Стрессовое недержание мочи - симптомы и лечение

Стрессовое недержание мочи (Stress urinary incontinence) — это внезапная потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного и внутритазового давления: при смехе, чихании, напряжении, кашле или физических упражнениях.

Сначала пациенты могут жаловаться на учащённое мочеиспускание, внезапные позывы, дискомфорт или боль во время мочеиспускания . Затем они отмечают, что моча «подтекает», «капает» или «заливает». Состояние вызывает беспокойство, дискомфорт и снижает качество жизни.

Стрессовое недержание мочи

К развитию стрессового недержания мочи приводят:

• Пролапс (ослабление) мышц тазового дна, нарушение структуры и функции соединительной ткани, что может быть вызвано заболеваниями соединительной ткани, например коллагенозами (аутоиммунными ревматическими патологиями), хроническим кашлем, ожирением, беременностью, травмами тазового дна после вагинальных родов, менопаузой, запорами, курением, поднятием тяжестей и интенсивными силовыми тренировками .
• Нервно-мышечная травма после операции на органах малого таза.

Мышцы тазового дна у женщин

Факторы риска стрессового недержания мочи:

• Роды. Повреждение тканей или нервов во время родов, особенно с помощью щипцов или вакуум-экстракции, ослабляет сфинктеры и мышцы тазового дна. Недержание мочи может начаться вскоре после родов или годы спустя.
• Операции на органах малого таза. Удаление матки у женщин и предстательной железы у мужчин приводит к слабости мышц и связочного аппарата малого таза, что снижает поддерживающую функцию мочевого пузыря и уретры. Удаление простаты при лечении рака предстательной железы — наиболее частый фактор, приводящий к стрессовому недержанию мочи у мужчин. Эта операция может ослабить сфинктер, который находится под предстательной железой и окружает уретру.
• Пожилой возраст. Ослабление мышц, происходящее с возрастом, повышает вероятность развития стрессового недержания мочи. Однако такие эпизоды могут возникнуть в любом возрасте. В норме недержания мочи быть не должно, поэтому даже при единичных случаях нужно обратиться к врачу.
• Избыточный вес. При ожирении увеличивается нагрузка на органы брюшной полости и малого таза . Это дополнительное давление может приводить к ухудшению контроля над мочеиспусканием, особенно при физической активности, кашле или чихании.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Непроизвольная потеря мочи может возникать при любой деятельности, которая сопровождается давлением на мочевой пузырь, особенно если он наполнен. При этом позывы к мочеиспусканию не возникают.

Таким образом, моча может выделяться:

• при смехе;
• кашле или чихании;
• наклонах вперёд;
• поднятии тяжестей;
• некоторых физических упражнениях — прыжках, беге, метаниях, бросании тяжестей;
• во время секса .

Пример из личной практики:

Пациентка 36 лет после двух самопроизвольных родов, протекающих с незначительными разрывами шейки матки и влагалища. В родах была произведена эпизиотомия — рассечение промежности и задней стенки влагалища. Гинекологический анамнез (история болезни) не отягощён. Сопутствующие заболевания: варикоз вен на ногах.

Через два года после вторых родов стала отмечать недержание мочи во время ОРВИ при кашле и чихании. Также пациентка жаловалась на снижение либидо и «звуки выходящего воздуха» при половом акте. После того как женщина записалась в фитнес-клуб и стала посещать персональные силовые тренировки с инструктором, недержание мочи усилилось. Гинеколог в женской консультации рекомендовал упражнения Кегеля, но они не улучшили ситуацию.

В этом клиническом случае сочетается несколько факторов риска:

• роды с разрывами и эпизиотомией;
• варикозная болезнь как проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани;
• частые инфекции верхних дыхательных путей, протекающие с кашлем и чиханием;
• снижение иммунитета;
• силовые тренировки, вероятно не учитывающие функциональные нарушения и повышающие внутрибрюшное и внутритазовое давление.

К развитию стрессового недержания мочи приводит множество факторов, которые могут сочетаться друг с другом.

К основным причинам относятся:

• нарушение герметизирующего эффекта уретры;
• дефекты уретрального сфинктера;
• снижение эластичности уретры;
• короткая уретра;
• нарушение нервной регуляции (иннервации) уретры и мочевого пузыря;
• анатомическая и функциональная несостоятельность мышц тазового дна с опущением органов .

Ослабление герметизирующего эффекта уретры

Читать далееАбсцесс простаты: причины, симптомы и лечение

Нормальная слизистая уретры вырабатывает выделения, которые вместе с подслизистыми кровеносными сосудами создают сильный эффект герметизации, благодаря чему моча не подтекает.

