Синдром Фелти - симптомы и лечение

Синдром Фелти (Felty syndrome) — это редкая форма ревматоидного артрита, при которой наряду с поражением суставов (артритом) снижается количество нейтрофилов в крови и увеличивается селезёнка, т. е. развивается нейтропения и спленомегалия. Другое название — синдром Шоффарда — Стилла — Фелти.

Норма и спленомегалия при синдроме Фелти

Болезнь развивается на фоне длительного (более 10 лет) тяжёлого ревматоидного артрита в случае его несвоевременного и/или неэффективного лечения .

Синдром назван по имени американского врача A. R. Felty. В 1924 году он описал пятерых больных с похожими симптомами: артритом, нейтропенией и спленомегалией. Своё имя синдром получил через 8 лет после первой проведённой спленэктомии (удаления селезёнки) .

Распространённость синдрома Фелти

Синдром Фелти встречается у 1–5 % пациентов с ревматоидным артритом . Иногда указывается, что болезнь возникает ещё реже — лишь у 0,2 % пациентов с ревматоидным артритом . Снижение заболеваемости может быть связано со своевременным и эффективным лечением классического ревматоидного артрита.

60–70 % случаев синдрома Фелти приходится на женщин старше 40 лет с длительным течением ревматоидного артрита .

Причины и предрасполагающие факторы синдрома Фелти

Причины возникновения синдрома Фелти, как и причины развития ревматоидного артрита, не изучены.

Доказана генетическая предрасположенность к болезни, связанная с присутствием антигена HLA-DR4 на поверхности некоторых клеток (дендритных клеток, В-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, клеткок Лангерганса и эпителиальных клетках тимуса). Этот антиген выявляется у 90 % пациентов с синдромом Фелти . HLA — это система антигенов на поверхности клеток, которые отвечают за формирование иммунного ответа, в том числе за возникновение аутоиммунных заболеваний, при которых иммунитет распознаёт некоторые клетки организма как чужеродные и повреждает их.

Антигены системы HLA на поверхности клетки

Синдром Фелти — это вариант ревматоидного артрита, поэтому у них сходные предрасполагающие факторы:

• инфекции: вирусные (вирус Эпштейна — Барр, парвовирус и др.) и бактериальные, например стоматогенные (пародонтит);
• ожирение и другие эндокринные нарушения (избыток или нехватка половых гормонов, пролактина и др.);
• табакокурение;
• стресс.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

В классическую триаду клинических проявлений синдрома Фелти входит полиартрит (поражение трёх и более суставов), характерный для ревматоидного артрита, спленомегалия (увеличение селезёнки) и нейтропения (снижение уровня нейтрофилов).

При полиартрите в области суставов появляются боли и припухлость, повышается температура кожи, движение суставов ограничивается. Боли усиливаются во второй половине ночи, наблюдается утренняя скованность до 2–3 часов. Разминка и физические упражнения уменьшают боль, а отдых облегчения не приносит.

Суставы при ревматоидном полиартрите поражаются симметрично (сразу слева и справа), обычно вовлекаются мелкие суставы кистей (запястные, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), коленные, реже локтевые и голеностопные. Артрит тазобедренных суставов развивается на более поздних стадиях заболевания .

Суставы кисти

Увеличение селезёнки сопровождается несильной ноющей, тянущей, распирающей болью слева под рёбрами. Одновременно может наблюдаться увеличение печени, тогда чувство тяжести и ноющие боли могут наблюдаться и справа. Увеличенные селезёнка и печень внешне не видны, но могут обнаруживаться при пальпации (прощупывании) правого и левого подреберья.

