Случай депрессии, проявляющейся приступами нехватки воздуха и потерей веса

В 2016 году ко на приём к психиатру обратилась женщина 47 лет по направлению невролога с целью фармакологичекой коррекции и проведения психотерапии, так как несмотря на проведение активной седативной, метаболической и нейротрофической терапии, пациентка продолжала задыхаться и терять в весе.При этом у пациентки до обращения к психиатру были диагностированы следующие патологии: дисциркуляторная энцефалопатия сосудистого генеза II степени, возникшая на фоне последствий ОНМК (острого нарушения мозгового кровоснабжения) по ишемическому типу в ВББ (вертебро-базиллярном бассейне); синдром соматоформной вегетативной дисфункции и сосудисто-вестибулярные нарушения; цефалгический, церебро-астенический синдром; тревожно-депрессивный синдром с психовегетативными приступами по смешанному гипервентиляционно-кардиоваскулярному типу (наблюдалось ухудшение).

При обращении предъявляла жалобы на головокружение, головные боли в виде «тяжести» в голове, общую слабость, повышенную утомляемость; нарушение сна, эмоциональную неустойчивость; повышение АД (артериального давления), приступы нехватки воздуха (задыхается), сопровождающиеся страхом, перебоями в работе сердца. Также пациентка отмечала снижение аппетита, настроения, мотивации и снижение веса.

Симптомы усиливались после психоэмоциональной нагрузки и при проглатывании пищи.

Пациентка считает себя больной в течение нескольких лет. В анамнезе, с её слов, было два случая ОНМК по ишемическому типу, предположительно в ВББ. Проводились курсы лечения по месту жительства. В течение последних нескольких лет начали беспокоить приступы нехватки воздуха. Затем постепенно пациентка стала меньше есть, так как полагала, что проглатывание пищи усиливает эти приступы. Ранее была обследована: УЗИ сердца, щитовидной железы, ОБП (органов брюшной полости); РКТ грудной клетки, ГМ (головного мозга); фибробронхоскопия, спирометрия, ФГДС (фиброгастродуоденоскопия). Пациентка получила консультации областного кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, грубых патологий обнаружено не было. Обратилась к неврологу поликлиники ГУЗ «Елецкая РБ», была направлена на курс стационарного лечения на неврологическую койку дневного стационара.

Перенесённые заболевания: детские инфекции, ОРВИ, грипп, пневмония. Такие хронические заболевания,как онкопатология, туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, отрицает. В анамнезе: остеохондроз, хроническая цереброваскулярная недостаточность, АГ (артериальная гипертензия; проведена плановая терапия, назначено применение гипотензивных препаратов по требованию — эналаприл, индапамид, престанс, анаприлин в различных комбинациях — в зависимости от уровня АД, ЧСС), ИБС (ишемическая болезнь сердца), узловой зоб, хронический гастрит, хронический панкреатит. Перенесённых операций и травм нет. Аллергологический анамнез: не отягощён. Гинекологический анамнез: менопауза; миома матки (−); фиброзно-кистозная мастопатия (+). Другие гинекологические заболевания: киста правого яичника. Экспертный анамнез: не работает. Листок нетрудоспособности не требуется. Имеется III группа инвалидности без срока по последствиям ОНМК.

Status praesens: Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы, слизистые оболочки обычной окраски, влажности. Температура тела 36,6°. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, эластичны. Костно-мышечная система без особенностей. Объём движений в суставах не ограничен, конфигурация их не изменена, припухлости, болезненности при пальпации нет. Молочные железы, щитовидная железа пальпаторно не изменены. Форма грудной клетки нормальная, ЧДД 17 в мин. Перкуторно в лёгких притупления нет. Перкуторные границы лёгких в пределах возрастных норм. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Перкуторные границы сердца расширены влево. Сердечные тоны ритмичны, приглушены. ЧСС 76 в мин. Пульс 76 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 150/90 мм рт. ст. Шумы, акценты не выслушиваются. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Почки, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень по краю рёберной дуги. Периферических отёков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный. Стул в норме.Неврологический статус: Сознание ясное. Ориентирована. Интеллектуально-мнестически сохранна. Менингеальных знаков нет. Перкуссия черепа безболезненна. Зрачки D=S. Зрачковые реакции сохранны, симметричны. Глазные щели D=S. Движения глазных яблок не ограничены. Ограничения полей зрения нет. Нистагма, диплопии нет. Острота зрения снижена по возрасту. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность лица сохранена. Слегка асимметричны носогубные складки. Мимические пробы удовлетворительны. Слух не снижен. Речь, глотание не нарушены. Симптомы орального автоматизма (−). Мышечный тонус в конечностях не изменён. Сила в руках, ногах 5 баллов. Сухожильные рефлексы сгибательнолоктевые D=S, карпорадиальные D=S, коленные D=S, ахилловы D=S, средней живости. Патологические знаки: синдром Гоффмана, симптом Бабинского не определяются. Симптомы натяжения: симптом Нери (−), симптом Ласега (−). Симптом Вассермана (−). Болевая гипестезия отсутствует. Ограничение объёма движений в шейном (−), грудном (−), пояснично-крестцовом отделе позвоночника (−). Болезненность при пальпации остистых отростков, паравертебральных точек в шейном (−), грудном (−), пояснично-крестцовом отделе позвоночника (−). Дефанса мышц нет. Нарушения функции тазовых органов нет. ПНП, ПКП выполняет неточно. В позе Ромберга стоит. Астенизирована. Эмоционально лабильна. Вегетативная сфера: нарушения по центральному смешанному типу. Психический статус: Сознание ясное. Контакту доступна. Внешний вид опрятный. Полностью ориентирована. Поведение апатичное. Настроение тревожное. Психомоторная активность ригидная. Аффект тревожно-депрессивный. Речь, мышление замедлены. Содержание мышления нарушено по типу страхов. Нарушения восприятия нет. Злоупотребления психоактивными веществами нет. Ослаблена концентрация внимания. Нарушения памяти нет. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Осознает наличие заболевания и необходимость лечения.