Подслизистая оболочка уретры богата кровеносными сосудами, что обеспечивает обильное кровоснабжение слизистой, способствует её утолщению, разрастанию клеток и секреции слизи. Всё это повышает закрывающую способность просвета уретры. Когда кровеносные сосуды в подслизистой оболочке заполнены, просвет уретры сдавливается, что усиливает герметизирующий эффект.

Уретра у женщин и мужчин

Эстроген воздействует на подслизистые кровеносные сосуды уретры, способствуя их расширению, наполнению и васкуляризации — образованию новых сосудов. Тем самым усиливается кровоснабжение и уплотняется слизистая оболочка уретры.

Во время предменопаузы, менопаузы, в ранней и поздней постменопаузе уровень эстрогенов снижается, из-за чего герметизирующий эффект уретры может ослабнуть. При низком уровне эстрогена подслизистые кровеносные сосуды спадаются, кровоснабжение становится недостаточным, из-за чего уплотняющий эффект слизистой уретры уменьшается. Вероятно, из-за этого и возникает недержание мочи.

При хроническом уретрите длительное воспаление приводит к фиброзу и атрофии слизистой оболочки уретры, уменьшению секреции слизи и количества подслизистых кровеносных сосудов. Это также уменьшает герметизацию уретры и вызывает стрессовое недержание мочи .

Дисфункция или дефект уретрального сфинктера

Наружный (внешний) сфинктер уретры у женщин имеет форму Ω (омеги) или подковы. Он состоит из двух типов волокон: медленно и быстро сокращающихся. Первые могут непрерывно сокращаться, создавая напряжение и поддерживая давление в уретре в состоянии покоя. Вторые активно сокращаются при повышении внутрибрюшного давления и сдавливают уретру в направлении её задней стенки, тем самым поддерживая давление во время стресса и предотвращая подтекание мочи.

Сфинктеры уретры

Было обнаружено, что у женщин со стрессовым недержанием мочи наружный сфинктер уретры ослаблен. Такой дефект бывает врождённым и приобретённым. В первом случае он в основном связан с врождёнными заболеваниями центральной нервной системы: энцефалопатией, эпилепсией и нарушением мозгового кровообращения. Приобретённые нарушения уретрального сфинктера чаще появляются после родов, операций и лучевой терапии.

Таким образом, недержание мочи легко возникает, когда уретральный сфинктер не может эффективно сокращаться, т. е. повреждены быстро и медленно сокращающиеся волокна .

Снижение эластичности стенки уретры

В норме уретра представляет собой мягкую трубчатую структуру. Её стенка богата рыхлой соединительной тканью, эластическими волокнами и коллагеном, поэтому она обладает хорошей эластичностью и гибкостью. Под действием внешних сил эта стенка может деформироваться и герметично закрывать уретру. Чем лучше эластичность стенки, тем больше будет сопротивление потоку мочи при заполнении просвета уретры. При лучевой терапии или операции стенка уретры становится жёсткой, эластичность уменьшается, что снижает её способность сокращаться и может вызывать недержание мочи.

Содержание уретральных эластических волокон и коллагена у пациенток со стрессовым недержанием мочи значительно ниже, чем у здоровых женщин. Причина этого может быть в снижении уровня эстрогена с возрастом. Эстроген действует на эпителий уретры, способствуя росту и созреванию его клеток и синтезу коллагена. В постменопаузе уровень эстрогенов снижается, из-за чего уменьшается синтез эластических волокон и коллагена в стенке и нарушается замыкательная функция уретры, что может привести к стрессовому недержанию мочи .

Укороченная длина функциональной уретры

Функциональная длина уретры — это отрезок, где уретральное давление выше давления в мочевом пузыре. У здоровых женщин она составляет 2—4 см. Правильная функциональная длина уретры является ключевым фактором нормального мочеиспускания у женщин.

Когда функциональная длина уретры недостаточна, она не способна эффективно удерживать мочу при повышенном давлении в брюшной полости (например, при кашле, чихании, физической активности или подъёме тяжестей), что может привести к недержанию мочи .

Нервно-мышечная травма тазового дна

Читать далееАденома простаты: лечение у мужчин, симптомы адменомы предстательной железы

Недержание мочи может быть связано с нарушением нейрорегуляции — сложного процесса, в котором взаимодействуют различные нервы:

