Синдром такоцубо (синдром разбитого сердца) - симптомы и лечение

Синдром такоцубо (Takotsubo cardiomyopathy) — это острое заболевание сердечной мышцы, которое чаще развивается в результате стресса.

Симптомы этой болезни напоминают острый инфаркт миокарда: появляется резкая выраженная боль за грудиной, которая не ослабевает от приёма обезболивающих и отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть и межлопаточное пространство. Температура при этом повышается до 37,3–38,5 °С, может появиться холодный и липкий пот, страх смерти, одышка в покое и при малейшей нагрузке. В некоторых случаях нарушается сердечный ритм и пациент может погибнуть.

Заболевание также называют синдромом разбитого сердца и стресс-индуцированной кардиомиопатией, хотя провоцирующим фактором не всегда является стресс .

Впервые в 1990 году болезнь описал японский врач Sato с соавторами. Они обнаружили, что в первые часы развития заболевания сердце из-за расширения и слабой сократимости в области верхушки имеет форму баллона, что видно при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Врачам эта форма напомнила устройство для ловли осьминогов, которое называется «takotsubo», а дословно в переводе с японского означает «горшок для ловли осьминогов» .

Сердце при синдроме такоцубо и устройство для ловли осьминогов [20]

Распространённость

Синдром такоцубо встречается в 1–2 % случаев от всех госпитализаций с подозрением на острый инфаркт миокарда, причём 90 % больных — это женщины в менопаузе и постменопаузе . Среди пациенток, обратившихся с подозрением на острый инфаркт миокарда, синдром такоцубо встречается в 7–10 % случаев .

Причины синдрома такоцубо

Заболевание развивается из-за острого увеличения уровня гормонов стресса и спазма сосудов, питающих кровью сердце (коронарных артерий) под воздействием стрессовых факторов, а также нарушения микроциркуляции и изменений в этих артериях. В результате этих процессов в момент сердечного выброса возрастает сопротивление сосудов и увеличивается нагрузка на сердечную мышцу — миокард .

Различают две группы пусковых факторов этого состояния:

1. Психоэмоциональные факторы:
2. ссора и гнев;
3. смерть или тяжёлое заболевание близких;
4. чрезвычайные ситуации (например, землетрясение);
5. финансовые потери;
6. судебный процесс;
7. смена места жительства;
8. выступление на публике;
9. сюрприз-вечеринка (праздник, организованный для человека без его ведома, как правило на день рождения).
10. Физические факторы:
11. анемия из-за желудочно-кишечного кровотечения;
12. передозировка инсулином и бета-адреномиметиками;
13. электроимпульсная терапия;
14. операция и общий наркоз;
15. тяжёлые заболевания (субарахноидальное кровоизлияние, тиреотоксикоз, хроническая обструктивная болезнь лёгких, острый холецистит);
16. сильная боль (пневмоторакс, печёночная или почечная колика);
17. нагрузочный тест (проба с Добутамином);
18. абстинентный синдром (реакция на отмену алкоголя или опиатов);
19. употребление кокаина;
20. суицидальные попытки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Первые проявления синдрома разбитого сердца схожи с симптомами острого инфаркта миокарда. Пациенты испытывают жгучие, пекущие, давящие, реже колющие боли в области сердца и за грудиной, отдающие в левую руку, реже в обе руки, иногда в шею, нижнюю челюсть и межлопаточное пространство. На фоне этих симптомов появляется одышка, холодный липкий пот и обморочные состояния. Иногда возникает тошнота и рвота, температура повышается до 37,3–38,5 °С.

Испуг и боль в сердце

Часто все эти симптомы сопровождаются выраженной тревогой, двигательным беспокойством, чувством страха смерти, а иногда и психотическими состояниями, когда человек не отдаёт отчёта в своих действиях. Также могут возникать различные нарушения сердечного ритма — учащённое и хаотичное сердцебиение, что усугубляет одышку. Из-за выраженной тяжести в ногах, нарастающей общей слабости и одышки человеку становится тяжело передвигаться .

Затем симптомы постепенно угасают. К концу второй недели, как правило, сохраняется общая слабость, могут остаться тревожные состояния и эмоциональная неустойчивость, но болевые ощущения, нарушения в работе сердца, одышка и тяжесть в ногах уходят. В отличие от инфаркта миокарда, через месяц сердечно-сосудистая система чаще всего восстанавливается и никаких проявлений болезни не остаётся .