Читать далееБолезнь Бехтерева: что это, ее симптомы и лечение

При нейтропении в крови снижается уровень нейтрофилов, которые защищают организм от бактерий, бактериальных фрагментов и вирусов. Из-за нейтропении снижается иммунитет, что может вызывать частые «простудные» заболевания и другие общие и местные инфекции (например, фурункулёз, пневмонию, бронхиты, абсцессы в брюшной полости и малом тазу и др.). Типичными местами инфицирования являются кожа и лёгкие. С повышением степени нейтропении увеличивается частота инфекций, но точно сказать, как часто человек будет болеть, невозможно, так как иммунитет у человека связан не только с нейтрофилами .

Также у пациентов с синдромом Фелти могут наблюдаться внесуставные проявления ревматоидного артрита:

• общие симптомы: повышение температуры тела, слабость, недомогание, снижение веса и др.;
• ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях предплечий и других местах, которые подвергаются давлению;

Ревматоидные узелки на локте [24]

• увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия);
• полинейропатия;
• миокардит — воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся одышкой, колющими, ноющими болями в области сердца, учащённым сердцебиением, перебоями в работе сердца;
• воспаление серозных оболочек внутренних органов (плеврит, перикардит);
• пигментация (усиление окраски кожи) и язвы на коже голеней и др.

Механизм развития синдрома Фелти до конца не изучен. Считается, что он многофакторный и включает в себя как клеточные иммунные механизмы (например, макрофаги и Т-лимфоциты), так и гуморальные (антитела, которые находятся в плазме крови).

Для синдрома Фелти характерна нейтропения — снижение в крови уровня нейтрофилов, которые являются разновидностью белых кровяных телец (лейкоцитов).

Разновидности лейкоцитов

Количество нейтрофилов снижается, так как нарушается баланс между их производством и разрушением: нейтрофилы истощаются или разрушаются быстрее, чем костный мозг может вырабатывать новые.

С одной стороны, это может быть связано с тем, что зрелые нейтрофилы активно борются с мутировавшими клетками, а затем разрушаются в селезёнке. Усиление мутаций, в свою очередь, может происходить под влиянием различных физических и химических факторов (солнечного излучения, нитратов, нитритов, продуктов переработки нефти и др.), а также воздействия некоторых микроорганизмов (условно-патогенных кокков, энтеробактерий и др.) . Кроме того, в крови повышается количество иммунных комплексов (комплексов антиген-антитело), которые могут стимулировать апоптоз (гибель, распад) нейтрофилов и усиливать их прикрепление к внутренней стенке сосудов, что уменьшает количество нейтрофилов в кровеносном русле .

С другой стороны, вырабатываются антитела, которые нейтрализуют специфический белок, благодаря которому клетки-предшественники нейтрофилов выживают, делятся и созревают. Этот белок называется гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ). Антитела против этого фактора обнаруживаются у 73 % пациентов с синдромом Фелти .

Изменения костного мозга при синдроме Фелти обычно представлены разрастанием миелоидных клеток — незрелых предшественников гранулоцитов (нейтрофилов, базофилов и эозинофилов). Это может быть следствием компенсаторной выработки этих клеток в ответ на сокращение сроков их выживания в периферической крови. В ткани костного мозга также накапливаются цитотоксические лимфоциты, которые подавляют миелопоэз (образование клеток-предшественников нейтрофилов) .

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром Фелти кодируется как М05.0 и относится к группе серопозитивных ревматоидных артритов (М05). Серопозитивность означает, что в крови пациентов обнаруживается ревматоидный фактор.

В соответствии с клинической классификацией ревматоидного артрита, синдром Фелти входит в группу особых клинических форм этого заболевания. Наряду с синдромом Фелти к этой группе относят болезнь Стилла у взрослых, которая характеризуется лихорадкой, болями в суставах, кожной сыпью и отсутствием ревматоидного фактора в крови .

Стадии ревматоидного артрита:

1. Очень ранняя стадия — продолжительность заболевания менее 6 месяцев.
2. Ранняя стадия — продолжительность заболевания от 6 месяцев до 1 года.
3. Развёрнутая стадия — продолжительность заболевания более 1 года, симптомы типичные для ревматоидного артрита (боль, ломота, отёки, тугоподвижность суставов и локальное повышение температуры).
4. Поздняя стадия — продолжительность заболевания более 2 лет, в сочетании с выраженным разрушением суставов различного размера (мелких и крупных).

