо прочего, трепетание предсердий сопряжено с повышенным риском тромбообразования . Не успевая прикрепиться к стенке миокарда, такие тромбы легко выбрасываются из предсердий, попадая в сосуды головного мозга, вызывая инсульт.

Инсульт на фоне трепетания предсердий

При попадании тромба в лёгочную артерию развиваются симптомы острой дыхательной недостаточности: выраженная одышка, боль в груди, слабость, головокружение, потеря сознания. Всё заканчивается внезапной сердечной смертью .

Основным методом диагностики трепетания является электрокардиография — ЭКГ. В отдельных случаях могут потребоваться:

• ЭХО-КГ для оценки состояния сердца, выявления тромба и выбора тактики лечения;
• лабораторные исследования для поиска возможной причины трепетания, например болезни щитовидной железы;
• оценка работы и состояния лёгких .

ЭКГ позволяет определить частоту сердечных сокращений, выявить нарушение сердечного ритма и проводимости импульса. Также она может показать, был ли у пациента инфаркт миокарда, увеличен ли левый желудочек.

Процедура длится 5-10 минут. К груди обследуемого прикрепляют специальные присоски или электроды. Они фиксируют импульсы сердца и передают их на электрокардиограф.

Электрокардиография (ЭКГ)

При трепетании частота предсердных волн на полученной кардиограмме обычно составляет 280-300 сокращений в минуту . Но в силу особенностей проводимости импульса от предсердий достигает желудочков только каждый 3-й, 4-й или 5-й импульс . В таких случаях речь идёт о проводимости 3:1, 4:1 или 5:1.

Ритм сокращения самих желудочков правильный. Желудочковый импульс в норме, поэтому комплекс QRS не изменён.

Трепетание предсердий. Проведение 3:1

Иногда при трепетании наблюдается проведение 1:1. Эта форма чаще встречается у детей и молодых людей. Такой форме болезни соответствует небольшая частота волн трепетания и не менее 220 сокращений предсердий в минуту. При этом каждый предсердный импульс доходит до желудочков. Но если частота сокращений увеличится до 300 раз в минуту, трепетание с таким проведением может привести к смерти.

Увеличение частоты сокращений при трепетании предсердий может привести к фибрилляции желудочков и остановке кровообращения. У отдельных пациентов трепетание с аналогичным проведением снижает частоту сокращений, приводит к внезапному уменьшению объёма выбрасываемой крови и потере сознания, т. е. к синдрому Морганьи — Адамса — Стокса .

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия предполагает приём препаратов, восстанавливающих синусовый ритм.

Основными антиаритмическими препаратами являются:

• амиодарон (кордарон);
• соталол (сотагексал);
• пропафенон (ритмонорм);
• верапамил;
• сердечные гликозиды.

Комбинация этих антиаритмических препаратов увеличивает эффективность лечения.

Амиодарон и соталол — антиаритмические препараты III класса.

Амиодарон наиболее эффективен в качестве профилактики развития мерцательной аритмии, а также аритмии после перенесённого инфаркта. Он доказанно повышает выживаемость пациентов с тяжёлой недостаточностью кровообращения. Может улучшить сократительную способность миокарда . Противопоказан при гипо- и гипертиреозе.

Соталол, как средство профилактики мерцательной аритмии, менее эффективен, чем амиодарон. Наиболее безопасной дозой этого антиаритмического препарата при трепетании предсердий считается 120 мг дважды в день. Но при угрожающих жизни нарушениях сердечного ритма доза соталола может достигать 640 мг в сутки. К наиболее частым побочным эффектам препарата относят симптомы расстройства пищеварительного тракта: боли в животе и диарею . Противопоказан при ХОБЛ и тяжёлой бронхиальной астме.

Пропафенон — антиаритмический препарат Ic класса. Профилактическое действие у него слабее, чем у амиодарона и соталола. Длительный приём этого препарата увеличивает риск повторных приступов аритмии. Он может привести к таким побочным эффектам, как одышка, головокружение, рвота, изменение вкуса, запоры, головные боли, боли в животе, затуманивание зрения, атаксия и диарея .