• Парасимпатический нерв. Начинается от крестцовых нервов сегмента S2–S4 и в основном контролирует работу детрузора, или мышечной оболочки, мочевого пузыря и гладкой мускулатурой уретры. При его возбуждении нервные окончания выделяют ацетилхолин, вызывая сокращение детрузора, расслабление гладкой мускулатуры уретры и шейки мочевого пузыря, что приводит к мочеиспусканию.
• Симпатический нерв. Начинается от грудного сегмента на уровне T10–L2 позвонков и также контролирует детрузор мочевого пузыря, гладкую мускулатуру мочевого пузыря и шейки уретры. При его возбуждении нервные окончания выделяют норадреналин, который может действовать на β-рецепторы детрузора и α-рецепторы гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры. При этом детрузор расслабляется, а гладкая мускулатура сокращается, что не даёт моче вытекать.
• Половой нерв. Это основной соматический нерв, участвующий в мочеиспускании в области тазового дна. Он выходит из крестцового сегмента S2–S4 и контролирует наружный сфинктер уретры. При возбуждении окончания нерва выделяют ацетилхолин, что вызывает сокращение наружного сфинктера уретры, а при угнетении возбудимости — расслабление сфинктера.

При повреждении этих нервов может нарушиться контроль за мочеиспусканием.

Половой нерв и мышца, поднимающая задний проход

Нервы тазового дна могут повреждаться при затяжном потужном периоде или неправильном угле боковой эпизиотомии во время родов. После повреждения нерва удлиняется продолжительность и амплитуда нервного импульса и значительно уменьшается количество нервных волокон. В результате постепенно развивается слабость гладких мышц уретры, сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход. Когда внутрибрюшное давление увеличивается, поражённые мышцы не могут эффективно сокращаться, чтобы закрыть уретру и поддерживать давление, что вызывает стрессовое недержание мочи .

Несостоятельность мышц тазового дна и опущение органов

Стабильность тазового дна в основном обеспечивает мышца, поднимающая задний проход (леватор). Ослабленная мышца не обеспечивает достаточную поддержку мочевого пузыря и уретры, что приводит к недержанию мочи. Ослаблению этой мышцы способствуют роды, недостаток физической активности, ожирение, частые подъёмы тяжестей, возрастные изменения и хирургические вмешательства в области малого таза.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют:

• непроизвольное мочеиспускание при недостаточности сфинктеров уретры и внезапном повышении внутрибрюшного давления, которое возникает при кашле, чихании и физических нагрузках (N39.3);
• недержание мочи неуточнённое, требующее дополнительного расширенного обследования (R32) .

В группу N39.3 входит не только стрессовое недержание мочи, но ещё и ургентное, функциональное и связанное с переполнением мочевого пузыря, а при R32 речь идёт не о стрессовом, а в целом о недержании мочи.

Чтобы оценить тяжесть стрессового недержания мочи, используют классификацию Международного общества по удержанию мочи (ICS).

Согласно этой классификации, у женщин выделяют следующие типы недержания мочи:

• тип 0 — кашлевой тест отрицательный, но пациентка жалуется на недержание при напряжении;
• тип 1 — кашлевой тест положительный, повышена подвижность уретры;
• тип 2 — кашлевой тест положительный, повышена подвижность уретры, передняя стенка влагалища и/или мочевого пузыря опущена;
• тип 3 — кашлевой тест положительный, уретра фиксирована, есть недостаточность сфинктеров .

У мужчин также оценивается кашлевой тест, но мочевой пузырь не опускается, недержание обусловлено недостаточностью сфинктеров мочеиспускательного канала.

В России широко применяют простую и подходящую для клинической практики классификацию Д. В. Кана (1978). Согласно ей, выделяют три степени стрессового недержания мочи:

• лёгкая степень — несколько капель мочи выделяется при сильном кашле, быстрой ходьбе и других провоцирующих факторах;
• средняя степень — моча выделяется при спокойной ходьбе или лёгкой физической нагрузке;
• тяжёлая степень — «обильное», «заливающее» выделение мочи даже при обычных, нерезких движениях .

Осложнения стрессового недержания мочи могут включать:

• Эмоциональный дистресс — состояние, когда человек переживает интенсивные негативные эмоции. Стрессовое недержание мочи практически всегда сопровождается смущением и беспокойством, что может негативно влиять на работу, социальную активность, отношения и сексуальную жизнь. Некоторые люди смущены тем, что им нужны прокладки или специальные средства от недержания мочи.
• Смешанное недержание мочи — встречается часто и означает, что у пациента появляется как стрессовое недержание, так и ургентное, т. е. непреднамеренная потеря мочи в результате сокращений мышц мочевого пузыря. При таком нарушении возникает срочная потребность в мочеиспускании — недержание при сильных позывах, которые пациент не может контролировать.
• Сыпь или раздражение — кожа, которая постоянно контактирует с мочой, может раздражаться, из-за чего появляется воспаление, боль, мацерация (набухание и сморщивание). Такое осложнение возникает при тяжёлом недержании мочи, если не пользоваться влагозащитными прокладками .

