Расстройство половой идентификации - симптомы и лечение

Расстройство половой идентификации (Gender dysphoria) — это расстройство, при котором человек испытывает временный или постоянный дискомфорт от принадлежности к своему полу и в некоторых случаях стремится его изменить .

Расстройство половой идентификации

Половая идентификация — одно из звеньев самосознания. Она означает, что человек с рождения соотносит себя с мужским или женским полом и принимает свой пол на физическом, социальном и психологическом уровнях. В норме половая идентичность формируется к трём годам и впоследствии обычно остаётся очень устойчивой.

При расстройстве половой идентификации человек отождествляет себя с другим полом.

Распространённость

До недавнего времени диагноз «расстройство половой идентификации» встречался крайне редко, однако в последнее десятилетие его ставят намного чаще. Это не значит, что раньше никто не страдал от этого нарушения: скорее всего, люди не знали о возможностях лечения, поэтому не обращались за медицинской помощью . Всё изменилось, когда в СМИ стали появляться сообщения об успешных операциях по смене пола.

Причины расстройства половой идентификации

Среди известных причин этого расстройства можно выделить следующие:

• Психосоциальные причины (постнатальные социальные воздействия). Это может быть неправильное воспитание в семье либо психотравмирующее воздействие общества на ребёнка. Например, в детском саду воспитательница в наказание заставляла мальчика надевать платье и стоять на виду у всех. Из-за этой психической травмы человек фиксируется на травмирующем событии и бессознательно стремится снова и снова его проживать.
• Биологические причины. Некоторые клиницисты настаивают на биологической природе нарушения половой идентификации. Предполагается, что при воздействии некоторых неблагоприятных факторов (позднего возраста родителей, патологии эндокринной системы у матери, приёма гормональных препаратов во время беременности и др.) у плода ещё на стадии формирования наружных половых органов нарушается работа гормонов. Это способствует расстройству половой идентификации в будущем. Кроме того, существуют генетические и хромосомные нарушения, которые также могут предрасполагать к этому расстройству.

Факторами риска расстройства половой идентификации выступает совокупность биологической предрасположенности и влияния общества.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Основные симптомы расстройства:

• Постоянное или временное, периодически возникающее желание принадлежать противоположному полу.
• Переодевание в одежду противоположного пола не вызывает сексуального возбуждения, как это происходит при фетишизме. Оно само по себе ценно и значимо для человека, доставляет ему удовольствие.
• Расстройство сохраняется на протяжении двух и более лет.
• Исключено другое психическое расстройство или генетическая/хромосомная аномалия .

Расстройство половой идентификации может наблюдаться и в детском возрасте, в этом случае оно иногда обостряется в период полового созревания.

Патогенез расстройства половой идентификации до конца не ясен. Заболеванию могут способствовать как биологические (органические) факторы, так и факторы окружающий среды.

Есть предположение, что расстройству предшествует нарушение дифференцировки. Это значит, что происходит сбой в работе структур мозга, ответственных за чувство половой самоидентификации и формирование полового поведения. Из-за этого нарушается работа половых желёз и механизмов, которые их регулируют. Всё это может быть связано с влиянием гормонов на плод во внутриутробном периоде.

Зигмунд Фрейд предполагал, что нарушение половой идентификации тесно связано с тем, что в детстве человек чрезмерно отождествляет себя с родителем противоположного пола. Примером может служить сильная привязанность мальчика к матери с одновременным игнорированием отца.

На половую идентификацию могут повлиять и сами родители. Например, они были не удовлетворены полом ребёнка, поощряли у него поведение противоположного пола и содействовали такому поведению. Когда ребёнок находится в симбиотической связи с родителем, то собственная половая идентичность отступает у него на второй план .

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Также искажение половой идентичности может быть следствием жестокого обращения родителей, если у ребёнка складывается впечатление, что родители плохо с ним обращаются из-за его пола.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которой пользуются врачи-психиатры и сексологи, есть несколько форм расстройства половой идентификации:

• транссексуализм;
• трансвестизм двойной роли;
• расстройство половой идентификации у детей;
• другие расстройства полой идентификации .

Транссексуализм (код F64.0). Это «ядерная», т. е. острая, форма, которая проявляется ощущением дискомфорта от принадлежности к собственному полу. Пол кажется не своим, навязанным, неподходящим, и человек хочет его сменить.

Искажение половой идентичности возникает уже в детстве и усиливается к периоду полового созревания (пубертату). Появляется непреодолимое желание носить одежду противоположного пола и вести себя соответственно. Со стороны такое поведение может казаться утрированным, доведённым до абсурда, но сам человек этого не чувствует: для него такое поведение более гармоничное, чем то, которое характерно для его природного пола.

