Тампонада сердца (Cardiac tamponade) — это скопление жидкости в полости перикарда, или околосердечной сумке. Камеры сердца при этом сдавливаются и оно не может полноценно сокращаться.
Типичные признаки тампонады сердца: дискомфорт и боль в груди, одышка и учащённое поверхностное дыхание. Острая тампонада может сопровождаться обмороком или внезапным коллапсом, т. е. резким снижением артериального давления, головокружением и потерей сознания.
Тампонада сердца
Точная частота развития тампонады сердца в России неизвестна. В США это состояние встречается примерно в двух случаях на 10 000 человек .
Тампонада сердца может развиться как осложнение различных заболеваний.
К основным причинам тампонады сердца относятся:
- перикардит;
- туберкулёз;
- торакоскопическая радиочастотная абляция, диагностическая пункция перикарда и кардиохирургические операции;
- повреждение грудной клетки при травме, ушибе и ранении;
- онкологические болезни;
- аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит;
- курсы лучевой терапии;
- ежедневные рентгенологические исследования в течение 1–2 недель либо несколько обследований в один день на расположенные близко области (рентген рекомендуется делать не чаще, чем раз в три недели);
- работа в условиях радиоактивности;
- инфаркт миокарда;
- тяжёлая стадия хронической болезни почек;
- расслоение аорты при заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана и аневризме аорты;
- бактериальная инфекция (стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка);
- ВИЧ-инфекция;
- сердечная недостаточность;
- пневмоперикард .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы тампонады сердца
При резком скоплении жидкости в полости перикарда, например из-за ранения сердца, симптомы будут развиваться молниеносно. При постепенном накоплении жидкости на фоне хронического воспаления они будут стёртыми .
Симптомы тампонады вызваны снижением сердечного выброса и застоем крови в большом круге кровообращения.
Снижение сердечного выброса проявляется следующими симптомами:
- частым сердцебиением и снижением артериального давления;
- увеличением частоты дыхания;
- спутанностью сознания.
Признаки застоя крови по большому кругу кровообращения:
- расширение и набухание вен шеи и верхней части грудной клетки;
- боль в верхней половине живота и правом подреберье, которая возникает из-за растяжения фиброзной капсулы печени;
- при медленном развитии тампонады увеличивается печень, жидкость скапливается в брюшной полости, появляются отёки рук и ног.
Также могут возникать давящие боли и тяжесть в груди. Острое развитие тампонады может сопровождаться обмороками, состоянием шока и клинической смертью.
По мере снижения ударного объёма левого желудочка появляется спутанность сознания, возбуждение и развивается шок. Кровь перестаёт нормально поступать в головной мозг, поэтому симптомы могут напоминать инсульт: появляются судороги, несвязная речь и слабость мышц .
Патогенез тампонады сердца
Перикард — это фиброзно-серозный мешок, состоящий из двух листков, которые окружают сердце. Толщина перикарда составляет 1–2 мм, между его листками содержится 15–35 мл жидкости. Перикард играет роль механического барьера: он не даёт сердцу соприкасаться с окружающими тканями и оберегает его правые камеры от чрезмерного расширения.
Перикард
Давление в полости перикарда варьирует от 6 мм рт. ст. в конце вдоха до 3 мм рт. ст. в конце выдоха. Снижение давления на вдохе способствует заполнению кровью правых камер сердца. Благодаря разнице давлений в полости перикарда, предсердий и желудочков сокращается сердце. Его клапаны позволяют регулировать давление в полостях и кровь, собранная от внутренних органов, поступает в правые отделы сердца. Затем она попадает в лёгочные сосуды, проходит по лёгким, насыщаясь кислородом, и поступает в левые отделы сердца, откуда разносится по внутренним органам, отдавая им кислород.
Из-за скопления крови, жидкости, гноя, газа или тромбов в полости перикарда нарушается движение крови и изменяется давление в предсердиях, желудочках и перикарде. В результате сердце перестаёт нормально сокращаться.
На фоне повышенного давления в полости перикарда кровь из большого круга кровообращения перестаёт поступать в правое предсердие и снижается ударный объём левого желудочка. Сердце не может выполнять свою насосную функцию. Его камеры пустеют, снижается выброс крови и работа сердца останавливается. Симптомы тампонады развиваются, когда давление между правыми отделами сердца и полостью перикарда полностью исчезает .