Верапамил — антиаритмический препарат IV класса. Его эффективность ниже, чем у амиодарона и соталола, а для профилактики приступов трепетания требуются достаточно высокие дозы. К побочным эффектам относят снижение сердечного ритма до 50 сокращений в минуту, гипотонию и прогрессирование сердечной недостаточности.

Среди сердечных гликозидов чаще используется дигоксин. Обычно этот препарат назначают при сочетании трепетания предсердий с недостаточностью кровообращения.

Антиаритмический эффект гликозидов развивается не сразу: примерно через две недели от начала лечения. При длительном приёме повышается риск передозировки. К другим причинам, повышающим риск передозировки, относят низкий уровень калия, магния, кислорода и высокий уровень магния в крови, почечную и печёночную недостаточность, пожилой возраст, тяжёлое общее состояние организма и приём мочегонных препаратов.

При необходимости приёма диуретиков следует отдавать предпочтение калий-сберегающим мочегонным средствам, например верошпирону. Одновременно с приёмом мочегонных препаратов нужно контролировать ритм сердца .

Учитывая, что чаще трепетания предсердий возникают на фоне низкого уровня калия в крови, к стандартной медикаментозной терапии добавляют препараты калия:

• 4 % раствор калия хлорида;
• аспаркам;
• панангин.

Помимо прочего, всем пациентам с трепетанием и фибрилляцией предсердий показан приём антикоагулянтов, препятствующих образованию тромбов .

Электроимпульсная терапия

При появлении симптомов сердечной недостаточности предпочтение отдаётся электроимпульсной терапии — ЭИТ. Её проводят с помощью специального прибора — дефибриллятора. Один из его электродов фиксируют немного кнаружи от верхушки сердца, другой — справа от грудины. При трепетании предсердий и стабильном состоянии пациента начинают с разряда в 25 Дж.

Электроимпульсная терапия

После процедуры больной должен соблюдать постельный режим в течение дня. Ему назначают антиаритмическую и антитромботическую терапию. Функция предсердий восстанавливается через несколько дней после купирования приступа трепетания.

При отсутствии осложнений пациента выписывают из стационара через 6-7 дней после ЭИТ . В редких случаях возможны осложнения: системная эмболия, желудочковая тахикардия, острая левожелудочковая недостаточность, фибрилляция желудочков, повреждение миокарда, экстрасистолия, гипертония, синусовая тахикардия и брадикардия.

При сочетании трепетания предсердий с синдромом слабости синусового узла выполняется постоянная электрокардиостимуляция. Такое воздействие на ритм предсердий значительно снижает риск развития приступов трепетания.

Электрокардиостимуляция

Абляция

При типичном трепетании предсердий предпочтение отдаётся абляции — разрушению патологических электрических очагов.

Абляцию, которая проводится с помощью высокочастотных токов, называют радиочастотной. Разрушение патологических очагов с помощью низких температур, до −70 °C, называют криоабляциией.

При радиочастотной абляции через общую бедренную или подключичную вену в предсердие вводят катетер. С помощью электрических сигналов, которые подаются через катетер, врач находит аритмогенную зону и начинает воздействовать на неё через электрод. После этого врач повторно проверяет электрическую активность всех камер сердца, чтобы убедиться в эффективности процедуры, и заканчивает операцию. Эффективность такого метода — 95 % .

Катетерная абляция

Также возможны открытые операции на сердце, направленные на изоляцию предсердия. Однако они сложны в исполнении и не проводятся на пациентах с тяжёлой сердечной недостаточностью.

С увеличением длительности приступа трепетания прогноз ухудшается: восстановить и сохранить нормальный синусовый ритм становится всё сложнее. При появлении симптомов сердечной недостаточности в ближайшие три месяца синусовый ритм сохраняется только у 9,1 % пациентов.