Диагностика любого недержания мочи включает следующие этапы:

1. Подробный анамнез (историю болезни), особенно по проблемам, связанным с мочеполовой системой, а также оценка качества жизни.
2. Дневник мочеиспускания.
3. Физикальное обследование с выявлением стрессового недержания мочи и оценкой повышенной подвижности уретры (гипермобильности).
4. Анализ мочи с посевом или без него.
5. Измерение объёма остаточной мочи после мочеиспускания.
6. Уродинамическое исследование (дополнительное обследование, которое не проводится при неосложнённом стрессовом недержании мочи).

Сбор анамнеза

На приёме врач спросит:

• в каких ситуациях возникает недержание мочи;
• сколько пациент пьёт жидкости, в том числе напитков с мочегонным эффектом (кофе, травяных чаёв);
• возникают ли ночные эпизоды мочеиспускания (никтурия);
• какие защитные средства используются (прокладки, подгузники);
• были ли операции, есть ли сопутствующие заболевания (например, диабет);
• присутствуют ли преходящие причины недержания мочи (императивные позывы к мочеиспусканию, снижение уровня эстрогенов у женщин, приём холинергических препаратов и диуретиков, психологические расстройства, стресс).

Качество жизни оценивают по опросникам: применяется Европейский опросник качества жизни (EuroQul), Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile, NHP), опросник SF-36, шкала качества жизни. Наиболее популярен опросник SF-36, состоящий из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое состояние, его влияние на повседневную жизнь, интенсивность боли, общее состояние здоровья, энергичность, социальную активность, эмоциональное состояние и психическое здоровье.

При недержании мочи на фоне тяжёлого соматического заболевания (например, инсульта, инфаркта миокарда, состояния после операций и травм) может применяться шкала активности повседневной жизни Ривермид, модифицированная шкала Рэнкин, Ноттингемские индексы, индекс Бартела и другие тесты.

Чтобы различить типы недержания мочи и оценить эффективность лечения, используются опросник для оценки недержания мочи (The Overactive Bladder Questionnaire Short Form, OAB-q SF) и опросник для оценки недержания мочи Международного общества по континенции (The Overactive Bladder Questionnaire, OAB-q) .

Также разработан специальный опросник для оценки дисфункции тазовых органов — PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory). С его помощью оценивают симптомы тяжести пролапса (опущения) мышц тазового дна, наблюдавшиеся в течение последних трёх месяцев, и их влияние на качество жизни, а также определяют эффективность консервативного лечения. Оценка симптомов недержания мочи (UDI-6) — это часть опросника PFDI-20.

Пример бланка опросника PFDI-20

Дневник мочеиспускания

Нужно не менее трёх дней отмечать случаи недержания мочи с указанием времени и количества мочи. Причём дневник можно вести как до лечения, чтобы помочь врачу объективно оценить состояние и поставить верный диагноз, так и во время терапии, чтобы определить её эффективность.

В этом дневнике нужно отмечать:

• время мочеиспускания;
• что и сколько было выпито перед этим;
• сколько мочи выделилось (мл);
• была ли боль (если да, то когда: до, во время или после мочеиспускания);
• возникал ли нестерпимый позыв помочиться (если да, то насколько интенсивный);
• приходилось ли тужиться при справлении нужны;
• осталось ли ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью.

Физикальный осмотр

Во время осмотра врач отмечает, есть ли у пациента ожирение, рубцы в области малого таза и передней брюшной стенки после операции, адекватный ли тонус надлобковых мышц.

У женщин гинекологический осмотр проводят с полным и пустым мочевым пузырём как в положении стоя, так и лёжа на кушетке или гинекологическом кресле. Во время гинекологического осмотра врач также оценивает степень опущения матки и мочевого пузыря по классификации POP-Q . Стрессовое недержание мочи у женщин часто возникает в результате опущения матки и мочевого пузыря. При полном выпадении органов малого таза и ущемления уретры стрессовое недержание может уменьшиться или полностью исчезнуть, вместо этого становится трудно опорожнять мочевой пузырь.

Положительный кашлевой стресс-тест во время гинекологического обследования может быть использован для демонстрации стрессового недержания мочи.

Для оценки гипермобильности уретры проводится Q-tip тест, во время которого пациент находится в положении лёжа, а в уретру вводится специальный аппликатор. Затем врач попросит покашлять или напрячь брюшные мышцы и наблюдает за реакцией уретры на этот стимул .

У мужчин обследование включает оценку психического, неврологического статуса и пальпацию (ощупывание) мочевого пузыря. Выраженные нарушения можно установить с помощью оценки тонуса анального сфинктера, чувствительности кожи промежности и бульбокавернозного рефлекса (реакции, возникающей при стимуляции уретры).

