Психоз с симптомами шизофрении (пфропфшизофрения): случай успешной постановки диагноза

В психиатрическую клинику в частном порядке обратился 31-летний мужчина, чтобы уточнить диагноз.

Пациента беспокоила небольшая скованность в груди, повышенный аппетит и сонливость, постоянная тяга к курению табака и употреблению крепкого чая, страх недержания мочи и кала, периодические тянущие боли в пояснице, возможность повторения судорожных припадков, похожих на эпилептические. Мужчина также постоянно перебирал пальцами правой руки.

Картина болезни усугубилась в 2007 году, когда у пациента умер отец.

Со слов родственников, в состоянии алкогольного опьянения он каждый раз становился невменяемым, рычал, не понимал, что происходит, не узнавал родных и знакомых, ломал «всё, что попадется под руку». Однажды бросил стул в автомобиль отца, затем пошёл на него с кулаками, пытался драться, на просьбы успокоиться не реагировал. Старший брат со своими друзьями часто связывали его или «закрывали в гараже», только после этого пациент успокаивался и засыпал, на утро ничего не помнил.

В 2006 году, когда пациенту было 19 лет, присоединилась психопатоподобная картина и усугубилась в 2007 после смерти отца (видел его во сне). Мужчина постоянно был в плохом настроении, стал подавленным, «замкнулся в себе», «глушил депрессию алкоголем». В состоянии алкогольного опьянения слышал голос отца, разговаривал с ним, «извинялся за то, что подвёл его». Тогда же, сразу после конфликта с девушкой на почве ревности, когда она «на три дня пропала, ночевала у своего бывшего и не брала трубку», сделал ей предложение на могиле отца «в дань должного ему уважения». Они поженились, но через месяц пара развелась, когда девушка была на третьем месяце беременности. С этого момента в течение четырёх лет до мая 2012 года уходил в запои по 1–2 раза в месяц (иногда чаще). Мог несколько дней не возвращаться домой, «выискивал алкоголь». Выполнял тяжёлую работу, взамен которой цыгане давали ему алкоголь. Выпивал с малознакомыми людьми.

В состоянии алкогольного опьянения чувствовал беспредметный страх, слышал голос бывшей жены из проезжающих мимо машин, а также незнакомые женские голоса, которые обсуждали и ругали его, заставляли совершить акт дефекации в не предназначенных для этого местах со словами «посри тут, посри там». Мать неоднократно находила кал в полиэтиленовых пакетах дома в шкафу и под диваном.

В течение 2–3 дней после прекращения употребления алкоголя, когда кто-либо из родственников или знакомых приводил больного домой, мужчина не мог уснуть, разговаривал сам с собой (считал, что говорит с отцом). На третьи сутки после продолжительного сна практически всё забывал и до следующего приёма алкоголя бесцельно смотрел телевизор, сидел в интернете, звонил бывшей жене и её родственникам, пытаясь договориться о встрече.

В мае 2012 года во время очередного алкогольного эксцесса «внезапно вышел из себя», «начал крушить всё вокруг», «перевернул дом вверх дном», не реагировал на окружающих. Родственники вызвали бригаду скорой психиатрической помощи. Больного госпитализировали в областную психиатрическую больницу, там он принимал «какие-то лекарства», название и точные дозировки уточнить не мог. Спустя полтора месяца лечения пациента перевели в дневной стационар, оформили инвалидность (данные истории болезни и выписку из стационара не предоставил).

После выписки и до последнего обращения в больницу алкоголь не употреблял. В 2013–2014 годах раз в год планово госпитализировался в психиатрический стационар. Состояние оставалось стабильным. В декабре 2014 года было два случая судорожных припадков без потери сознания с промежутком в полторы недели. Обращался за медицинской помощью, но показаний к госпитализации не было. По настоянию матери обратился за консультацией к психиатру в частном порядке.

Мужчина родился от второй нормально протекавшей беременности в срочных физиологических родах. За несколько недель до рождения у матери был «сильный стресс из-за измены мужа», хотела сделать аборт «назло», сильно переживала, что «ребёнок был зачат зря».

Мальчик рос и развивался слабым, болезненным ребёнком. Заговорил и пошёл поздно — в год и три месяца. С этого же возраста постоянно наблюдался у невролога. До 15 лет жил в полной семье. Часто болел простудой, ангиной и бронхитом. Перенёс краснуху, ветрянку, корь и паротит. В 3 года тяжело заболел пневмонией, лечился в стационаре. В детстве случались эпизоды недержания мочи и кала, в том числе во время бодрствования, он также говорил во сне.

Хотя мама работала нянечкой в том же детском саду, куда ходил пациент, мальчик чувствовал недостаток родительского внимания. Больше всего любил, когда отец забирал его из садика на своём мотоцикле «Минск» и катал на заднем сиденье, но мама пациента отметила, что у мужа не было мотоцикла.

Детский сад посещал с удовольствием, «чувствовал себя там как дома», был активным, стремился к лидерству, хотел играть в компании с другими детьми, но дружеские отношения не складывались. Часто сидел с игрушками в одиночестве, занимался физическими упражнениями на шведской стенке, «к себе никого не подпускал», «кусался», на наказания старших никак не реагировал. У окружающих и у родственников создавалось впечатление, что он «вообще ничего не боится». Однако пациент утверждал, что в детстве боялся собак, «так как, если к ним лезть, они кусаются».

