Брюшной тиф - симптомы и лечение

Брюшной тиф (Typhoid fever) — инфекционная патология острого характера, вызываемая бактерией Salmonella typhy, которая поражает эндотелиальную выстилку сосудов и лимфоидные формирования тонкого кишечника. Клинически характеризуется специфическим синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом поражения желудочно-кишечного тракта (энтерит), розеолёзной экзантемой (сыпью), увеличением печени, селезёнки и внутрибрюшных лимфоузлов, а также бронхитом. У части больных приводит к осложнениям (кровотечения, перитонит) и смерти.

Возбудитель брюшного тифа

царство — Бактерии

семейство — Enterobacteriaceae

род — Salmonella

подвид — Enterica

серовар — Typhy

Термин «Typhy» (от греч. τῦφος) означает дым, туман.

Данные бактерии являются грамм-отрицательными палочками, не образующими спор. В своей структуре содержат от 8 до 14 жгутиков, мобильны, произрастают на простых питательных средах с примесью желчи.

Бактерия Salmonella typhy

Их антигенная структура весьма непростая. Она состоит из:

• О-антигена (лежит на поверхности микроорганизма, представляет липидно-полисахаридный комплекс, термолабильный, кипячение около двух часов не приводит к деструкции; отвечает за видовую специфичность — серогруппы);
• Н-антигена (жгутиковый, термолабильный);
• Vi-антигена (включен в О-антиген, термолабилен, является антигеном вирулентности, который способствует к заражению организма);
• К-антигена (белково-полисахаридные комплексы, отвечающие за способность бактерий к внедрению в макрофаги и дальнейшему размножению в них).

Способны к L-трансформации — частичному или полному исчезновения клеточной стенки, в результате чего бактерия обретает способность переносить неблагоприятные для себя условия.

Устойчивы во внешней среде, на белье сохраняются до 80 суток, в испражнениях — до 30 суток, в туалетах — до 50 суток, в воде водопроводов (без достаточного хлорирования) — до 4 месяцев, в почве — до 9 месяцев, в молоке — до 3 месяцев, в овощах — до 10 суток. В воде при нагревании до 50°С живут 1 час, до 60°С — 30 минут, в кипячённой воде погибают мгновенно. При замораживании живут до 60 суток, в 0,4% хлорной извести и современных дезинфектантах сохраняют жизнеспособность до 10 минут.

Эпидемиология

Антропоноз. Убиквитарная (повсеместная) инфекция, но преимущественно распространённая в тёплых странах. Ежегодная заболеваемость брюшным тифом составляет более 20 млн человек, из которых погибает до 200 тысяч заболевших.

Читать далееАденовирусная инфекция: причины, симптомы и лечение

Высокий уровень заболеваемости (более 100 случаев на 100 000 населения) характерен для Южной, Центральной и Юго-Восточной Азии, Южной Африки.

Средний уровень заболеваемости (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения) наблюдается в других регионах Азии, Африки, Латинской Америки, Карибских островов и Океании.

Низкий уровень заболеваемости (менее 10 случаев на 100 000 населения) — в Европе, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии.

В РФ заболеваемость брюшным тифом составляет около 0,1-0,2 на 100 тыс. населения.

Первоисточник инфекции — люди (больные и носители). Ненамеренным источником брюшнотифозной бактерии иногда становятся улитки, устрицы, инфицирующиеся в контаминированной (загрязнённой вирусом) воде.

Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой пути). Основные факторы заражения — это вода и пища, загрязнённые тифозной бактерией.

Индекс восприимчивости организма (его способность реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства) составляет 40-50%.

Сезонность летне-осенняя (в жарких странах круглогодично).

Иммунитет типоспецифичный, продолжительный, однако не исключается вторичное заболевание через длительное время.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Инкубационный период длится от 7 до 25 дней. Заболевание начинается постепенно, при этом лихорадка имеет постоянный характер.

Возникают синдромы:

• специфической общей инфекционной интоксикации;
• розеолёзной экзантемы — ведущий синдром;
• синдром поражения желудочно-кишечного тракта (воспаления тонкой кишки (энтерита) или запора — парез кишечника);
• увеличения печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром);
• воспаления лимфоузлов брыжейки кишечника (мезаденита);
• брюшнотифозного бронхита.