Анализ мочи

Всем пациентам с недержанием следует провести анализ мочи, чтобы исключить:

• пиурию — наличие лейкоцитов в моче, позволяет выявить инфекцию;
• гематурию — эритроциты в моче, встречаются при инфекции, камнях в почках, раке;
• протеинурию — повышенное содержание белка в моче, может указывать на заболевание почек;
• глюкозурию — глюкоза в моче, признак диабета.

Бактериологический посев мочи с оценкой чувствительности микробов к антибиотикам позволяет эффективно лечить бактериурию и предотвратить повторные воспалительные заболевания мочевыводящих путей.

В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка дневника мочеиспускания, прокладочный тест и общий анализ мочи позволяют диагностировать стрессовое недержание и подобрать тактику лечения .

Уретроцистоскопия

Проводится при подозрении на частичную или полную недостаточность сфинктера мочевого пузыря, а также для исключения сужения шейки мочевого пузыря (стриктуры, стеноза).

Уродинамическое исследование

Такое обследование не требуется при лёгкой степени недержания мочи, его назначают по показаниям, к которым относятся:

• 2-3-й тип недержания мочи или средняя или тяжёлая степень;
• развитие недержания мочи после операции;
• возраст старше 60 лет;
• радикальная хирургия или облучение таза в анамнезе.

Уродинамическое исследование — это различные измерения, которые позволяют оценить работу нижних мочевых путей. К таким методам относятся урофлоуметрия и цистометрия.

Уруфлоуметрия

Урофлоуметрия позволяет измерить объём выпущенной мочи, скорость и продолжительность мочеиспускания, а цистометрия — определить давление внутри мочевого пузыря и его объём при заполнении .

Цистометрия

УЗИ тазового дна

УЗИ проводится линейным датчиком в области промежности и половых органов. Исследование показано при следующих состояниях:

• рецидивирующие инфекции мочевых путей;
• неясная причина недержания мочи;
• боли в области мочевого пузыря;
• боли или дискомфорт во время мочеиспускания;
• ощущение инородного тела во влагалище;
• затруднённое опорожнение кишечника или ощущение неполного опорожнения;
• хроническая тазовая боль;
• кровотечения после операций по поводу опущения половых органов и недержания мочи .

Перед УЗИ нужно не опорожнять мочевой пузырь в течение 1,5–2 часов.

Стрессовое недержание мочи лечат поведенческими, фармакологическими и хирургическими методами.

Независимо от выбранной тактики, всем пациентам рекомендуется избегать раздражителей мочевого пузыря, провоцирующих недержание: напитков с кофеином (кофе, чая, газировки), алкоголя, цитрусовых, шоколада, помидоров, острой пищи и табака .

Поведенческие методы лечения

Лечение следует начинать с отказа от продуктов, раздражающих мочевой пузырь, упражнений для мышц тазового дна, тренировки мочевого пузыря, методов биологической обратной связи (БОС), магнито- и электромиостимуляции. Эти методы недороги, эффективны и не вызывают побочных эффектов .

Чтобы восстановить, укрепить мышцы тазового дна и стимулировать мышечный аппарат сфинктеров, применяются упражнения Кегеля. Их могут делать как женщины, так и мужчины. Упражнениям обучает врач, их необходимо выполнять правильно и ежедневно. Эффект появляется не раньше, чем через три месяца, и сохраняется, если заниматься год и более. Некоторые пациенты неправильно выполняют «сокращения», что может усугубить стрессовое недержание мочи из-за повышения внутрибрюшного и внутритазового давления. Поэтому выполнять их нужно после обучения у врача и обязательно регулярно проходить осмотры . Чтобы научить пациента правильно выполнять упражнения для мышц тазового дна, врач помещает пальцы во влагалище (у мужчин контроль проводится через прямую кишку) и просит сжать мышцы таза вокруг них, как будто пытаясь удержать мочеиспускание. Сжатие следует удерживать 10 секунд, а затем отпускать на 10 секунд.

Упражнения Кегеля

Также рекомендуется проводить «переобучение мочевого пузыря» (мочеиспускание по времени) — установить определённый промежуток времени, например час, через который нужно ходить в туалет, и постепенно этот промежуток увеличивать.

При недержании могут применяться пессарии для поднятия пузырно-уретрального угла и уретральные окклюзионные устройства. Любое из них должно удаляться перед мочеиспусканием. Также практикуется использование утяжелённых вагинальных конусов, обеспечивающих сенсорную обратную связь во время упражнений Кегеля. Эти устройства продемонстрировали эффективность и хорошую переносимость в клинических исследованиях, но пациенты часто не хотят их использовать из-за трудностей при установке и удалении, физического дискомфорта и стоимости .

Пессарии

Тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи (БОС) проводится с использованием электромиографического (показывающего силу сокращения мышц) или манометрического (измеряющего давление) датчика. С помощью этого метода пациенты повышают сознательный контроль сокращения и удержания в тонусе мышц таза .

