Преждевременные роды - симптомы и лечение

Преждевременные роды (Preterm birth) — это роды, которые произошли раньше срока, т. е. на 22–36-й неделе беременности.

Ежегодно в мире рождается 15 млн недоношенных детей. Это почти каждый 10-й ребёнок . Несмотря на развитие медицины, эти показатели практически не меняются.

Часто преждевременные роды происходят на 34–36-й неделе беременности. На этом сроке исход будет более благоприятным, риск инфекционных осложнений — наименьшим, а процент выживаемости — высоким. И чем раньше ребёнок появится на свет, тем неблагоприятней будет прогноз, хотя шанс выходить новорождённого есть всегда.

None

Большинство случаев преждевременных родов приходится на страны с низким уровнем дохода. В развитых странах недоношенные дети рождаются в 5–7 % случаев, смерть при этом наступает в 28 % случаев .

Причины преждевременных родов условно разделяют на материнские и плодные.

Материнские причины:

• острые инфекционные болезни, например грипп, краснуха, менингит или пиелонефрит;
• истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — патология, при которой шейка матки ослабляется и открывается раньше срока;
• опухоли матки, в основном миомы;
• тяжёлые негинекологические заболевания, например гипертония, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, пороки сердца и анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л;
• нарушения свёртываемости крови;
• иммунологическая несовместимость, в том числе при резус-конфликте ;
• падения, травмы и операции во время беременности;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и другие эндокринные нарушения ;
• врождённые пороки развития матки.

Пороки развития матки

Плодные причины:

• внутриутробная инфекция и хориоамнионит — воспаление матки, которое приводит к внутриутробному инфицированию плода;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• перерастяжение матки крупным плодом у беременной с сахарным диабетом;
• тазовое предлежание плода;
• низкое расположение, предлежание или отслойка плаценты;
• генетические патологии, связанные с неправильным развитием плода .

Факторы риска преждевременных родов

• беременность до 18-ти и после 35-ти лет;
• неблагоприятные условия труда;
• наркомания;
• курение больше 10-ти сигарет в день;
• наследственность — случаи преждевременных родов у мамы, бабушки или сестры;
• аборты;
• ранее перенесённые операции и гинекологические заболевания;
• предыдущие случаи невынашивания беременности или длительное бесплодие;
• сопутствующие заболевания;
• отсутствие прегравидарной подготовки — специальных мероприятий, которые готовят будущую маму к зачатию, вынашиванию и рождению ребёнка.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во втором триместре . Шейка матки при этой патологии не может удержать растущий плод: она укорачивается, плодный пузырь опускается вниз. Эти изменения приводят к угрозе или началу преждевременных родов, особенно при излитии околоплодных вод раньше срока.

Причины ИЦН бывают врождёнными и приобретёнными. Врождённые причины встречаются крайне редко. К приобретённым относят гормональные нарушения, инфекции половых путей и/или травмы шейки матки:

• при искусственных абортах, особенно при первой беременности;
• стремительном течении предыдущих родов;
• рождении крупного плода (весом более 4 кг);
• грубых медицинских манипуляциях: выскабливании полости матки, биопсии эндометрия, удалении полипа цервикального канала и др.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На 22–36-й неделе беременности нужно внимательно относиться к следующим симптомам:

• частые болезненные сокращения матки;
• боль в животе, как при месячных или поносе;
• расстройство стула, тошнота, рвота;
• тянущая боль в области поясницы или изменённый характер боли;
• ощущение давления на промежность и копчик;
• сукровичные, кровянистые или водянистые выделения из влагалища .

Появление этих симптомов говорит об угрозе преждевременных родов.

Когда шейка матки укорачивается, беременная может заметить слизистые влагалищные выделения, по консистенции напоминающие желе. Это значит, что начала отходить слизистая пробка. Даже если при этом нет боли, нужно вызвать скорую помощь и ехать в роддом.

Читать далееАбсцесс бартолиновой железы: причины, симптомы и лечение

Отхождение слизистой пробки

Иногда преждевременные роды начинаются внезапно, с отхождения околоплодных вод. В этом случае из влагалища начинают подтекать водянистые выделения.

Если за короткое время схватки становятся более частыми и болезненными, а слизистая пробка или околоплодные воды уже отошли, роды неизбежны — необходимо срочно ехать в роддом, оснащённый реанимацией новорождённых.