Начальная стадия заболевания

Болезнь, как правило, развивается с медленно нарастающей слабости, малоподвижности, головной боли нечёткой локализации, появляется озноб, повышение температуры тела до 39-40°С, снижение аппетита, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость днём). Через пару дней присоединяется кашель, метеоризм, урчание в животе, диарея (впоследствии сменяющаяся запором), появляются кошмарные сновидения.

Читать далееАнгина: лечение, симптомы, фото, признаки

Объективные данные выявляют нарастающую оглушенность, больные мало двигаются, лежат в прострации с закрытыми глазами, на вопросы дают малоинформативные ответы после некоторого раздумья. Лицо больного бледное, покровные ткани суховатые и горячие на ощупь.

С 3-5 дня отмечается увеличение селезёнки, а к концу первой недели — и печени. Появляется симптом Штернберга — лёгкая болезненность при надавливании живота по оси, идущей из правой боковой области в левую подреберную. Наблюдается отсутствие стула (запор) или умеренный энтерит (частые боли в животе, понос). Во время осмотра живота отмечается его вздутие, глубокое урчание, и восприимчивость к пальпации слепой кишки. При фарингоскопии — язык с трещинами, без влаги, со следами зубов, закрытый толстым бурым или грязно-коричневым налётом (фулигинозный язык), но с чистыми краями и кончиком. Ротоглотка умеренно красная.

Фулигинозный язык

Симптоматика постепенно нарастает и к концу первой недели заболевание переходит в следующую фазу течения.

Пик болезни

Период разгара характеризуется появлением на 7-8 день от начала заболевания розеолёзной сыпи в виде единичных элементов, отграниченных от здоровых покровов и нескольких выступающих над ней, которые исчезают при нажатии, после себя оставляет пигментацию, иногда происходит пропитывание кровью, редко возникают новые подсыпания. Локализация сыпи — на животе, внизу груди.

Пигментация

Достаточно редким является окрашивание ладоней и стоп в желтый цвет — эндогенная каротиновая гиперхромия (симптом Филипповича).

Розеолёзная сыпь в виде единичных элементов

Иногда увеличиваются и делаются болезненными заднешейные и подмышечные лимфоузлы.

Лихорадка достигает максимальной выраженности, она обычно постоянная с небольшими колебаниями в течение суток. Симптомы интоксикации достигают максимума, возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации.

Со стороны сердечно-сосудистых органов намечается брадикардия, снижение артериального давления, общее аускультативное ослабление сердечных тонов.

При аускультации лёгких выслушиваются суховатые хрипы рассеянной локализации, при переходе в пневмонию хрипы становятся влажными.

Продолжительность данной фазы до 10 дней, затем, если не развились осложнения, наступает следующая, наиболее благоприятная и ожидаемая фаза болезни – угасание симптомов болезни (реконвалесценция).

Угасание симптомов

В периоде выздоровления постепенно уменьшается интоксикация, проясняется сознание, снижается температура тела, уменьшаются размеры печени и селезёнки. Нормализуется аппетит и сон. Общая астения, слабость могут сохраняться длительно.

В последнее десятилетие приобретают значение достаточно видоизмененные формы заболевания, зачастую включающие лишь значительное повышение температуры тела без явных кишечных расстройств и сыпи, с отсутствием выраженной интоксикации, что нередко ставит в тупик даже опытных докторов.

Брюшной тиф у детей

У детей среднего и старшего возраста заболевание по течению не отличается от взрослых. Для новорождённых и детей младшего возраста характерно острое начало болезни — быстро нарастает температура тела, лихорадка нерегулярная, возникает тошнота, рвота и диарея, что вызывает быстрое обезвоживание. Быстро развивается интоксикация, судороги, психозы. В отличие от взрослых, характерна тахикардия (учащение пульса). Сыпь может появляться ранее 7 дня болезни. Специфические осложнения редки, преобладают неспецифические, обусловленные присоединением вторичной флоры. Анализы крови выявляют лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) вместо лейкопении (их снижения) .

К какому врачу обращаться

При появлении симптомов брюшного тифа следует обратиться к врачу-инфекционисту.

Заражающая доза — от 10 млн до 1 млрд микробов (находится только лишь в 0,001-0,01 г фекалий больного). Входные ворота — рот. Далее микроорганизмы переходят в желудок (часть их гибнет), затем в тонкий кишечник и его слизистую оболочку, где захватываются макрофагами, в которых тифозные бациллы не только не погибают, но живут и даже множатся.