Синдром Фелти обычно развивается через 10–15 лет после начала ревматоидного артрита, т. е. в его развёрнутую или позднюю стадию. Но описаны случаи синдрома Фелти без вовлечения суставов или с развитием суставного синдрома через 9–10 лет после выявления нейтропении .

Читать далееБолезнь Бехчета: что это, симптомы, лечение, диагностика и фото

По активности болезни:

• Активность 0 — ремиссия.
• Активность 1 — низкая.
• Активность 2 — средняя.
• Активность 3 — высокая.

Активность ревматоидного артрита оценивается по числу болезненных и припухших суставов по специальной формуле. В эту формулу включены также показатель скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и общая оценка пациентом своего здоровья.

Так как синдром Фелти рассматривается как особая форма ревматоидного артрита с системными проявлениями в виде нейтропении и спленомегалии, при формулировке диагноза используются классификационные характеристики ревматоидного артрита .

К основным осложнениям синдрома Фелти относят рецидивирующие инфекции, разрыв селезёнки, гемобластозы (опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани) и др.

Длительные рецидивирующие инфекции — самое частое осложнение синдрома Фелти, они встречаются у 60 % больных . Риск развития инфекционных осложнений существенно увеличивается, когда уровень нейтрофилов становится меньше 0,5×10/л . Число инфекций также увеличивается из-за значительного ограничения подвижности суставов, наличия кожных язв и большого количества циркулирующих иммунных комплексов. Основными очагами инфекции становятся кожа, дыхательные пути и мочевой тракт, при этом могут возникать циститы, пиелонефриты, рецидивирующие пневмонии и др. Немного реже в инфекционный процесс вовлекается полость рта и область возле анального отверстия.

Цистит

Разрыв селезёнки при синдроме Фелти происходит спонтанно без видимых провоцирующих причин. При синдроме Фелти селезёнка может увеличиваться в 4 раза, при этом её ткань изменяется, а капсула растягивается . Если селезёнка патологически изменена и увеличена, для её разрыва бывает достаточно поворота в постели, кашля или смеха. Разрыв селезёнки — это редкое смертельно опасное состояние, вызывающее симптомы «острого» живота (резкие боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины — резкое напряжение и сильная боль в брюшине после надавливания на неё) и нарушение гемодинамики (снижение артериального давления, учащение пульса, холодный пот и др.) .

Ревматоидный артрит увеличивает риск развития злокачественных заболеваний. Например, вероятность возникновения неходжкинских лимфом у пациентов с синдромом Фелти увеличена в 12 раз . Лимфомы, или лимфопролиферативные заболевания, — это разновидность рака крови. Неходжкинскими называют все лимфомы, за исключением лимфогранулематоза — лимфомы Ходжкина. Симптомы лимфом зависят от их расположения:

• при поражении лимфоузлов шеи и средостения — сухой кашель и затруднение дыхания;
• если лимфома возникает в лимфоузлах желудочно-кишечного тракта — боли в животе, отсутствие аппетита и снижение веса;
• при поражении центральной нервной системы — тошнота, рвота и резкая головная боль.

Неходжкинские лимфомы — это разнородная группа заболеваний с различной клиникой и разной степенью злокачественности. У пациентов с ревматоидным артритом чаще всего (в 50–67 % случаев) развиваются В-крупноклеточные лимфомы высокой степени злокачественности .

Диагноз синдрома Фелти ставится при выявлении типичных признаков: суставного синдрома, нейтропении и спленомегалии. Однако все три симптома наблюдаются не всегда: селезёнка иногда не увеличивается или это происходит значительно позже нейтропении (от года и более). При этом стойкая лейкопения и нейтропения — обязательное условие для постановки диагноза синдрома Фелти.