Люди, страдающие транссексуализмом, хотят поменять свой пол, поскольку испытывают мучительное чувство отвращения к собственным гениталиям. Перспектива хирургического вмешательства дарит им надежду на прекращение мучений.

У таких людей зачастую нет полового влечения, т. е. их половое поведение асексуально. Если всё же присутствует гомосексуальность, то транссексуалы её не признают, потому что отрицают свой природный пол .

Расстройство половой идентификации у транссексуалов часто сочетается с другими расстройствами личности (например, с диссоциативным и пограничным расстройствами личности), а также с разными химическими зависимостями: курением, алкоголизмом или наркоманией.

Трансвестизм двойной роли (код F64.1). Это более лёгкая форма расстройства половой идентификации. Она не такая острая, желание поменять пол не настолько болезненное и стойкое, как при транссексуализме. Людей с этим видом нарушения не угнетает их половая принадлежность, они не чувствуют отвращения к своим гениталиям, поэтому не хотят окончательно поменять пол с помощью операции. В то же время у этой группы людей иногда возникает непреодолимое желание переодеваться в одежду противоположного пола. Это желание никак не связано с сексуальным возбуждением.

Расстройство половой идентификации у детей (код F64.2). Поведение ребёнка характерно для противоположного пола: мальчики чувствуют себя девочками, писают сидя, играют в «дочки-матери» и т. д.; девочки пытаются писать стоя, верят, что у них вырастет половой член, играют в игры для мальчиков.

Поведение ребёнка, характерное для противоположного пола

У детей с расстройством половой идентификации периодически возникает навязчивое желание переодеваться в одежду противоположного пола. Иногда дети перерастают это расстройство и оно проходит после полового созревания. Но бывает и так, что после полового созревания проявления усиливаются, нарушение становится «ядерным».

Другие расстройства полой идентификации (код F64.8). Люди этой группы иногда хотят изменить пол, но у них нет признаков вышеуказанных диагнозов. К этой категории относятся:

• Дети до 10 лет с устойчивым желанием переодеваться в одежду противоположного пола, но без других критериев, характерных для детского расстройства идентификации пола.
• Взрослые, которые переодеваются в одежду противоположного пола только в состоянии стресса.
• Взрослые с клиническими признаками транссексуализма, которые беспокоят пациента менее двух лет.
• Люди, которые одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания сменить пол.

Такие пациенты тоже нуждаются в помощи сексолога.

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Для расстройства половой идентификации характерны следующие осложнения:

• социальная дезадаптация;
• депрессия из-за непонимания родственников и негативного отношения в обществе;
• депрессия из-за того, что человек не может сделать операцию по смене пола и пройти гормональную терапию;
• ограничение или полное исчезновение репродуктивных способностей после операции;
• ухудшение соматического здоровья, связанное с гормональной терапией или осложнениями после операции;
• склонность к суициду .

У пациентов, страдающих нарушением половой идентификации, ярко выражен внутренний конфликт между анатомическим и желаемым полом. Они живут в постоянном напряжении, зачастую подавлены. Однако смена пола, несмотря на возможность уменьшить внутренний конфликт, может привести к ряду негативных последствий. Некоторые пациенты на момент операции уже состоят в браке и имеют детей. Смена пола одного из родителей может привести не только к разрыву отношений между родителем и ребёнком, но и к глубокой психической травме ребёнка.

У самих пациентов с нарушением половой идентификации часто возникают осложнения от гормональной терапии: повышается риск развития доброкачественных и злокачественных опухолей, например у мужчин увеличивается уровень пролактина, что провоцирует развитие опухоли гипофиза .

Опухоль гипофиза

Проблемы со здоровьем, конфликты с родственниками, непонимание на работе — всё это неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии людей с расстройством половой идентификации. Человек может разочароваться как в самом себе, так и в жизни в целом. Такое состояние нередко приводит к суициду.

Диагноз «расстройство половой идентификации» ставится, если нарушение длится не менее двух лет у взрослых людей и не менее шести месяцев у детей.

Этой проблемой занимаются врачи-психиатры и сексологи. Именно они координируют остальных специалистов и следят за обследованием пациентов. Кроме психиатра и сексолога в диагностике может участвовать психолог, гинеколог, эндокринолог, уролог и генетик .