Проникновение бактерии

После этого сальмонеллы мигрируют в лимфоидные органы тонкого кишечника (одиночные лимфатические узлы и бляшки Пейера), а оттуда в умеренном количестве попадают в кровь.

Начинается развитие бактерий в брыжеечных и забрюшинных лимфоузлах, а после посредством грудного протока происходит высвобождение их в системный кровоток — начинается бактериемия (часть их гибнет с высвобождением эндотоксина), вызывая интоксикацию: происходит токсинный удар по нервным центрам с преобладжанием процессов торможения (status typhosus).

Угнетение диэнцефальных структур ведёт к инверсии сна, нарушению аппетита, нарушению вегетативной функции. Эндотоксин воздействует и на чувствительные нервные волокна, что ведёт к питательным нарушениям кожи, нарушению кровоснабжения в слизистой оболочке и лимфоидных структур — механизм возникновения язв тонкого кишечника. Наблюдается токсическое поражение миокарда, возможно возникновение инфекционно-токсического шока. Нарушается тонус периферических сосудов, выход части плазмы в экстравазальное пространство, что ведёт к развитию гиповолемии и циркуляторному коллапсу. В процессе заболевания возбудитель повторно попадает в кишечник с желчью. Происходит патологический процесс в красном костном мозге (нарушение кроветворения).

Значительная роль в патогенезе болезни принадлежит и самостоятельной роли микроорганизма: при бактериемии паренхиматозные органы нашпиговываются болезнетворными агентами, где попадают в захват элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы и из-за несостоятельности работы последних образуют гнойные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пневмонии и другое). Также при жизни бактерии выделяют энтеротоксин, приводящий к диарее.

В дальнейшем при борьбе организма и микроба начинается освобождение человеческого тела от сальмонелл посредством органов выделения (преимущественно в печени): большая часть их погибает, а некоторые поступают с желчью в просвет кишечника и выделяются в окружающую среду, а оставшиеся снова проникают в лимфоидные образования кишечника. Отдача брюшнотифозной бактерии идёт различными путями с различными секретами организма (кал, моча, пот, материнским молоком).

Механизм передачи брюшного тифа

Приблизительно на пятый день заболевания появляются антитела IgM к возбудителю, а к концу второй недели специфические антитела Ig G. Под влиянием иммунных факторов может происходит L-трансформация бактерий, приводящая к длительному неинфекционному процессу (для иммунитета) и возникновению рецидивов.

Периоды патологических изменений в тонком кишечнике:

• первая неделя — набухание групповых лимфатических фолликулов;
• вторая неделя — их некроз;
• третья неделя — отторжение некротических масс и образование язв;
• третья-четвёртая неделя — период чистых язв;
• пятая-шестая неделя — заживление язв.

В любой период может развиться кровотечение и перфорация язв.

По международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) — A01.0 Брюшной тиф.

По клинической форме заболевание делится на:

1. Манифестные формы:
2. типичная форма (все основные симптомы и синдромы);
3. атипичная форма — подразделяется на абортивную (быстрое обратное развитие) и стёртую (все признаки выражены слабо).
4. Бактерионосительство:

• первичное (при длительном пребывании возбудителя в гранулёмах — ограниченных очагах воспаления);
• вторичное (возникает на любом этапе инфекционного процесса при проникновении возбудителя в патологически изменённые органы — желчный пузырь, костный мозг);
• острое (выделение возбудителя в течение первых трёх месяцев после болезни);
• хроническое (выделение возбудителя более трёх месяцев после болезни);
• транзиторное (временное).

По степени тяжести:

• лёгкая (незначительная интоксикация менее семи дней с температурой до 38 °С и жидким стулом до пяти раз в сутки, увеличение печени и селезёнки незначительное или отсутствует, симптомы сохраняются до семи дней, осложнений нет);
• средней тяжести (умеренная интоксикация до двух недель с температурой тела до 39 °С и рвотой, жидкий стулом до 10 раз в день в течение двух недель, умеренное увеличение печени и селезёнки, симптомы сохраняются до 2,5 недель, возможны осложнения);
• тяжёлая (интоксикация резко выражена более двух недель, температура до 40 °С и выше не менее 2-3 недель, рвота до семи дней, жидкий стул более 10 раз в сутки более 10 дней, выраженное увеличение печени и селезёнки, симптомы сохраняются более трёх недель, почти всегда есть осложнения).