Лабораторная диагностика

Чтобы определить количество лейкоцитов и нейтрофилов, выполняется общий клинический анализ крови. При синдроме Фелти уровень лейкоцитов менее 3×10/л, а нейтрофилов менее 2×10/л . У части пациентов также наблюдается:

• анемия (уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина);
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов);
• панцитопения (снижение всех компонентов крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов).

В анализах крови также выявляется:

• повышенное содержание ревматоидного фактора и антинуклеарных антител;
• нередко встречаются нейтрофильные цитоплазматические антитела, циркулирующие иммунные комплексы, повышение иммуноглобулинов (особенно IgG и IgM) и снижение содержания компонентов комплемента .

Пункция и исследование костного мозга

Пункция костного мозга позволяет получить образец тканей красного костного мозга из гpyдины или другой кости путём прокола специальной иглой. После это полученный образец исследуется.

Пункция костного мозга

При синдроме Фелти в костном мозге обычно наблюдается разрастание миелоидной ткани с увеличением количества незрелых клеток, что указывает на усиленное кроветворение. Но иногда кроветворение костного мозга нормальное или сниженное. Изменения костного мозга при синдроме Фелти неспецифичны, т. е. такие же изменения могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Пункция может проводиться, чтобы точнее оценить состояние кроветворения и исключить гематологические и негематологические злокачественные новообразования (лимфому, лейкоз и др.).

Инструментальная диагностика

Увеличение селезёнки можно заметить уже во время первого осмотра пациента при пальпации (прощупывании) и перкуссии (простукивании) живота в левом подреберье. Но подтвердить спленомегалию можно только с помощью визуализирующих методов диагностики: УЗИ, КТ и МРТ.

Какие именно исследования проводить, определяет врач индивидуально для каждого пациента. Выбор метода зависит от наличия противопоказаний. Например, МРТ нельзя проводить, если у пациента установлен электрокадрдиостимулятор, а КТ несёт большую лучевую нагрузку. УЗИ — наиболее безопасный, но менее информативный метод исследования. Для первичной диагностики чаще всего используется именно УЗИ, а если нужно уточнить диагноз, назначают МРТ или КТ.

Увеличение селезёнки у пациентов с синдромом Фелти может быть как незначительным (или вообще отсутствовать), так и резко выраженным.

Нужно отметить, что селезёнка может быть увеличена при ревматоидном артрите и без синдрома Фелти, если у пациента есть сопутствующая патология печени, бактериальный эндокардит, амилоидоз и др. Поэтому диагноз может быть установлен только на основании характерных симптомов и данных анализа крови. При этом наличие спленомегалии подтверждает диагноз синдрома Фелти.

Дифференциальная диагностика

Синдром Фелти нужно отличать от других заболеваний с похожими проявлениями, например от системной красной волчанки. Эти болезни бывает сложно различить, так как они могут протекать с полиартритом, системными проявлениями и нейтропенией. Однако у пациентов с системной красной волчанкой чаще наблюдается снижение уровня лимфоцитов в крови, чего не бывает при синдроме Фелти.

Спленомегалия может наблюдаться при следующих болезнях и состояниях:

• цирроз печени на фоне ревматоидного артрита;
• амилоидоз с отложением амилоидного вещества в селезёнке на фоне хронического воспаления;
• туберкулёз, саркоидоз, малярия и другие инфекции.

Нейтропения может быть связана с воздействием лекарств: некоторых антибиотикиов, Метотрексата, нестероидных противовоспалительных средств и др.

Сложнее всего отличить синдром Фелти от лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов, протекающего на фоне ревматоидного артрита. Такой лейкоз, как и синдром Фелти, характеризуется нейтропенией и спленомегалией. Примерно у 30 % пациентов с Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов (ТЛБГЛ) наблюдается ревматоидный артрит .