В лёгких случаях угрозы преждевременных родов пациентки отмечают лишь небольшие тянущие боли внизу живота и в пояснице. Но даже эти симптомы — повод незамедлительно обратиться к врачу.

Что запускает механизм преждевременных родов, до конца неизвестно. Считается, что к такому развитию событий приводит не один, а сразу несколько факторов:

• инфекция;
• активность гипоталамо-гипофизарной системы;
• ухудшение кровотока в матке и плаценте;
• перерастяжение матки;
• различные процессы, связанные с работой иммунной системы .

Любые очаги острой или хронической инфекции в организме несут в себе риск преждевременных родов. Не говоря уже о непосредственном наличии возбудителя во влагалище и/или цервикальном канале. При инфекции околоплодные воды нередко изливаются раньше срока, что приводит к преждевременным родам .

Когда активируется гипоталамо-гипофизарная система, организм начинает усиленно вырабатывать простагландины Е и F2a, которые запускают процесс преждевременных родов. Обычно эта система активируется из-за переутомления, стресса или последствий травмы головы. Поэтому у женщин, страдающих депрессией или перенёсших черепно-мозговые травмы, риск преждевременных родов намного выше, чем у других беременных .

Преждевременные роды, вызванные осложнениями беременности (преэклампсией, острой фетоплацентарной недостаточностью и др.), происходят из-за нарушения общего и маточно-плацентарного кровотока. В этих случаях материнский организм включает механизм прерывания беременности, чтобы обезопасить себя от гибели, поскольку выносить беременность в таких условиях невозможно .

Иногда причина спонтанных преждевременных родов остаётся неясной. Но известно, что в таких случаях в околоплодных водах, матке, плаценте и крови плода значительно повышается концентрация провоспалительных агентов. Пока нет единого мнения, с чем это связано: с наличием недиагностированной инфекции, генетической предрасположенностью, иммунологическими факторами или целым комплексом проблем, перетекающих одна в другую .

В зависимости от срока беременности, на котором родился ребёнок, преждевременные роды бывают:

• очень ранними — происходят на 22–27-й неделе беременности;
• ранними — на 28–33-й неделе;
• незначительно преждевременными — на 34–36-й неделе .

Тип родов	Вес ребёнка	Прогноз для ребёнка
Очень ранние	0,5–1 кг экстремально низкий вес	Неблагоприятный
Ранние	1–1,5 кг очень низкий вес	Сомнительный
Незначительно преждевременные	1,5–2,5 кг низкий вес	Наиболее благоприятный

Читать далееАденомиоз: что это такое у женщин, симптомы, причины и лечение

 

По стадиям развития выделяют:

• угрожающие преждевременные роды;
• начинающиеся преждевременные роды;
• начавшиеся преждевременные роды.

При угрожающих преждевременных родах возникают тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице, чувство распирания в области влагалища, промежности и прямой кишки. При давлении плода на мочевой пузырь мочеиспускание становится учащённым. Беременность на этой стадии можно сохранить.

Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются схваткообразными болями внизу живота и в пояснице или регулярными схватками с интервалом 3–10 минут. На этой стадии тоже можно сохранить беременность.

При начавшихся преждевременных родах отмечаются активные схватки, иногда подтекают околоплодные воды. Продлить беременность в этом случае невозможно: нужно рожать.

По течению преждевременные роды бывают:

• индуцированными (искусственно вызванными);
• спонтанными.

Обычно преждевременные роды начинаются спонтанно. Индуцированные роды проводятся по строгим медицинским показаниям, т. е. в тех случаях, когда сохранение беременности опасно для жизни женщины:

• при эклампсии или преэклампсии;
• тяжёлых инфекциях;
• онкологических болезнях;
• заболеваниях крови;
• острой сердечной или почечной недостаточности.

Прервать беременность также можно при генетических патологиях и пороках развития плода .

Преждевременные роды чаще сопровождаются травмами и приводят к осложнениям, чем своевременные роды. Причём как у матери, так и у ребёнка.

Осложнения у мамы

Обычно преждевременные роды начинаются неожиданно и стремительно. Организм женщины не готов к ним: шейка матки ещё не созрела, не раскрылась. Из-за этого во время родов травмируются ткани цервикального канала и влагалища, при разрывах развивается послеродовое кровотечение. Вместе с этим увеличивается риск инфекционных осложнений:

• эндометрит (воспаление внутреннего слоя матки);
• нагноение швов;
• сепсис (распространение инфекции во всём организме);
• перитонит (воспаление брюшины) .