По длительности течения:

• циклическое;
• рецидивирующее.

По наличию осложнений:

• неосложнённая форма;
• осложнённая .

Факторами риска развития осложнений являются:

• тяжёлое течение при отсутствии улучшения в течении 3-4 суток;
• поздняя госпитализация;
• микст-инфекция;
• комбинированные поражения;
• появление лейкоцитоза.

Брюшной тиф приводит к специфическим и неспецифическим осложнениям.

Специфические осложнения брюшного тифа

• перфорация кишечника — сопровождается болями в животе, симптомами раздражения брюшины, например симптом Щёткина-Блюмберга, повышением частоты дыхательных движений, напряжением мышц брюшной стенки и способно привести к перитониту;

Перфорация кишечника

Важно: при брюшном тифе исключаются любые явные болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного тифопаратифозными заболеваниями расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в профильное отделение.

• кишечное кровотечение — снижается температура тела, проясняется сознание, самочувствие временно улучшается, затем больной бледнеет, заостряются черты лица, он покрывается холодным липким потом, снижается артериальное давление, растёт пульс;
• инфекционно-токсический шок — снижается температура тела и артериальное давление, возникает состояние прострации, кожа становится бледной с сероватым оттенком;
• миокардит;
• тромбоз мезентериальных сосудов.

Неспецифические осложнения брюшного тифа

• пневмония;
• инфекционный психоз;
• менингит, паротит, артриты, пиелонефрит, холецистохолангит, тромбофлебит;
• абсцессы .

Врач может заподозрить заболевание в следующих случаях:

• пациент выезжал в страну, неблагополучную по брюшному тифу, или контактировал с больным;
• выражена интоксикация, высокая температура, но отсутствуют явные поражения органов («плохо, а почему не понятно»);
• увеличена печень и селезёнка.

Из внешних признаков — розеолёзная сыпь (плоские розовые пятна диаметром 2–4 мм) на передней брюшной стенке и груди.

Лабораторные исследования

• общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения, тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);
• общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);
• биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);
• копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);
• серологическая диагностика (РНГА, в том числе с Унитиолом, РПГА, ИФА различных классов);
• бактериологический метод (посев крови, кала на среды с желчью — желчный бульон или среда Раппопорта, на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого, на стерильную водопроводную воду — метод Самсонова: предварительные результаты через 4-5 суток, окончательный — через 10 дней).

Бактериологический посев

Дифференциальная диагностика

Отличительным симптомом брюшного тифа является длительная высокая лихорадка при отсутствии органных поражений. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• гнойно-воспалительные заболевания почек (дискомфорт и боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, нарушения мочеиспускания, изменения в общих анализах мочи);
• острые респираторные заболевания (при брюшном тифе нет синдрома поражения верхних дыхательных путей, а при ОРЗ нет мезаденита);
• пневмония;
• малярия (пароксизмы (резкое увеличение) температуры, повышенное потоотделение, колебания температуры более 1°С);
• ку-лихорадка (острое начало, гиперемия лица (приток крови), острая потливость);
• лептоспироз (внезапное начало, боли в мышцах икр, лицо и шея красные, желтуха, нейтрофильный лейкоцитоз);

бруцеллёз (неплохое самочувствие при высокой температуре, резкая потливость, нет вздутия живота, специфические симптомы).

Место лечения — инфекционное отделение больницы. Госпитализация осуществляется при любой степени тяжести болезни в течение первых трёх часов, в сельской местности в течение шести часов после получения экстренного извещения, лечение в домашних условиях в РФ не допускается.

Также недопустимо лечение брюшного тифа народными средствами — их эффективность не доказана, а отсутствие своевременного адекватного лечения может грозить опасными осложнениями.

Уход за больным

Режим — бокс, строго постельный до десятого дня нормальной температуры тела. В этот период недопустимо натуживание, поскольку высок риск перфорации кишечника. Во время болезни необходима тщательная гигиена и уход за слизистой ротоглотки, профилактика пролежней. Запрещена грубая пальпация и удары области живота не менее трёх недель от начала болезни. Проводится постоянный мониторинг больных для исключения осложнений, появление которых требует перевода пациентов в реанимационное отделение.