Классификация и стадии развития тампонады сердца
Тампонада сердца — это осложнение других заболеваний, её классификации не существует. Различаются только скорость, с которой накапливается жидкость в полости перикарда. Например, если пациент получил травму грудной клетки с проникающим ранением сердца, то большой объём крови стремительно, за минуты, поступает в полость перикарда и происходит сдавление сердца. Другой пример — перикардит, при котором жидкость накапливается медленно. В этом случае тампонада развивается постепенно в течение часов или дней.
В первом случае у пациента резко падает давление, нарушается сознание и требуется экстренная помощь. Во втором случае он жалуется на боли в груди, одышку и тахикардию, нужна неотложная помощь .
Осложнения тампонады сердца
Долгосрочные осложнения появляются при медленном развитии тампонады. При быстром или массивном накоплении жидкости симптомы выражены ярко и без медицинской помощи пациент может погибнуть.
Постепенное накопление жидкости в полости перикарда приводит к застою в большом круге кровообращения. В результате нарушается венозный отток от внутренних органов, жидкость проникает через стенку сосудов в естественные полости и скапливается в брюшной полости. Такое состояние называют асцитом.
Кроме того, из-за застоя венозной крови и нарушения оттока в правые отделы сердца увеличивается печень, что проявляется болью в правом подреберье. При длительной тампонаде может развиться кардиальный цирроз печени.
При перикардите, помимо тампонады, может возникать миокардит и эндокардит. Эти заболевания в дальнейшем приводят к сердечной недостаточности, которая сохраняется после купирования тампонады и воспалительного процесса. Также часто листки перикарда слипаются и появляются спайки, что нарушает сократимость сердца. При выраженном воспалении в миокарде могут появляться рубцы, имитирующие перенесённый инфаркт миокарда.
Диагностика тампонады сердца
При резком появлении симптомов необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Если симптомы нарастают постепенно, нужно обратиться к кардиологу. Желательно посетить кардиолога приёмного покоя в стационаре: он может экстренно сделать ультразвуковое исследование сердца и при подтверждении тампонады — немедленную пункцию перикарда.
Сбор анамнеза
На приёме у врача нужно обязательно рассказать обо всех симптомах, хронических заболеваниях, перенесённых операциях, травмах, инфекциях и принимаемых препаратах.
Объективное обследование
С помощью объективного обследования можно выявить учащение сердцебиения, расширение яремных вен и увеличение печени. При большом объёме выпота приглушены тоны сердца, при простукивании слышно, что границы абсолютной тупости сердца расширены. Абсолютная тупость сердца — это область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая лёгочной тканью, поэтому при простукивании слышен абсолютно тупой звук.
Лабораторная диагностика
Результаты анализов крови важны при медленном течении заболевания. По общему и биохимическому анализу можно выявить маркеры воспаления: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Также очень важно определить маркеры повреждения миокарда: уровень тропонина и МВ-фракции креатинфосфокиназы.
Инструментальная диагностика
При стремительном развитии симптомов проводится эхо- и электрокардиография. Эти методы позволяют максимально быстро поставить диагноз и оказать экстренную помощь .
Эхокардиография (УЗИ сердца) — это наиболее информативный метод, позволяющий оценить объём жидкости в перикарде, уменьшение объёмов полости правого предсердия и правого желудочка при наполнении кровью и другие признаки, которые сможет интерпретировать только врач.
УЗИ сердца [13]
При проведении рентгена грудной клетки можно увидеть увеличение тени сердца, что указывает на сердечный выпот, особенно если до этого была рентгенограмма с нормальным размером сердца .
Дифференциальная диагностика
Тампонаду сердца важно отличать от плеврального выпота, лёгочной эмболии, пневмоторакса, констриктивного перикардита, различных видов шока — гиповолемического, кардиогенного, инфекционно-токсического и т. д.
Также при диагностике важен характер выпота (есть ли в нём эритроциты с белками крови, гной или воспалительная жидкость). При подозрении на онкологию жидкость, взятую при пункции, отправляют на цитологическое исследование, для диагностики бактериальной инфекции — на посев и ПЦР-исследование .