Различают несколько механизмов, запускающих синдром разбитого сердца:

• нарушение микроциркуляции;
• спазм коронарных артерий;
• аномалии коронарных артерий.

По данным сцинтиграфии, магниторезонансной томографии (МРТ) и гистологического исследования, при этом синдроме нарушается циркуляция в артериолах миокарда и ослабевает ток крови в его мельчайших сосудах.

Оболочки сердца

Читать далееАВ блокада (атриовентрикулярная блокада): причины, симптомы и лечение

Это приводит к своеобразному «спящему» режиму кардиомиоцитов (клеток сердца) — гибернации миокарда. На фоне такого состояния участки миокарда в области верхушки сердца и прилежащих отделов плохо сокращаются. В результате сердце приобретает специфическую форму, но структурных изменений в коронарных артериях не происходит .

Считается, что эти процессы развиваются под влиянием катехоламинов (адреналина и норадреналина), которые выделяются в большом количестве при стрессовой ситуации и негативно влияют на миокард.

Таким образом, при стрессе происходит целый каскад реакций сердечно-сосудистой системы, в котором можно выделить две стадии:

1. Вырабатывается катехоламины, которые провоцируют когнитивные центры головного мозга — области, связанные с высшими психическими функциями, такими как внимание, память, мышление, восприятие, речь и планирование. Эти области находятся в коре головного мозга и более глубоко расположенных структурах, например в гиппокампе.
2. Происходит спазм коронарных артерий, прямое токсическое действие катехоламинов на миокард вызывает учащённое сердцебиение, отёк и оглушение (гибернацию) миокарда. Под воздействием адреналина на миокард повышается концентрация Са2+ в кардиомиоцитах. Перегрузка этими ионами приводит к активации Na+-Ca2+-обменных каналов и Ca2+-зависимых протеаз, что ускоряет окислительные процессы. В результате в крови накапливаются свободные радикалы, что снижает способность кардиомиоцитов к сокращению и может приводить к некрозу и апоптозу, т. е. гибели клеток от повреждения или в ответ на определённые сигналы внутри и вне их.

В результате может развиться гипоксия миокарда, которая проявляется изменением сократительной способности, но, как правило, эти процессы обратимы .

Почему же синдромом разбитого сердца чаще страдают женщины? Дело в том, что женские половые гормоны эстрогены напрямую влияют на коронарный кровоток. Недостаток эстрогенов в менопаузе и постменопаузе усиливает активность симпатической нервной системы и приводит к нарушению функции эндотелия — внутренней оболочки кровеносных сосудов. Из-за этого у женщин в постменопаузе может возникать коронарная вазомоторная дисфункция, которая обусловлена возрастом и дефицитом эстрогенов и может быть не связана с атеросклерозом, хотя эти факторы могут и сочетаться. Коронарная вазомоторная дисфункция — это состояние, при котором маленькие мышечные волокна в стенках коронарных артерий не работают должным образом, из-за чего артерии сужаются или расширяются.

Выделяют различные формы стресс-индуцированной кардиомиопатии:

• апикальная — типичная и наиболее распространённая форма, именно она описана в этой статье;
• инвертированная (5 % случаев) — вовлекаются сегменты, находящиеся в основании сердца (базальные), и повышается сократимость сегментов, расположенных в верхушке сердца (апикальных);
• средневентрикулярная (20 % случаев) — поражаются средне-верхушечные, средние, средне-базальные и базальные сегменты;
• базальная (3 % случаев) — поражаются нижне-базальные и боковые сегменты;
• фокальная — локальное нарушение сократимости с признаками баллонирования, т. е. расширения сердечной мышцы, что сопровождается отставанием участка миокарда в общей сократимости .

В зависимости от причины заболевания выделяют:

• класс I — синдром такоцубо, вызванный эмоциональным стрессом;
• II — связанный с физическим стрессом;
• IIa — после физической активности или медицинских процедур;
• IIb — в результате неврологических нарушений;
• III — без выявленного пускового фактора .