Магнитостимуляция и электромиостимуляция мышц тазового дна тоже относятся к поведенческим методам.

Во время процедуры пациентка сидит в кресле для магнитостимуляции, а на область тазового дна осуществляется воздействие высокочастотными магнитными волнами, что ощущается как лёгкое безболезненное сокращение мышц.

После процедуры происходит глубокая стимуляция мышц тазового дна, восстанавливается нервно-мышечный контроль, улучшается кровоток в малом тазу. Эффективность достигается благодаря глубокому проникновению сфокусированной электромагнитной энергии и стимуляции всей области тазового дна. Проведено множество рандомизированных клинических исследований, доказывающих эффективность магнитных полей высокой интенсивности в урологической практике .

Электростимулляция проводится с применением вагинального, уретрального или ректального датчиков и вызывает пассивное сокращение мышц малого таза . В ходе клинических исследований выявлено, что применение электромиостимуляции эффективнее, чем плацебо, а риск побочных реакций значительно ниже, чем при медикаментозной терапии .

Разработаны аппаратно-программные комплексы последовательного применения БОС-терапии и электромиостимуляции мышц тазового дна .

Лечебная физкультура применяется при стрессовом недержании мочи, чтобы восстановить работу органов малого таза . Используются методики, имеющие наибольший оздоровительный эффект: лечебная гимнастика, дыхательные упражнения, кардиотренинг, тренировки, развивающие баланс тела (например, йога).

Основными задачами тренировок являются улучшение питания мышц, увеличение подвижности суставов, повышение активности и навыков, общее тонизирующее действие, усиление обмена веществ и нормализация микроциркуляции в мышцах. Могут применяться оздоровительные программы ежедневных тренировок, включающих баланс-терапию (тренажёры TecnoBody, стабилотренинг), кардиотренировки на дорожке с проекцией движения (Walker View, TecnoBody) и тренировка на элипсоидном тренажёре.

Фармакологическое лечение

При стрессовом недержании мочи могут быть назначены антихолинергические препараты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Они блокируют мускариновые рецепторы в гладких мышцах мочевого пузыря, подавляя сокращения детрузора (оболочки мочевого пузыря, которая при сокращении приводит к мочеиспусканию). Таким образом, при применении м-холиноблокаторов увеличивается вместимость мочевого пузыря, расслабляется и снижается частота сокращений мышечной оболочки, сдерживаются позывы и уменьшается число непроизвольных и произвольных мочеиспусканий .

Европейская ассоциация урологов рекомендует м-холиноблокаторы в качестве первой линии терапии. С точки зрения доказательности препараты этой группы относят к категории «А» (высокая степень доказательности). В России эти лекарства разрешены к применению и широко назначаются .

Ещё одна группа препаратов — это трициклические антидепрессанты. Они обладают альфа-адренергическими эффектами, способствуют сокращению и закрытию сфинктера уретры. Врач может назначить их как в виде отдельной терапии, так и вместе с другими лекарствами. Эти препараты доказано уменьшают симптомы при расстройствах мочеиспускания, связанных с гиперплазией предстательной железы. Также они влияют на гиперактивность детрузора, возникающую на фоне сдавливания подпузырной области .

Эстрогенсодержащие препараты применяются местно у женщин для увеличения уретрального кровотока и чувствительности альфа-адренорецепторов. Дефицит эстрогенов приводит к ряду изменений в мочеполовой системе: атрофии влагалища, снижению тонуса сфинктеров и повышению чувствительности мочевого пузыря. Но многие из положительных эффектов эстрогенотерапии пока недостаточно доказаны, а мнения учёных по этому поводу противоречивы .

Оперативное лечение

Если поведенческие и фармакологические методы лечения не помогают, возможно хирургическое лечение.

У мужчин недержание мочи может развиться после удаления простаты, чаще по причине онкологического заболевания . После такой операции рекомендуют отложить хирургические методы коррекции недержания мочи примерно на год.

Хирургическое лечение делится на абдоминальные операции (на брюшной полости), вагинальные процедуры и применение объёмообразующих препаратов.

Абдоминальный доступ показан при наличии большой матки, сдавливающей мочевой пузырь, т. е. при сочетанных заболеваниях матки, увеличивающих её размеры (например, миомах более 3 см и аденомиозе 3–4 стадии) и требующих дополнительного хирургического вмешательства. Также врач выбирает абдоминальный доступ, если у пациентки нет пролапса влагалища, патологии придатков и не было неудачных операций по лечению недержания мочи.