ТЛБГЛ — это редкий вид лейкоза с низкой степенью злокачественности. Для выявления лейкоза проводится молекулярная диагностика клеточных элементов крови (лейкоцитов и лимфоцитов) с выявлением типично большого количества Т-лимфоцитов, которые вырабатывают ряд поверхностных маркеров, не характерных для синдрома Фелти.

Эффективные способы лечения синдрома Фелти продолжают разрабатываться. В медикаментозную базисную терапию синдрома Фелти могут входить базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат, Гидроксихлорохин, Лефлуномид и др.), глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон), генноинженерные биологические препараты (Ритуксимаб, ингибиторы ФНО-α, гемопоэтические факторы роста). В качестве основного немедикаментозного способа лечения применяется спленэктомия (удаление селезёнки).

Медикаментозное лечение

Базисные противовоспалительные препараты. По мнению большинства авторов, препаратом выбора в этой группе является Метотрексат . Он успешно применяется при лечении синдрома Фелти и позволяет более длительно контролировать течение заболевания. У пациентов увеличивается количество нейтрофилов, уменьшается интенсивность поражения суставов, снижается скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Минимальной эффективной дозой Метотрексата считается 10 мг в неделю, но согласно исследованиям, более низкие дозы (5–7,5 мг) тоже улучшают состояние пациентов, а выраженность побочных эффектов при меньшей дозировке значительно ниже .

При непереносимости Метотрексата может использоваться Гидроксихлорохин. Этот препарат показал действенность в лечении артрита и нейтропении при синдроме Фелти.

Если применение одного из лекарств не даёт эффекта, а повышение его дозы может привести к развитию осложнений или нежелательных побочных действий, то назначается комбинация препаратов. Гидроксихлорохин, например, хорошо сочетается с Лефлуномидом, Циклоспорином А и Метилпреднизолоном.

Глюкокортикоиды. Пациентам с синдромом Фелти периодически назначают глюкокортикоиды. Такое лечение иногда позволяет существенно увеличить количество нейтрофилов, чаще с помощью высоких доз. Но долго принимать их нельзя, так как они повышают риск возникновения инфекций. При этом попытки снизить дозы кортикостероидов приводят к тому, что уровень нейтрофилов снова снижается. Поэтому препарат приходится применять курсами с небольшими перерывами (под контролем анализов крови) или сочетать глюкокортикоиды с Метотрексатом. Метотрексат позволяет существенно снизить дозу глюкокортикоидов . Длительность курса глюкокортикоидов врач определяет индивидуально, всё зависит от степени повышения уровня нейтрофилов и выраженности побочных эффектов (инфекций, повышения артериального давления, гипергликемии и др.).

Анти-В-клеточные препараты. Одним из механизмов развития синдрома Фелти является выработка аутоантител (антител, которые атакуют собственные клетки организма), поэтому можно рассматривать применение анти-В-клеточных препаратов. Есть данные об успешном применении Ритуксимаба у больных, которым не помогают базисные противовоспалительные препараты. Уже после первого применения Ритуксимаба в 62,5 % случаев количество нейтрофилов увеличилось на длительное время, существенных побочных эффектов при этом не было . Более чем у половины пациентов состояние улучшилось и нормализовались лабораторные показатели (СОЭ, С-реактивный белок и др.).

Ингибиторы ФНО-α (фактора некроза опухоли альфа). В основе синдрома Фелти лежит аутоиммунное воспаление, а ФНО-α — один из важнейших воспалительных цитокинов, поэтому альтернативой Ритуксимабу могут служить ингибиторы ФНО-α, например Инфликсимаб, Этанерцепт и др. Однако эти препараты улучшают только проявления артрита, на уровень нейтрофилов они не влияют .