В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание внесено в рубрику I30–I52 — Другие болезни сердца, I51— Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца, подрубрика I51.8 — Другие неточно обозначенные болезни сердца.

Долгое время врачи считали, что синдром такоцубо не вызывает серьёзных осложнений и не опасен для жизни. Но позже стало известно о риске угрожающих состояний и даже гибели пациентов с этим заболеванием из-за острой сердечной недостаточности. Это осложнение развивается в 10–20 % случаев в виде выраженной гемодинамической нестабильности — резко падает насосная функция сердца, возникает систолическая дисфункция, из-за чего снижается артериальное давление . Систолическая дисфункция — это состояние, при котором левый желудочек не сокращаться нормально во время систолической фазы сердечного цикла, из-за чего уменьшается сердечный выброс и снижается кровоток.

Также из-за электрической нестабильности миокарда при синдроме такоцубо могут возникать тахи- и брадиаритмии — учащение или замедление сердечного ритма. Кроме того, описаны случаи сужения выносящего тракта левого желудочка и вторичной митральной регургитации (обратного тока крови через митральный клапан), а также сочетание всех перечисленных осложнений.

При длительном течении описанных процессов может развиться полиорганная недостаточность — нарушение работы нескольких органов и систем из-за снижения перфузии крови (прохождения через ткани организма) .

Синдром такоцубо важно отличить от других острых сердечно-сосудистых патологий: ишемической болезни сердца и её осложнений (острого инфаркта миокарда, всех фаз инфаркта с аневризмой левого желудочка, нестабильной и вазоспастической стенокардии), тромбоэмболии лёгочной артерии, различных форм кардиомиопатии, миокардита, а также от феохромацитомы и воздействия токсических веществ .

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

Чтобы исключить эти заболевания и правильно поставить диагноз, врач в первую очередь тщательно собирает анамнез (историю болезни). На приёме важно рассказать, после чего появились симптомы болезни. Синдром такоцубо можо заподозрить, если симптомы заболевания появились после острой стрессовой ситуации, операции, чрезмерных эмоциональных потрясений, в том числе позитивных .

Таким образом, диагноз подтверждают, в основном исключая острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию), который отличается своим патогенезом. В его основе лежит ишемия миокарда — коронарные сосуды изменяются и не снабжают его кровью.

Лабораторная диагностика

Чтобы исключить острый коронарный синдром, определяют маркеры некроза миокарда: тропонин, креатинкиназу (КФК), креатинкиназу-МВ (КФК-МВ), аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрасферазу (АЛТ и АСТ).

Для уточнения основного диагноза и оценки прогноза заболевания нужно сдать общий и биохимический анализ крови. Весьма информативными показателями являются пронатрийуретический пептид (proBNP) как маркер выраженности сердечной недостаточности и С-реактивный белок как маркер воспаления. Как правило, при синдроме такоцубо маркеры повреждения миокарда увеличены незначительно, а вот proBNP и С-реактивный белок в первые дни могут повышаться сильно.

Также при диагностике определяют уровень противовоспалительных (интерлейкин-10) и провоспалительных цитокинов (интерлейкин-2, интерлейкин-4, интерлейкин-8, интерферон и фактор некроза опухоли альфа). Они повышаются в дебюте заболевания и могут быть высокими через несколько месяцев после него, что не характерно для острого инфаркта миокарда.

Инструментальная диагностика

Характерной особенностью синдрома такоцубо при ультразвуковом исследовании является баллонная конфигурация сердца — отставание (гипокинезия) мышцы сердца в области верхушки от остальных сегментов .

УЗИ сердца

При заболевании снижается сократимость одновременно всех верхушечных сегментов, что практически исключено при ишемической болезни сердца. Именно поэтому УЗИ порой имеет решающее значение при диагностике заболевания.

При проведении МРТ также выявляет структурные изменения миокарда .

Чтобы исключить атеросклероз, тромбоз и другие проблемы с коронарными артериями, которые наблюдаются в основном при ишемической болезни, проводят коронароангиографию — рентгенологическое обследование, позволяющее получить детальные изображения артерий сердца. Ещё одним информативным вспомогательным методом диагностики будет вентрикулография, при которой получают изображения желудочков сердца.