На первом этапе взрослому пациенту следует обратиться к сексологу для обследования и постановки предварительного диагноза. Далее его наблюдают в динамике в течение двух лет, чтобы подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз. При этом проводится всестороннее обследование: генетическое, гормональное, МРТ, ЭЭГ и прочее. Эти исследования позволяют исключить серьёзные нарушения соматического здоровья пациента, которые могут отражаться на его психическом состоянии (опухоли головного мозга, гормональные нарушения и т. д.). Такие патологии сами по себе требуют лечения и коррекции.

Перед специалистами стоит важная задача — не перепутать нарушение половой идентификации с генетическими аномалиями: гермафродитизмом, когда у человека есть половые признаки обоих полов; синдромом Клайнфельтера, который характеризуется наличием в мужском кариотипе дополнительных женских половых хромосом.

Мужчина с синдромом Клайнфельтера

Если в дальнейшем предполагается смена пола, то необходимо обследовать пациента в психиатрическом стационаре, чтобы исключить психические заболевания, например шизофрению, при которой может возникнуть «бред принадлежности к другому полу» . Кроме того, психолог выявляет мотивы смены пола и экологичность этой процедуры для каждого пациента.

Если нарушение диагностировано в детском возрасте, то операция по смене пола не проводится, поскольку ещё не наступило половое созревание. В этом случае ребёнок находится под наблюдением специалистов (эндокринолога, психиатра, психолога) до наступления пубертата, а дальше действуют по ситуации.

Лечение детей

Для детей проводится индивидуальная и групповая психотерапия. Она направлена на принятие своего пола и на повышение социальной адаптации в общении со сверстниками, что помогает избежать проблем во взрослом возрасте. Параллельно ведётся работа с родителями, чтобы поддержать правильный курс психотерапевтической помощи.

Курс и длительность психотерапии выбирает врач. Эффективнее совмещать индивидуальную психотерапию с семейной, так как родители иногда сами осознанно или неосознанно способствуют неправильному формированию половой идентичности детей.

Приведём пример: мама мечтала о дочке, а родился сын. У мальчика слабый тип нервной системы, миловидная внешность, он очень привязан к маме. Женщина не оставляет своей мечты о дочери, поэтому отращивает сыну длинные волосы и покупает одежду, больше подходящую для девочки. Так она неосознанно поощряет в сыне поведение девочки. Внешний вид и поведение мальчика вводит окружающих людей в заблуждение, и они невольно тоже влияют на ребёнка, когда говорят: «Какая у вас красивая дочка!» Всё это может привести к нарушению половой идентификации ребёнка и проблемам в будущем. В этом случае нужно работать с мамой мальчика: она должна осознать, что ведёт себя неправильно по отношению к сыну, что его нужно воспитывать в соответствии с природным полом.

Лечение взрослых

Психотерапия. Для взрослых, страдающих трансвестизмом двойной роли, также проводится индивидуальная и групповая психотерапия. Они направлены на повышение социальной адаптации и выработку адаптивных форм поведения. Иногда применяется глубинная экзистенциальная психотерапия, направленная на самопознание, принятие себя и повышение своей самооценки.

Параллельно с глубинными методами используются приёмы когнитивно-поведенческой или краткосрочной стратегической психотерапии. Их задача свести на нет удовольствие от переодевания, которое является способом разрядки, снятия напряжения и внутреннего дискомфорта. Краткосрочная стратегическая терапия — более мягкий метод коррекции, поскольку человеку не запрещают носить одежду противоположного пола, но переодеваться можно не в любое время, а по графику, составленному психотерапевтом. Такой подход постепенно снижает удовольствие от этого процесса.

У взрослых с транссексуализмом тоже первична психотерапия. Также в большинстве случаев назначаются противотревожные препараты и антидепрессанты, которые помогают корректировать сопутствующие тревожно-депрессивные расстройства. Такое лечение обычно эффективнее и переносится легче, чем операция.

Хирургическое лечение. Проводится пациентам с «ядерным» транссексуализмом, если психотерапия не помогает, есть показания к операции и нет противопоказаний. Хирургическое вмешательство возможно только по заключению специальной комиссии .

Показания к операции по смене пола: 

• грубое нарушение половой самоидентификации, при котором пациент убеждён, что принадлежит к противоположному полу; считает, что строение его тела не соответствует половому самосознанию и полоролевому поведению; испытывает из-за этого психоэмоциональный дискомфорт;
• невозможность психосоциальной адаптации пациента в его биологическом поле;
• высокая опасность суицида;
• отсутствие гомосексуальной ориентации как ведущего мотива для смены пола;
• формирование расстройства полового самосознания с 3–5 лет;
• возраст старше 21 года, когда уже завершилось половое созревание;
• достаточная социальная зрелость.