При дискоординированной родовой деятельности мышцы матки не успевают полностью расслабляться, схватки становятся более болезненными и хаотичными.

При слабой родовой деятельности увеличивается продолжительность родов и риск гипоксии плода. Из-за нехватки кислорода ребёнок начинает страдать. Чтобы избежать этого, врачи прибегают к экстренному кесареву сечению, что также может обернуться для матери рядом осложнений: нарушается мочеиспускание и дефекация, ослабляются мышцы брюшного пресса и др. Также может развиться эндометриоз, но истинная причина его появления пока неизвестна.

Осложнения у ребёнка

Иногда при стремительных преждевременных родах травмируются не только ткани влагалища и шейки матки, но и сам ребёнок. Родовая травма, как и сама недоношенность, может стать причиной тяжёлых неврологических нарушений (например, ДЦП), проблем со зрением и/или слухом. Такие нарушения выявляются у половины недоношенных детей .

После преждевременных родов у ребёнка обычно обнаруживают признаки незрелости:

• пушок на теле, называемый «лануго»;
• много сыровидной смазки;
• недостаточно развитый подкожный жировой слой;
• мягкие ушные и носовые хрящи;
• ногти, не доходящие до кончиков пальцев;
• низко расположенное пупочное кольцо (ближе к лобку);
• яички, не опущенные в мошонку;
• клитор и малые половые губы, не прикрытые большими половыми губами.

Лануго

Недоношенные дети, как правило, плохо адаптируются к началу самостоятельной, внеутробной жизни. Крик у них слабый, лёгкие недостаточно зрелые для того, чтобы правильно дышать. Именно синдром дыхательных расстройств является одной из самых распространённых и тяжёлых проблем, с которыми борются врачи-неонатологи.

Пищеварительный тракт тоже сформирован не до конца: малыши не могут полностью усваивать полезные вещества из материнского молока, необходимые им для роста и развития.

Из-за незрелой сосудистой системы и хрупкости кровеносных сосудов у недоношенных детей повышается риск кровоизлияний, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга.

Кроме того, недоношенные дети очень восприимчивы к инфекциям. У них слабый иммунитет и несовершенный механизм терморегуляции: малыши быстро мёрзнут и нуждаются в особых условиях жизни.

Необходимая температура, уровень кислорода и влажности воздуха поддерживаются в специальных кювезах. В них можно не только лечить ребёнка, но и менять подгузник, кормить сцеженным молоком.

Грудное вскармливание — один из ключевых моментов выхаживания недоношенных детей. Оно богато не только питательными веществами, но и иммуноглобулинами, которые защищают малыша от инфекции.

None

Современные методы диагностики и интенсивной терапии новорождённых позволяют оказать всю возможную помощь преждевременно рождённым детям. Шанс на выживание есть даже у малышей с экстремально низким весом: 500–1000 г .

Диагноз «риск преждевременных родов» (или их начало) ставится на основании:

• жалоб — тянущих болей внизу живота, водянистых или кровянистых выделений из половых путей;
• гинекологического осмотра — исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал;
• лабораторных обследований — общего анализа крови и мочи, мазка на флору, полимеразной цепной реакции (ПЦР) на половые и TORCH-инфекции, анализа крови на свёртываемость, гормональный профиль и т. д.

Дополнительно могут назначить:

• цервикометрию, чтобы измерить шейку матки (проводится до 34-й недели беременности);
• кардиотокографию (КТГ), чтобы оценить состояние плода (проводится после 30–32-й недели беременности) .

Дополнительные методы исследования

Наиболее важным этапом диагностики является гинекологический осмотр. Он помогает определить состояние шейки матки и стадию преждевременных родов .

Раскрытие шейки матки

При подозрении на угрозу преждевременных родов беременную нужно немедленно госпитализировать в роддом. Амбулаторное лечение возможно только при лёгкой угрозе преждевременных родов.

Цель лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов — сохранить и продлить беременность. Пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врачей: ей показан палатный или полупостельный режим. В первом случае беременная может передвигаться по палате и сидеть в кровати. При полупостельном режиме выходить из палаты нельзя, садиться можно только при необходимости, например, чтобы поесть.