Диагностические критерии синдрома такоцубо

Ассоциацией специалистов по сердечной недостаточности при Европейском обществе кардиологов были разработаны диагностические критерии синдрома такоцубо:

1. Зона нарушения сократимости миокарда выходит за пределы области кровоснабжения одной коронарной артерии.
2. Временное нарушение локальной сократимости миокарда левого или правого желудочков, которому, как правило, предшествует эмоциональный или физический стресс.
3. Новые и обратимые характерные изменения на электрокардиограмме (ЭКГ).
4. Отсутствие выраженного атеросклероза коронарных артерий (сужения просвета более чем на 80 %) и признаков острого повреждения: острого разрыва атеросклеротической бляшки, тромбоза и расслоения коронарных артерий или других патологических состояний, которые могли бы объяснить временное нарушение работы миокарда левого желудочка (например, гипертрофической кардиомиопатии, вирусного миокардита).
5. Восстановление систолической функции миокарда в течение 3—6 месяцев, подтверждённое методами визуализации.
6. Незначительное повышение уровня тропонина, не соответствующее объёму повреждения миокарда.
7. Выраженное повышение уровня предсердного натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP) в острую фазу заболевания .

При синдроме такоцубо одновременно проводится симптоматическое и этиотропное лечение, т. е. направленное как на проявления, так и на причину болезни. Выбор препаратов во многом зависит от формы и основной причины заболевания.

Первичный синдром такоцубо лечат как острый коронарный синдром. При вторичной форме обязательно лечат основное заболевание и воздействуют на причину. Первичный синдром возникает под влиянием психоэмоциональных и физических факторов, приведённых в первом разделе, а вторичный — как осложнение основного заболевания.

К этиотропному лечению относятся:

• Бета-адреноблокаторы (Метопролола сукцинат, Бисопролол, Пропранолол, Карведилол) — уменьшают негативное воздействие катехоламинов на мышцу сердца, блокируя бета-адренорецепторы. При этом нормализуется пульс, уменьшается одышка и ощущение сердцебиения .
• Анксиолитики, нейролептики и антипсихотики (Алимемазин, Гидроксизин, Диазепам, Феназепам) — используются для снижения тревоги, страха, психомоторного возбуждения, а также для лечения психотических состояний и вегетативных пароксизмов (приступообразных проявлений расстройств нервной системы). Препараты особенно эффективны, если синдром такоцубо спровоцирован стрессом во время тяжёлых жизненных потрясений, после операций и других вмешательств.

К симптоматическому лечению относятся:

• Антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота, Клопидогрел) — предотвращают тромбообразование, которое может возникать из-за плохой сократимости в верхушке сердца.
• Антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин, Эноксапарин, Фондапаринукс натрия) — предотвращают свёртывание крови при синдроме такоцубо или остром коронарном синдроме в первые сутки до выяснения диагноза.
• Наркотические анальгетики (Промедол, Морфин) — используются для купирования болевого синдрома, а также обладают седативным эффектом .

Прогноз в большинстве случаев благоприятный: 95,5 % пациентов полностью выздоравливают в среднем за 2–3 недели . Однако в некоторых случаях прогноз неблагоприятный — госпитальная смертность достигает 4,5 % . Также встречаются единичные, более характерные для женщин, рецидивы болезни. Через шесть месяцев они возникают у 1,2 % пациентов, а в течение шести лет — у 5 % .

Через 4–6 недель после появления симптомов рекомендуется повторно посетить кардиолога и пройти эхокардиографию и электрокардиографию, чтобы убедиться, что сердце восстановилось . На приёме врач составит индивидуальный план профилактики повторного эпизода синдрома такоцубо. Доктор может рекомендовать приём бета-адреноблокаторов и седативных препаратов, адекватный режим труда и отдыха, а также санаторно-курортное лечение.

Профилактика синдрома разбитого сердца

Нужно следить за общим состоянием здоровья: избавиться от вредных привычек, сбалансированно питаться, потреблять достаточно витаминов и регулярно заниматься физической активностью. Также рекомендуется по возможности уменьшить воздействие стресса, а в сложных жизненных ситуациях обращаться к психотерапевту для индивидуальных консультаций или групповой терапии.