Гемопоэтические факторы роста. К этим гормоноподобным веществам относятся специальные колониестимулирующие факторы — Г-КСФ и ГМ-КСФ. Их применение при синдроме Фелти позволяет стимулировать кроветворение (образование и созревание клеток крови), повысить нейтрофилы и уменьшить частоту инфекционных осложнений. Но эти препараты могут вызывать выраженные побочные эффекты: гриппоподобный синдром, тошноту, недомогание, боли во всех суставах и пятнисто-узелковую сыпь (из-за воспаления сосудистой стенки). Иногда при использовании Г-КСФ нарастают симптомы артрита. В этом случае препарат отменяют. Однако при стойкой хронической нейтропении гемопоэтические факторы роста используются даже несмотря на возможные побочные эффекты .

Хирургическое лечение

Основным методом лечения синдрома Фелти является медикаментозный. Спленэктомия (полное удаление селезёнки) проводится пациентам, у которых нейтропения сохраняется более месяца, несмотря на лечение, и есть инфекционные осложнения, не отвечающие на терапию .

Селезёнка может накапливать и удерживать нейтрофилы, также она вырабатывает антигранулоцитарные антитела, которые их разрушают. Поэтому удаление селезёнки способно смягчить нейтропению, но этот эффект недостаточно стабилен, а рецидивы нейтропении возникают у 25 % больных . Кроме того, возникает риск смерти во время операции и в результате послеоперационных осложнений. Поэтому спленэктомия считается резервным методом лечения.

Послеоперационный период. Селезёнка не является жизненно важным органом, поэтому после её удаления пациенты восстанавливаются в течение 4–6 недель. Однако удаление селезёнки влияет на иммунитет. Изменения появляются всегда, но они неспецифичны, т. е. проявляются очень разнообразно и противоречиво. У пациентов может снижаться уровень иммуноглобулинов (антител), уменьшаться активность компонентов комплемента и др. Это значит, что развивается вторичное иммунодефицитное состояние, что способствует возникновению тяжёлых инфекций (например, сепсиса).

Сепсис

Врач обязательно должен предупредить пациента о последствиях удаления селезёнки (от 10 до 84 % пациентов со спленэктомией не знают о своей подверженности инфекционным заболеваниям) . Для профилактики инфекционных заболеваний после удаления селезёнки нужно ставить прививки с учётом противопоказаний со стороны ревматоидного артрита. При малейших признаках присоединившейся инфекции (подъёме температуры, ознобе и др.) нужно сразу обратиться к врачу, чтобы он назначил антибактериальные препараты.

Прогноз для жизни при синдроме Фелти серьёзен. Из-за нейтропении снижаются защитные свойства организма, что может привести к тяжёлым смертельно опасным инфекционным осложнениям. Именно инфекция чаще всего становится причиной смерти пациентов с синдромом Фелти .

Профилактика синдрома Фелти

Первичная профилактика, которая могла бы предотвратить развитие синдрома Фелти, не разработана, так как до конца неизвестны его причины и механизм развития.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и прогрессирования ревматоидного артрита. Для этого рекомендуется:

• своевременно и правильно лечить ревматоидный артрит;
• снизить или исключить влияние факторов риска, т. е. отказаться от курения, поддерживать нормальный вес (при необходимости снизить его), соблюдать гигиену полости рта и регулярно выполнять физические упражнения.

Курение, лишний вес и недостаточная гигиена полости рта — это постоянный источник воспаления, которое может привести к рецидивам и/или прогрессированию заболевания, а также к недостаточному эффекту от терапии. А физические упражнения позволяют дольше сохранить подвижность суставов.

Пациенты с синдромом Фелти должны находиться под диспансерным наблюдением врача-ревматолога. Осмотр и оценка эффективности терапии проводится один раз в 1–3 месяцев до достижения ремиссии, при которой активность артрита снижается или прекращается, а число нейтрофилов повышается. В дальнейшем наблюдение проводится один раз в 3–6 месяцев .

1. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.
2. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник. Т. 2 / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. — М.: Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 976 с.
3. Ревматология: учебное пособие / под ред. проф. Н. А. Шостак. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 448 с.
4. Клиническая ревматология: руководство для врачей / под ред. В. И. Мазурова. — 2-е издание, перераб. и доп. — СПб.: ФОЛИАНТ, 2005. — 520 с.
5. Синеглазова А. В. Современные классификации и диагностические критерии ведущих ревматических заболеваний: учебное пособие / под ред. О. Ф. Калева. — Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. — 124 с.
6. Ассоциация ревматологов России. Ревматоидный артрит: федеральные клинические рекомендации. — 2021. — 78 с.
7. Астапенко М. Г., Гуобис Г. Я., Эрялис П. С. и др. Артрит // Большая медицинская энциклопедия. — 3-е издание, Т. 26. — М., 1988. — 621 с.
8. Аджигайтканова С. К. Диагностика и лечение отдельных форм ревматических заболеваний с позиций доказательной медицины: учебно-методическое пособие. — М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2013. — 52 с.
9. Олюнин Ю. А. Синдром Фелти // Современная медицина. — 2019. — № 1 (13). — С. 145–148.
10. Громова М. А., Мясоедова С. Е., Корягина Н. В. Синдром Фелти: особенности клинического течения и диагностики у больных ревматоидным артритом (клиническое наблюдение) // Лечебное дело. — 2017. — № 2. — С. 84–87.
11. Муравьев Ю. В. Проблема диагностики и формулировки диагноза синдрома Фелти // РМЖ. — 2019. — Т. 1, № 4. — С. 2–3.
12. Спицина С. С., Зборовская И. А., Трофименко А. С. и др. Лечение синдрома Фелти: современные подходы // РМЖ. — 2021. — № 7. — С. 56–60.
13. Водоевич В. П., Прокопович Т. В. Случай синдрома Фелти — редкой формы ревматоидного артрита // Журнал ГрМУ. — 2008. — № 1. — С. 124–125.
14. Попова Э. Л. Спленэктомия при синдроме Фелти // Научно-практическая ревматология. — 2002. — № 4. — С. 62–63.
15. Туличев А. А., Ефремова Е. О. Агранулоцитоз при синдроме Фелти: случай из клинической практики // Казанский медицинский журнал. — 2018. — Т. 99, № 5. — С. 833–835.
16. Муравьев Е. Ю. Что означает диагноз «синдром Фелти» и как его формулировать? // Современная ревматология. — 2019. — Т. 13, № 2. — С. 124–125.
17. Муравьев Е. Ю. Внесуставные проявления ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. — 2018. — Т. 56, № 3. — С. 356–362.
18. Полынский А. А., Сухоцкий Д. В. Спонтанный разрыв селезенки, как показательный признак хронического лимфолейкоза // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2013. — № 4. — С. 124–125.
19. Войцеховский В. В., Гоборов Н. Д. Спленомегалия в клинической практике // Амурский медицинский журнал. — 2019. — Т. 26, № 2. — С. 61–77.
20. Симанова О. В., Сухих Е. В., Немцов Б. Ф. Ревматоидный артрит: учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности «Терапия». — Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2016 — 86 с.
21. Логвиненко О. А., Васильев В. И., Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит и злокачественные новообразования // Научно-практическая ревматология. — 2012. – Т. 50, № 2. — С. 94–99.
22. Морозов Д. А., Клюев С. А. Постспленэктомический гипоспленизм // Вестник РАМН. — 2015. — Т. 70, № 4. — С. 413–418.
23. Кирдей Е. Г., Кирдей Л. Е. Механизмы развития аутоиммунной патологии // Сибирский медицинский журнал. — 1998. — Т. 15, № 4. — С. 50–54.
24. Gale M., Gilbert E., Blumenthal D. Isolated Rheumatoid Nodules: A Diagnostic Dilemma // Case Rep Med. — 2015.ссылка