Также назначают токолитики для расслабления матки, успокоительные и спазмолитики. Чтобы контролировать состояние ребёнка, обязательно проводят допплерометрию — оценивают кровоток в матке и плаценте. При необходимости выполняют КТГ плода.

Допплерометрия

При истмико-цервикальной недостаточности на шейку матки накладывают швы (во 2-м триместре) или разгружающий акушерский пессарий (во 2–3-м триместре). Они не дадут ей открыться раньше срока.

Акушерский пессарий

Если роды уже начались, беременность продлевать нельзя. Так как шейка матки открывается больше чем на 3 см, токолитики не смогут ослабить активность матки. Роды ведут бережно, анестезию вводят через катетер в эпидуральное пространство . Выбор акушерского пособия зависит от срока беременности и клинической картины .

Эпидуральная анестезия

Медикаментозная терапия

При преждевременных родах врачи назначают следующие препараты:

1. Токолитики — лекарства в виде таблеток, свечей или растворов, которые снижают сократительную активность матки. Их подразделяют на три группы:

• β-адреномиметики, например Гинипрал (Гексопреналин);
• блокаторы кальциевых каналов, например Нифедипин;
• 25 % раствор сульфата магния;
• ингибиторы простагландин-синтетазы, например свечи Индометацин .

2. Глюкокортикостероиды, например Бетаметазон или Дексазон (Дексаметазон). Лечение этой группой препаратов снижает риск смерти новорождённых на 40 % .

Так как лёгкие у недоношенного ребёнка полностью не сформировались, после рождения у него может развиться опасный для жизни респираторный дистресс-синдром. Чтобы предупредить его, беременной назначают глюкокортикостероиды. Они помогают лёгким быстрее созреть. Их вводят внутривенно или внутримышечно. Чтобы наступил эффект, препараты нужно вводить не меньше двух дней .

3. Обезболивающие и седативные средства (успокоительные). Такие анальгетики, как Кеторолак или Анальгин (Метамизол натрия), назначают при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Иногда их сочетают со спазмолитиками, например с Папаверином или Дротаверином. При начавшихся родах более эффективным анальгетиком будет эпидуральная анестезия местными анестетиками, например Лидокаином, Ропивакаином или Бупивакаином .

4. Антибиотики. Так как инфекция является одной из самых частых причин преждевременных родов, в угрожающих случаях беременной назначают антибиотики. Они помогают сохранить беременность, предотвратить инфицирование плода и воспаление половых органов после родов, особенно при многоводии . Чтобы подобрать нужный антибиотик, выполняется бактериальный посев. Но при выраженной угрозе преждевременных родов врачи назначают антибиотик широкого спектра, так как ждать 5–7 дней, пока придут результаты бакпосева, нет времени.

5. Гормонотерапия прогестинами или гестагенами, например Утрожестаном или Дюфастоном. Их назначают как при угрозе прерывания беременности, так и для профилактики преждевременных родов:

• если у беременной уже был случай преждевременных родов;
• отягощён акушерско-гинекологический анамнез;
• есть дефицит эндогенного прогестерона;
• было проведено ЭКО .

Если беременность удалось продлить, пациентке показан физический и половой покой на весь оставшийся срок беременности.

С 22-й недели беременности пациентке в женской консультации обязаны выдать обменную карту. Туда вносят всю необходимую информацию о том, как протекает беременность. Эта карта всегда должна быть на руках у беременной на случай преждевременных родов.

При болях внизу живота, выделениях из половых путей и других непонятных, настораживающих симптомах нужно срочно обратиться к акушеру-гинекологу, особенно на небольшом сроке или втором триместре беременности. Прогноз преждевременных родов будет зависеть от их стадии и срока беременности.

Если женщина вовремя обратилась за помощью либо угроза преждевременных родов небольшая, пациентка может доносить беременность до нужного срока, но она должна наблюдаться у участкового акушера-гинеколога.

Если преждевременные роды всё же начались, в акушерском стационаре сделают всё возможное, чтобы сохранить здоровье мамы и ребёнка.

Сразу после рождения врач-неонатолог оценивает общее состояние малыша по шкале Апгар и работу лёгких по шкале Сильвермана: чем выраженнее нарушение лёгких, тем дольше ребёнок проведёт в кювезе на ИВЛ (искусственной вентиляции лёгких).