1. Азизова Д. Д., Алдабергенова А. М., Жумабай К. Т. и др. Кардиомиопатия Такоцубо: клинический случай // Русский медицинский журнал. — 2021. — № 9. — С. 36–38.
2. Ван С. Х., Лианг Д. Кардиомиопатия Такоцубо: этиология, диагностика и оптимизация лечения // Кардиология. — 2015. — № 4. — С. 8–15.
3. Pavlovic K., Miljas A., Sutalo K. Poster Session II, Topic: Chronic Heart Failure // Euro Heart Care. — 2015. — № 14. — Р. S36–S37.
4. Patel S. M., Chokka R. G., Prasad K., Prasad A. Distinctive clinical characteristics according to age and gender in apical ballooning syndrome (takotsubo/stress cardiomyopathy): an analysis focusing on men and young women // J Card Fail. — 2013. — № 5. — Р. 306–310. ссылка
5. Hilman Z. A., Lukman Z. A., Pradipta A. Takotsubo Cardiomyopathy: A Brief Review // J Med Life. — 2020. — № 1. — Р. 3–7. ссылка
6. Шмоткина А. О., Шилова А. С., Гилярова Е. М. и др. Синдром такоцубо у пациентов в критическом состоянии: современное представление о проблеме и опыт многопрофильного московского стационара // Анестезиология и реаниматология. — 2019. — № 1. — С. 4449.
7. Ghadri J.-R., Wittstein I. S., Prasad A. et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Diagnostic Workup, Outcome, and Management // Euro Heart J. — 2018. — № 22. — Р. 2047–2062. ссылка
8. Roshanzamir S., Showkathali R. Takotsubo cardiomyopathy a short review // Curr Cardiol Rev. — 2013. — № 9. — Р. 191–196. ссылка
9. Kurisu S., Kihara Y. Clinical management of takotsubo cardiomyopathy // Circ J. — 2014. — № 7. — Р. 1559–1566. ссылка
10. Ghadri J.-R., Wittstein I. S., Prasad A. et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management // Euro Heart J. — 2018. — № 22. — Р. 2047–2062. ссылка
11. Murakami T., Yoshikawa T., Maekawa Y. et al. Characterization of predictors of in-hospital cardiac complications of takotsubo cardiomyopathy: multi-center registry from Tokyo CCU Network // J Cardiol. — 2014. — № 4. — Р. 269–273. ссылка
12. Templin С., Hänggi J., Klein C. et al. Altered limbic and autonomic processing supports brain-heart axis in Takotsubo syndrome // European Heart Journal. — 2019. — № 15. — P. 1183–1187. ссылка
13. Shah B. N., Curzen N. P. Reversible systolic anterior motion of the mitral valve and left ventricular outflow tract obstruction in association with Takotsubo syndrome // Echocardiography. — 2011. — № 8. — Р. 921–924. ссылка
14. Kyuma M., Tsuchihashi K., Shinshi Y. et al. Effect of intravenous propranolol on left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis (ampulla cardiomyopathy): three cases // Circ J. — 2002. — № 12. — Р. 1181–1184. ссылка
15. Еремкина Т. Я., Сычев И. В., Рыжов А. В. и др. Патогенетические механизмы развития инфаркта миокарда без обструктивного атеросклероза коронарных артерий: современный взгляд на проблему // Современные проблемы науки и образования. — 2020. — № 4.
16. Шилова А. С., Шмоткина А. О., Яфарова А. А., Гиляров М. Ю. Синдром такоцубо: современные представления о патогенезе, распространённости и прогнозе // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2018. — № 4. — С. 598–604.
17. Ghadri J. R., Kato K., Cammann V. L. et al. Long-Term Prognosis of Patients With Takotsubo Syndrome // J Am Coll Cardiol. — 2018. — № 8. — Р. 874–882. ссылка
18. Матвеева М. Г., Гогин Г. Е., Алехин М. Н. Кардиомиопатия такоцубо // Клиническая медицина. — 2017. — № 7. — Р. 663–668.
19. Novo G., Carità P., Ajello L., Assennato P. Chronic Stress and Early Recurrence of Takotsubo Cardiomyopathy: A Clinical Case // J Cardiovasc Echogr. — 2014. — № 3. — Р. 83–85. ссылка
20. Biteker М. Kırık ve Mutlu Kalp Sendromu nedir? // Sarkaç. — 2019.