Лечение тампонады сердца
Лечением тампонады занимаются кардиохирурги, торакальные хирурги совместно с кардиологами.
Хирургическое лечение
Единственный эффективный способ лечения тампонады — это пункция перикарда. При такой процедуре врач прокалывает перикард с помощью иглы и шприцем откачивает жидкость. Перед проведением пункции пациенту дают кислород, чтобы предотвратить развитие гипоксии головного мозга на фоне плохого поступления крови .
Пункция перикарда занимает от 15 до 60 минут, после чего пациента обязательно оставляют под наблюдением в стационаре на 2–3 дня. При проведении декомпрессионной пункции перикарда в первую же минуту улучшаются показатели гемодинамики, уменьшается одышка и боль в груди.
Пункция перикарда
Дренирование полости перикарда можно выполнить с помощью открытой операции: для доступа к сердцу рассекают грудину или грудные мышцы, затем рану сердца ушивают или удаляют тромб и промывают полость перикарда. Этот метод применяется при кровотечении в перикард, гнойном выпоте и тромбозах в полости перикарда .
Операция может приводить к осложнениям, например пневмотораксу или травме сердечной мышцы. Однако спасти пациента другим способом нельзя, поэтому польза от операции превышает возможные риски.
Медикаментозная терапия
При резком снижении артериального давления и периферических признаках шока (посинение рук, ног и лица) могут быть внутривенно введены средства, усиливающие силу сердечного выброса, например Добутамин.
При тампонаде сердца нельзя применять мочегонные или сосудорасширяющие средства. Они могут привести к резкому падению сердечного выброса и ускорить смерть больного.
Если тампонада развилась в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, помимо неотложной терапии важно подобрать препараты для постоянного приёма: бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и т. д.
Прогноз. Профилактика
При своевременно проведённой пункции прогноз благоприятный. В дальнейшем он зависит от течения основного заболевания. Без медицинской помощи при развёрнутой картине заболевания пациент погибает.
После лечения тампонады сердца необходимо наблюдаться у кардиолога: через неделю после выписки из стационара или проведения пункции перикарда, затем спустя 1, 3 и 6 месяцев. Перед посещением кардиолога нужно выполнить электрокардиографию и эхокардиографию. Эти исследования помогут исключить повторное скопление жидкости и нарушение ритма.
Для профилактики тампонады сердца нужно своевременно выявлять и лечить заболевания, приводящие к её развитию. После травм и операций важно контролировать состояние сердца с помощью УЗИ.
Список литературы
- Чазов Е. И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. — 2-е издание, исправленное и дополненное. — М.: Литерра, 2014. — 1056 с.
- Шляхто Е. В. Кардиология: национальное руководство. — 2-е издание, переработанное и дополненное. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
- Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями перикарда // Российский кардиологический журнал. — 2016. — № 5. — С. 117–162.
- Stashko E., Meer J. M. Cardiac Tamponade // StatPearls Publishing. — 2021. ссылка
- Weiser T. G. Cardiac Tamponade // MSD Manuals. — 2020.
- Российское кардиологическое общество. Хроническая сердечная недостаточность: клинические рекомендации. — М., 2020. — 183 с.
- Маныкин И. Е., Белозеров Г. Е., Радченко Ю. А. Эхокардиография при тампонаде сердца // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2007. — № 12. — С. 50–53.
- Гогин Е. Е. Принципы диагностики острых перикардитов // РМЖ. — 2001. — № 10. — С. 441.
- Байзолданова А. Т. Разрыв и тампонада сердца при остром инфаркте миокарда // Вестник хирургии Казахстана. — 2011. — № 4. — С. 6–7.
- Гуревич М. А. Вопросы систематизации, диагностики и консервативной терапии перикардитов // РМЖ. — 2016. — № 9. — С. 539–544.
- Кэмм Д. Болезни сердца и сосудов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
- Sharma N. K., Waymack J. R. Acute Cardiac Tamponade // StatPearls Publishing. — 2022.ссылка
- Echocardiogram // Mayo Clinic. — 2021.