Даже при тщательном подборе антиаритмических препаратов у большинства пациентов с пароксизмальной формой болезни возникает повторный приступ трепетания. В течение месяца рецидивы возможны у пациентов с кардиосклерозом и пороком сердца.

Вероятность рецидива в первую очередь связана с размерами и массой предсердий. К другим факторам, повышающим риск повторного приступа трепетания, относят:

• ИБС и гипертонию;
• увеличение левого предсердия до 60 мм и больше;
• пожилой возраст — 65 лет и старше.

Повысить эффективность антиаритмической терапии позволяет комбинирование препаратов. Такая профилактика значит не меньше, чем купирование приступа трепетания. Во-первых, такая антиаритмическая терапия воздействует на разные «мишени» патогенеза аритмии. Во-вторых, комбинированная терапия позволяет уменьшить дозировку лекарств, а значит снизить риск развития побочных эффектов .

Так как болезнь может протекать бессимптомно, людям старше 65 лет рекомендуется делать ЭКГ. Во избежание повторных приступов трепетания пациентам с ИБС показано лечение основного заболевания .

1. Ардашев А. В. Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и катетерная абляция. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2012. — 232 с.
2. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Ардашев А. В., Кочович Д. З. Желудочковые аритмии. Современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения: Монография. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 272 с.
3. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. — СПб.: Фолиант, 2007. — 672 с.
4. Мамедов М. Н., Канорский С. Г. Международные клинические исследования в кардиологии (2010-2016 годы). — М.: Кардиопрогресс, 2017. — 147с.
5. Мерцательная аритмия / Под ред. С. А. Бойцова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001. — 335 с.
6. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — 9-е изд., испр. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017. — 560 с.
7. Ревишвили А. Ш., Бойцов С. А., Давтян К. В. и др. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. — М.: Новая редакция, 2017. — 701 с.
8. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. — 2-е изд.— М.: Бином, 2016. — 424 с.
9. Bourfiss M., Te Riele A. S., Mast T. P., et al. Influence of Genotype on Structural Atrial Abnormalities and Atrial Fibrillation or Flutter in Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy // J Cardiovasc Electrophysiol. — 2016; 27 (12): 1420-1428.ссылка
10. Gucuk Ipek E., Marine J., Yang E., et al. Predictors and Incidence of Atrial Flutter After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation // Am J Cardiol. — 2019; 124 (11): 1690-1696.ссылка
11. Lip G. Y., Hammerstingl C., Marin F., et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF) // Am Heart J. — 2016; 178: 126-134.ссылка
12. Rostock T., Konrad T., Sonnenschein S., et al. Surface ECG characteristics of right and left atrial flutter // Herzschrittmacherther Elektrophysiol. — 2015; 26 (3): 208-213.ссылка
13. Wang N. C., Sather M. D., Hussain A., et al. Oral anticoagulation and left atrial thrombi resolution in nonrheumatic atrial fibrillation or flutter: A systematic review and meta-analysis // Pacing Clin Electrophysiol. — 2018; 41 (7): 767-774.ссылка
14. Ziccardi M. R., Goyal A., Maani C. V. Atrial Flutter // StatPearls Publishing. — 2020.ссылка
15. Blomström-Lundqvist C., Scheinman M. M., Aliot E. M., Alpert J. S., et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias—executive summary // J Am Coll Cardiol. — 2003; 42 (8): 1493-1531.ссылка
16. Medical Subject Headings. Atrial Flutter. — 1984.ссылка
17. Шехян Г. Г., Ялымов А. А., Щикота А. М., Варенцов С. И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости сердца (ЭКС + синдром Фредерика) // Русский медицинский журнал. — 2016. — № 9. — С. 594-598.
18. Потапова К. В., Носов В. П., Королева Л. Ю., Аминева Н. В. Трепетание предсердий: современное состояние проблемы с клинических позиций // Кардиология. — 2020. — № 1. — С. 70-80.