Обследование в смотровом кабинете от 10.10.2016: патологии не выявлено.ММГ от 18.10.2016: признаки фиброаденомы правой молочной железы. УЗИ молочных желёз от 08.12.2015: признаки фиброаденомы правой молочной железы; возрастные изменения.Флюорография органов грудной клетки от 05.07.2016: возрастные изменения.Общий анализ крови от 12.10.2016: Hb 135 г/л, эритроциты 4,3×10(12), ЦП 0,95; СОЭ 24 мм/ч, лейкоциты 6,8×10(90); палочкоядерные 2%; сегментоядерные 62%; лимфоциты 28%, моноциты 6%, эозинофилы 2%.Общий анализ мочи от 12.10.2016: цвет светло-жёлтый; прозрачная; реакция кислая; удельный вес 1024; белок и сахар не обнаружены; эпителиальные клетки единичные; лейкоциты 1-2 в п/з.Глюкоза крови от 12.10.2016: 4,0 ммоль/л. Микрореакция от 12.10.2016: отрицательная. ЭКГ от 12.10.2016: синусовый ритм; горизонтальное положение ЭОС; незначительные изменения миокарда.Биохимия крови от 12.10.2016: креатинин 59 мкмоль/л; мочевина 4,3 ммоль/л; холестерин 4,2 ммоль/л.РКТ ГМ от 24.02.2012 и 07.05.2013: очаговых изменений нет; ликворо-динамические нарушения. РКТ ГМ от 06.10.2016: те же результаты + атрофические изменения ГМ.УЗИ сердца от 04.10.2016: незначительная гипертрофия МЖП; нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу; стенки аорты, створки АК уплотнены; трикуспидальная регургитация незначительная.Обледование у кардиолога от 04.10.2016: ИБС (атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, дегенеративные изменения АОК, ХСН 0-1, ФК 2); умеренная транзиторная АГ, риск ССО 4.Спирометрия от 05.10.2016: без патологии.Клинические обледования у пульмонолога от 05.10.2016: данных о бронхиальной астме, обструктивного бронхита нет.УЗИ щитовидной железы от 26.09.2016: узловое образование левой доли щитовидной железы.Гормоны щитовидной железы от 29.09.2016: ТТГ 0,850 мкМЕ/мл; Т4 19,5 пмоль/л; Т3 4,87 пмоль/л.УЗИ ОБП от 26.09.2016: умеренно выраженные диффузные изменения печени, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.Протокол фибробронхоскопии от 22.12.2015: атрофический бронхит.ЭФГДС от 14.12.2015: дуодено-гастральный рефлюкс. Застойная гастропатия с очаговой атрофией антрального отдела.РКТ ОГК от 19.10.2016: очаговых, инфильтративных изменений в лёгких не выявлено.Рентгеноскопия желудка от 10.10.2016: картина ахалазии кардии I степени.Рентгенография грудного отдела позвоночника от 25.10.2016: остеохондроз Д5 — Д9.Общий анализ крови от 21.10.2016: Hb 130 г/л, эритроциты 4,2×10(12), цветной показатель 0,92; СОЭ 14 мм/ч, лейкоциты 6,0×10(9), палочкоядерные 1%, сегментоядерные 69%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 1%.

Тревожно-депрессивный синдром с психовегетативными приступами по смешанному гипервентиляционно-кардиоваскулярному типу.

Лечение проводилось на неврологической койке дневного стационара: в/в капельно — винпоцетин, магнезия, рибоксин, диазепам; в/в струйно — мексидол, актовегин, в/м — глиатилин, амитриптилин; внутрь — фенибут под прикрытием гастропротекторов (Де-Нол), тримедат.После выписки из дневного стационара пациентка продолжила лечение по назначениям психиатра: применение сонапакса и амитриптилина в таблетках. Также проводились неоднократные курсы психотерапии, сеансы гипноза.

На фоне проводимого лечения прекратились приступы нехватки воздуха, вернулся аппетит, нормализовалось АД и настроение, исчезли страхи.

Самочувствие пациентки нормализовалось. Пациентка снова стала социально активной.

Данный клинический случай показывает, каким долгим и сложным, но необходимым может быть диагностический поиск. Пациентка прошла полный круг обследования у смежных специалистов, прежде чем была сориентирована на лечение к психиатру. Помимо прочего у пациентки существует много сопутствующей патологии, также требующей коррекции и динамического наблюдения. А это, в свою очередь, указывает на тот факт, что к лечению пациента всегда нужно подходить комплексно.