Диета при брюшном тифе

Показана диета № 4 по Певзнеру — калорийная, с повышенным содержанием белка, механически и химически щадящая. Не следует есть сладости, бобовые и пить молоко. Все блюда готовят на пару или отваривают и протирают. Режим питания дробный — 5–6 раз в день.

Применение антибиотиков и патогенетических средств

Этиотропная терапия проводится до десятого дня нормальной температуры тела при любой степени тяжести, таким образом перекрывается естественный цикл возбудителя. Назначаются препараты выбора — фторхинолоны (в последнее время распространяется устойчивость тифозной бактерии к этой группе антибиотиков), цефалоспорины, макролиды и карбапенемы.

Мероприятия патогенетической терапии:

• регидратация – глюкозо-солевые растворы, коллоиды, не рекомендуется введение чистой глюкозы;
• энтеросорбция (введение сорбентов, например Полисорба);
• повышение регенеративных процессов в кишечнике (Метилурацил и др.);
• антиоксидантная терапия (янтарная кислота и др.);
• витаминная поддержка (поливитамины);
• восстановление нормальной микрофлоры кишечника (пре- и пробиотики – продукты и препараты для нормализации флоры кишечника).

Выписка осуществляется при нормализации клинического состояния и лабораторных показателей, трёхкратного отрицательного посева кала и мочи, но не ранее 21 дня нормальной температуры тела.

Критерии выздоровления:

• стойкая нормализация температуры (не менее 5 суток);
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие обезвоживания;
• нормализация стула;
• нормализация лабораторных показателей (клинического анализа крови, копрологии);
• отсутствие осложнений.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение сроком на три месяца с обязательным посевом крови и мочи в конце периода наблюдения.

В зависимости от степени тяжести перенесённой болезни и остаточных явлений пациентам не следует в течение полугода принимать алкоголь и есть тяжёлую пищу .

Прогноз при неосложнённом течении благоприятный, при развитии осложнений возможен летальный исход.

Последствия брюшного тифа:

• при неосложнённом течении — некоторое время может сохраняться астения (слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность), которая со временем проходит;
• при развитии осложнений — стойкое нарушение работы пищеварительного тракта (запоры, диарея, нарушения переваривания и всасывания).

К методам неспецифической профилактики брюшного тифа относятся:

• поддержание на достаточном уровне санитарного состояния источников водоснабжения, очистных сооружений;
• борьба с источниками загрязнения окружающей среды, очистка и обеззараживание сточных вод, выгребных ям;
• соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, хранении и приготовлении пищевых продуктов;
• употребление только той пищи и воды, в качестве которой уверены, в путешествии пить только кипяченую или воду из бутылок, тщательно мыть и чистить овощи и фрукты, есть только в ресторане;
• соблюдение людьми правил санитарно-гигиенической культуры (мыть руки после уборной и перед едой);
• своевременное выявление бактерионосителей (особенно среди лиц декретированного контингента, в частности работников сферы питания и обслуживания населения);
• полностью проводить назначенное лечение (антибиотикотерапию) у врача с последующим лабораторным контролем излеченности.

В течение трёх месяцев переболевшие из лиц декретированного контингента не допускаются на объекты общепита и водоснабжения.

Специфической профилактикой брюшного тифа является вакцинация (полисахаридные вакцины, основанные на очищенном Vi-антигене для лиц с двухлетнего возраста — инъекционно и живая аттенуированная вакцина с 5 лет — орально).

В первую очередь вакцинация показана путешественникам, при угрозе распространения и при контакте с больными брюшным тифом .

1. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. для вузов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 816 с.
2. Баташов, В. А. Острые заболевания брюшной полости. Ошибки и трудности распознавания. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 2003. — 148 c.
3. Белозеров Е.С., Продолобов Н.В. Брюшной тиф и паратифы. — М.: Медицина, 1978. — 190 с.
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. — М.: Медицина, 2005. — С. 70-88.
5. Всемирная организация здравоохранения. Брюшной тиф. Информационный биллютень, апрель 2015. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 15.06.2018.
6. СП 3.1.1.3473-17 «Профилактика брюшного тифа и паратифов», 2017.
7. Тиф // ВОЗ, 2018.
8. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным брюшным тифом / ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015.
9. Typhoid Fever and Paratyphoid Fever // CDC, 2018.
10. Руководство по безопасным пищевым продуктам для туристов // ВОЗ, 2010.