К абдоминальным операциям относятся:

• ретролобковая уретропексия (метод Берча и Маршалла — Марчетти — Кранца) — при операции переднебоковую часть уретры приподнимают и фиксируют к заднему лобковому симфизу и прилегающей надкостнице лобковой кости;
• кольпосуспензия Берча — шейка мочевого пузыря поддерживается несколькими швами, наложенными по обе стороны уретры, и подвздошно-гребенчатой (куперовой) связкой;

Кольпосуспензия Берча

• пубовагинальный слинг — полоска прямой или широкой фасции помещается непосредственно под шейку мочевого пузыря через залобковое пространство и закрепляется на уровне фасции прямой мышцы живота.

Вагинальный доступ рекомендован при опущении половых органов, неудачных абдоминальных операциях или высоком риске абдоминальной хирургии (множественные разрезы в брюшной полости, морбидное ожирение). Высокий риск означает, что вероятность осложнений после такой операции выше предполагаемой пользы.

К вагинальным операциям относятся:

• модифицированная процедура Перейра — малоинвазивная операция, при которой поднимают шейку мочевого пузыря;
• операции по перевязке средней части уретры — под среднюю часть уретры, наиболее критическую зону удержания мочи, помещается полипропиленовая сетка, которая стабилизирует и со временем способствует врастанию коллагена, тем самым укрепляя стенку уретры;
• малоинвазивные слинговые операции — TVT-ретролобковым доступом (сетка вводится через позадилобковое пространство и выходит через брюшную стенку в надлобковой области) и ТVТ-О (сетку размещают «изнутри-наружу», т. е. из влагалища через запирательное отверстие наружу через кожу паховой области) .

TVY и TVT-O операции

Модифицированная процедура Перейра и ретролобковая уретропексия могут быть как первичным, так и вторичным лечением. Также они могут дополнять пластику свода влагалища при пролапсе.

Слинги уретры — это наиболее распространённый тип хирургии для коррекции недержания мочи. К преимуществам слинга TVT относится длительность процедуры — всего за 30 минут с выпиской в тот же день, отсутствие послеоперационной катетеризации мочевого пузыря, короткое время восстановления и минимальная боль. Преимущество TVT-ретролобкового доступа по сравнению с TVT-O заключается в предотвращении кровотечения из медиальных ветвей запирательных сосудов, в то время как при TVT-O снижается риск повреждения мочевого пузыря.

При значительном выпадении матки выполняется вагинальная гистерэктомия (полное удаление матки) с последующим подвешиванием ретролобковой области. Если при стрессовом недержании мочи присутствуют симптомы тазового давления, необходимо скорректировать опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря (цистоцеле) с помощью передней пластики, а также опущение задней стенки влагалища (энтероцеле или ректоцеле).

Методика наполнения периуретральных тканей объёмобразующими материалами — это введение синтетических препаратов, например коллагена, в слизистую оболочку уретры, чтобы обеспечить поддержку и уплотнить отверстие шейки мочевого пузыря. Эта процедура проводится под местной анестезией. Может потребоваться 2–3 инъекции .

Наполнение периуретральных тканей объёмобразующими материалами

Не существует одной хирургической процедуры для лечения всех людей со стрессовым недержанием мочи. Операция должна быть адаптирована для пациента, а не наоборот. При пролапсе без стрессового недержания следует рассмотреть консервативное лечение, поскольку после передней кольпорафии (ушивания стенок влагалища) может возникнуть нарушиться мочеиспускание.

Полностью избавиться от стрессового недержания мочи можно только на начальных стадиях, когда заболевание не сопровождается сопутствующими осложняющими патологиями.

Прогноз будет зависеть от метода лечения:

• Упражнения для мышц тазового дна — за год излечиваются 58,8 % пациентов .
• Пессарии — уменьшают симптомы у 33 % больных.
• Антихолинергические средства — состояние улучшается у 49 % пациентов .
• Эстрогены — нет доказательств, что они эффективны при лечении стрессового недержания мочи, но эти препараты помогают увеличить приток крови к парауретральным рецепторам и сделать стенку атрофического влагалища толще при планировании вагинальной хирургии .
• Хирургическое лечение — помогает 84 % пациентов . После слинговых TVT операций излечиваются 57,4–83 % больных, состояние улучшается у 7,6–17 %, лечение не помогает — 9,1–25,6 % пациентов . Результаты модифицированной процедуры Перейра (МПП) и ретролобковой уретропексии (ММК) сопоставимы: при MПП вылечиваются 84 % пациентов, а при ММК — 86,6 % .
• Инъекции коллагена для увеличения объёма околоуретральных тканей — излечиваются 24,8–36,9 % пациентов, но требуются повторные инъекции .