К противопоказаниям относятся:

• психические заболевания (прежде всего шизофрения);
• зависимость от алкоголя или других психоактивных веществ;
• тяжёлые соматические заболевания;
• низкий уровень интеллекта (умственная отсталость, деменция), при котором человек не понимает возможных последствий смены пола;
• асоциальное поведение;
• наличие ребёнка, мужа или жены.

Операция проводится не сразу, ей предшествует минимум два года гормональной терапии, которую подбирает эндокринолог. Мужчины принимают женский гормон — эстроген, в результате чего у них увеличивается грудь, изменяется состав жиров по женскому типу, уменьшается рост волос на лице и теле. Женщины принимают мужской гормон — тестостерон, который усиливает рост волос на теле, способствует росту волос на лице и т. д.

Через два года или более проводится операция по смене пола: у мужчин ампутируется половой член, создаётся искусственное влагалище, выполняется пластическая операция на лице; у женщин удаляются молочные железы и матка, иногда проводится фаллопластика, т. е. создаётся искусственный половой член.

Осложнения и реабилитация после смены пола. Любое хирургическое вмешательство связано с риском развития осложнений, при смене пола эти риски значительно выше из-за сложности и многоэтапности процедур.

После операции пациентов обследуют, чтобы выявить возможные осложнения, эндокринолог корректирует гормональную терапию. Впоследствии таким пациентам необходимо ежегодно проходить диспансерное наблюдение у врачей: эндокринолог будет контролировать приём гормонов, психиатр и другие специалисты в случае необходимости будут корректировать состояние здоровья.

Реабилитация после операции в первую очередь подразумевает психотерапию. Врач поможет пациенту адаптироваться к своей новой половой роли и преодолеть социальные страхи.

В отличие от других методов лечения в сексологии и психиатрии операция по смене пола не может быть анонимной, так как предполагает изменение паспортных данных.

Прогноз будет наиболее благоприятным, если пациент сам хочет примириться с собственным анатомическим полом и проходит психотерапию. В этом случае риск вторичных психических и соматических нарушений минимальный и адаптация в социуме проходит проще.

После операции по смене пола некоторые пациенты успешно приспосабливаются к новой половой роли. Поддерживающая гормональная терапия и психотерапия позволяют им быстрее освоиться в новом для себя качестве и адаптироваться в социуме.

Однако есть пациенты, которым после операции не становится легче, смена пола не избавляет их от внутренней неудовлетворённости собой, а иногда их состояние даже ухудшается. Причиной может стать непонимание и осуждение близких людей, что приводит к одиночеству и дезадаптации, вплоть до психопатологии и суицидального поведения .

Профилактику лучше начинать с детского возраста. Ребёнка нужно правильно воспитывать: называть, одевать, стричь в соответствии с его природным полом. При этом оба родителя должны не только уважать и принимать анатомический пол ребёнка, но и своим примером показывать, как нужно себя вести согласно своему природному полу.

1. Михайличенко В. В. Морфофункциональные изменения органов женской и мужской репродуктивной системы при перемене пола // Урология. — 2013. — Т. 3. — С. 18–23.
2. Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А. Практическая андрология. — М.: Практическая Медицина, 2009. — С. 268–286.
3. Кибрик Н. Д., Ягубов М. И. Клинические особенности расстройств половой идентификации и тактика ведения пациентов // Андрология и генитальная хирургия. — 2018. — Т. 19, № 3. — С. 35–41.
4. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т. 1 / под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 712 с.
5. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. — СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2007. — 608 с.
6. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. — СПб.: Речь, 2005. — 402 с.
7. Аномальное сексуальное поведение / под ред. А. А. Ткаченко. — М.: РИО ГНЦ СиСП им. В. П. Сербского, 1997. — 426 c.
8. Murad M. H. Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes // Clinical Endocrinology. — 2010. — Vol. 72, № 2. — P. 214–231.ссылка
9. Ross C. A. Ethics of Gender Identity Disorder // Psychology and Psychiatry. — 2009. — Vol. 11, № 3. — P. 165–170.
10. Swaab D. Sexual differentiation of the brain and behavior // Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2007. — Vol. 21, № 3. — P. 431–444.ссылка
11. Zucker K. J. Gender Dysphoria in Adults // Annual Review of Clinical Psychology. — 2016. — № 12. — P. 217–247.ссылка
12. Zucker K. J. Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity // Sexual Health. — 2017. — Vol. 14, № 5. — P. 404–411.ссылка