Чтобы помочь лёгким быстрее сформироваться и начать правильно работать, детям назначают Сурфактант. Если присоединяется пневмония, прописывают антибиотики.

У новорождённых с экстремально низким весом (500–1000 г) исход не всегда благоприятный. У них нередко развиваются неврологические заболевания и внутричерепные кровоизлияния. Долгое время дети наблюдаются у невролога.

Многие недоношенные малыши рождаются с ретинопатией. Чтобы не навредить сетчатке, кювезы стараются держать закрытыми. Позже такие дети переносят операции на глаза.

У младенцев, родившихся с низким весом (1,5–2,5 кг), прогноз наиболее благоприятный: у них реже развиваются осложнения.

Для профилактики преждевременных родов нужно:

• бережно относиться к своему репродуктивному здоровью, не допускать абортов;
• наблюдаться у акушера-гинеколога, начиная с ранних сроков беременности;
• соблюдать все предписания врачей во время беременности;
• вести здоровый образ жизни, не работать ночью, не заниматься тяжёлым физическим трудом;
• регулярно обследоваться, особенно при угрозе невынашивания беременности;
• своевременно накладывать акушерский пессарий или швы на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности;
• лечить инфекции;
• корректировать гормональные нарушения прогестинами;
• после родов пользоваться средствами контрацепции;
• соблюдать интервал между беременностями: после естественных родов рекомендуется выждать два года, после кесарева сечения — три года ;
• быть внимательной к своему психическому состоянию и, если необходимо, обращаться к психотерапевту, так как при психических расстройствах повышается риск преждевременных родов .

1. Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 1040 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 с.
3. Айламазян Э. К. Акушерство. — 10-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 768 с.
4. Винокурова Е. А., Башмакова Н. В. Профилактика преждевременных родов прогестинами у женщин с преждевременными родами в анамнезе // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 3. — С. 92–97.
5. Занько С. Н., Дородейко В. Г., Журавлев А. Ю. Акушерские пессарии: дифференцированный подход: руководство для врачей. — Витебск, 2016. — 32 с.
6. Кузьмин В. Н. Влияние неспецифических цервико-вагинальных инфекций на перинатальные исходы у женщин с преждевременными родами // Лечащий врач. — 2018. — № 12. — С. 8–10.
7. Макаров О. В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врождённый иммунитет. — М.: ГЭОТАР-медиа, 2007. — 196 с.
8. Савельева Г. М., Курцер М. А., Панина О. Б. и др. Прегравидарная подготовка в профилактике преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2017. — Т. 16, № 6. — С. 24–29.
9. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Панина О. Б. и др. Проблема преждевременных родов в современном акушерстве // Российский медицинский журнал. — 2014. — № 5. — С. 4–9.
10. Шалина Р. И., Спиридонов Д. С., Латышкевич О. А. и др. Спонтанные и индуцированные экстремально ранние преждевременные роды: исходы для детей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2018. — Т. 17, № 2. — С. 54–62.
11. Фартунина Ю. В. Плацентарная недостаточность у женщин с преждевременными родами // Журнал акушерства и женских болезней. — 2017. — Т. 66, № S (спецвыпуск). — С. 156–157.
12. Ходжаева З. С., Дембовская С. В., Доброхотова Ю. Э. Медикаментозная профилактика преждевременных родов (результаты международного многоцентрового открытого исследования МИСТЕРИ) // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 8. — С. 37–43.
13. Серов В. Н., Сухорукова О. И. Профилактика преждевременных родов // РМЖ. Мать и дитя. — 2014. — № 1. — С. 3.
14. Menon R. Preterm birth: a global burden on maternal and child health // Pathog Glob Health. — 2012. — Vol. 106, № 3. — P. 139–140.ссылка
15. Nour N. Premature Delivery and the Millennium Development Goal // Rev Obstet Gynecol. — 2012. — Vol. 5, № 2. — P. 100–105.ссылка
16. Белоусова В. С., Стрижаков А. Н., Тимохина Е. В., Свитич О. А. и др. Преждевременные роды: от понимания патогенеза к тактике ведения // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2018. — Т. 12, № 4. — С. 47–51.
17. Всемирная организация здравоохранения. Преждевременные роды: информационный бюллетень. — 2018.ссылка
18. Croft J. Study Links Preterm Births to Mother’s Poor Mental Health // Medscape. — 2023.