Профилактика стрессового недержания мочи включает отказ от курения, лечение хронического кашля и метаболических расстройств, избавление от лишнего веса с подбором рационального питания и предотвращение родовой акушерской травмы. Тренировка мышц тазового дна во время беременности под контролем обученного врача акушера-гинеколога является методом профилактики разрывов в родах, послеродового пролапса мышц тазового дна и развития стрессового недержания мочи.

Если стрессовое недержание мочи не поддаётся коррекции медикаментозными или хирургическими методами лечения, то необходимо встать на диспансерный учёт. Таким пациентам нужно посещать уролога два раза в год .

1. Lugo Т., Riggs J. Stress Incontinence // StatPearls Publishing. — 2023.ссылка
2. Stress incontinence // Mayo Clinic. — 2022.
3. Yang X., Wang X., Gao Z. et al. The Anatomical Pathogenesis of Stress Urinary Incontinence in Women // Review Medicina (Kaunas). — 2022. — № 1.ссылка
4. DeLancey J. O. L. What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? // Curr Opin Obstet Gynecol. — 2016. — № 5. — Р. 420–429.ссылка
5. Российское общество урологов. Недержание мочи: клинические рекомендации. — М., 2020. — 41 с.
6. Пушкарь Д. Ю., Тевлин К. П. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин // Consilium medicum. — 2001. — № 7. — С. 322–326.
7. Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion № 603: Evaluation of uncomplicated stress urinary incontinence in women before surgical treatment // Obstet Gynecol. — 2014. — № 6. — Р. 1403–1407.ссылка
8. Касян Г. Р., Гвоздев М. Ю., Коноплянников А. Г., Пушкарь Д. Ю. Недержание мочи у женщин: методические рекомендации № 4. — М., 2017. — 51 с.
9. Гвоздев М. Ю. Рецидивные формы недержания мочи // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — № 3. — С. 80–87.
10. Томилов А. А., Голубцова Е. Н., Велиев Е. И. Диагностика и лечение недержания мочи у мужчин // Медицинский вестник Башкортостана. — 2013. — № 2. — С. 156–159.
11. Касян Г. Р., Ходырева Л. А., Гвоздев М. Ю. и др. Уродинамические исследования в клинической практике: методические рекомендации № 1. — М., 2016. — 44 с.
12. Чечнева М. А. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин. — М.: МЕДпресс-информ, 2019. — 136 с.
13. Изранов В. А. Лекция для врачей. УЗИ тазового дна. Опущение и выпадение тазовых органов. — 2022.
14. Diokno A. C., Burgio K., Fultz N. H. et al. Medical and self-care practices reported by women with urinary incontinence // Am J Manag Care. — 2004. — № 2. — Р. 69–78.ссылка
15. Wilson P. D., Bо K., Hay-Smith J. et al. Incontinence. Conservative treatment in women. — 2nd ed. — Plymouth, UK: Health Publication Ltd, 2002. — Р. 571–624.
16. García-Sánchez E., Rubio-Arias J. A., Ávila-Gandía V. et al. Effectiveness of pelvic floor muscle training in treating urinary incontinence in women: a current review // Actas Urol Esp. — 2016. — № 5. — P. 271–278. ссылка
17. Аполихина И. А., Кубицкая Ю. В. Применение тренировки мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи для лечения недержания мочи у женщин. Эффективная фармакотерапия // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 1. — С. 26–31.
18. Пушкарь Д. Ю., Куликов А. Г., Касян Г. Р. и др. Экстракорпоральная магнитостимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна в урологической практике // Физиотерапия, бальнеотерапия и реабилитация. — 2019. — № 4. — С. 264–276.
19. Stewart F., Gameiro L. F., Dib E. R. et al. Electrical stimulation with non‐implanted electrodes for overactive bladder in adults // Cochrane Database Syst Rev. — 2016. — № 12.ссылка
20. Constantinos M. Koutsojannis Electric Stimulation and Pudendal Evoked Potential Recordings for Management of Stress Incontinence in Women // 4th European Conference of the International Federation for Medical and Biological Engineering. — 2009. — P. 1862–1866.
21. Sayılan A. A., Özbaş A. The Effect of Pelvic Floor Muscle Training On Incontinence Problems After Radical Prostatectomy // Am J Mens Health. — 2018. — № 4. — Р. 1007–1015. ссылка
22. Frawley H. C., Dean S. G., Slade S. C., Hay-Smith E. J. C. Is pelvic-floor muscle training a physical therapy or a behavioral therapy? A call to name and report the physical, cognitive, and behavioral elements // Physicial Therapy. — 2017. — № 4. — Р. 425–437. ссылка
23. Абрамченко В. В., Болотских В. М. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — 220 с.
24. Ромих В. В., Аполихина И. А., Андикян В. М. Лечение гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи у женщин // Медицинский научно-практический портал. — 2004. — № 4.