В школу пошёл в 7 лет с большой неохотой, «страшился неизведанного», но адаптировался быстро, так как «в школу водил старший брат, и к тому моменту уже умел читать и писать». Однако брат заявил, что их отношения были формальными и он никогда не помогал пациенту («он всегда был сам по себе, а я — со своими друзьями»). Успеваемость была низкой, ему было тяжело запоминать и осмысливать информацию. На третий год его перевели в класс коррекции, но мальчик этим не тяготился. Мать, несмотря на частые вызовы в школу из-за низкой успеваемости младшего сына, особого значения этому не придавала: «Сказали «надо», а я привыкла доверять людям, да и класс коррекции — это новшество, так будет лучше».

Когда мальчику было 10 лет и он учился в 5-м классе, семья переехала в другой район, поэтому он перешёл в другую общеобразовательную школу, класс «Е». Успеваемость оставалась низкой. Мальчику нравилась только биология («по этому предмету нужно было много рисовать, и там изучали содержимое холодильника — лук»), труд, физкультура и музыка. Остальные предметы его не интересовали, по ним получал тройки.

В свободное от учёбы время «пропадал на улице», собирал пивные крышки и бычки. В этот же период начал курить. В 7-м классе вместе со старшим братом впервые попробовал алкоголь, тогда выпил несколько рюмок, сразу опьянел и уснул (родной брат совместное употребление алкоголя отрицал). Впоследствии начал периодически выпивать: на каждой школьной дискотеке и вечерами у подъезда с товарищами. Состояние опьянения нравилось из-за чувства эйфории и лёгкости. Хотя под воздействием алкоголя «было проще общаться», взаимное общение не складывалось. Пациент больше слушал, иногда «просто наблюдал со стороны за старшими», находясь в отдалении.

В 8-м классе остался на второй год, в 9-м его перевели на вечернее отделение. Окончил школу с тройками и одной пятёркой по биологии. В 17 лет, в 2002–2004 годах, учился в ПТУ на сварщика-каменщика по «ускоренной программе». Учёба не интересовала, часто пропускал занятия, окончил на тройки. В свободное от учёбы время «целыми днями» играл в компьютерные игры в ночных игровых клубах, сидел в кафе у матери на работе и пил вино, иногда «пропадал в гараже», где красил в разные цвета купленный на «сэкономленные деньги» запорожец без двигателя.

После учёбы, в 19 лет, устроился грузчиком в продуктовый магазин к другу старшего брата. Со слов брата, друг опекал его: забирал утром, а вечером отвозил домой. На работе оставался безынициативным, делал всё «как из-под палки»: сказали — сделал, не сказали — сидит. Все заработанные деньги тратил на спиртное, периодически выпивал в компании малознакомых ему людей, «даже знал, где у знакомых найти по дешёвке спирт». По характеру в этом возрасте считал себя «шустрым, но молчаливым и боязливым».

В 20 лет начал встречаться с девушкой. Она работала продавцом в соседнем продуктовом магазине. Чтобы чаще встречаться, покупал там продукты, а затем пытался продавать их в магазине, в котором работал сам. Впоследствии ушёл с работы из-за проблем с алкоголем. В течение последующих двух лет сожительствовал с этой девушкой в отдельной комнате в доме, где жили его мать и бабушка. Периодически выпивал (раз в 2–3 месяца).

Спустя полгода совместной жизни начал ревновать возлюбленную, «не хотел оставлять её одну», что провоцировало постоянные конфликты с ней и родственниками. Девушка после ссор уходила из дома, оставалась ночевать у своих родителей или у друзей. Пациент следил за ней, «звонил всем, кто мог знать, где она», приходил на работу в магазин и подолгу наблюдал. Его раздражало, «как мило она общается с коллегами и покупателями», но успокаивал себя тем, что вступать в интимные отношения сотрудникам магазина запрещено. Выжидал её после работы.

По линии матери прадед пациента спьяну убил топором жену, после чего повесился.

Дед пациента по линии матери долгое время страдал онкологическим заболеванием, а также хроническим алкоголизмом. Когда выпивал, становился агрессивным и раздражительным, устраивал скандалы, бил жену. В трезвом состоянии не помнил, что делал накануне, был спокойным, тихим и уступчивым.

Бабушке по линии матери 86 лет, пенсионерка, по характеру конфликтная, злопамятная, ворчливая, с родственниками общается формально. Рассказывает подробности личной жизни дочери соседям или другим малознакомым людям, а также нецензурно её оскорбляет, «часто всё забывает».

У 55-летней матери пациента эгоцентричный, властный, эмоционально холодный характер. Работает медсестрой, также страдает от хронического алкоголизма II стадии из-за эмоциональных нарушений на фоне депрессии. Лечилась у психиатра-нарколога, на момент приёма она находилась в стадии становления терапевтической ремиссии.

Отец по характеру был добрым, порядочным и строгим, «для многих авторитет», также злоупотреблял алкоголем. Умер в 2007 году от хронического заболевания печени, когда ему было 48 лет. До 1986 года в основном работал водителем, в 1986 году участвовал в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в последующие годы занимал должность президента общественного Союза «Чернобыль» для пострадавших Кемеровской области, был депутатом общественной палаты.

Старшему брату больного 35 лет. Имеет два высших образования, работает юристом в областной лаборатории судебных экспертиз, женат, растит двоих детей. По характеру «добрый, порядочный, суровый, но с юмором». При непосредственном общении производит впечатление своенравного, властного и раздражительного человека. Также страдает хроническим алкоголизмом II стадии, несколько раз кодировался, размеры пьянства преуменьшает, все разговоры на эту тему сразу переводит «в шутку» с нелепой улыбкой на лице.

Бывшая жена пациента окончила 9 классов, работает продавцом в продуктовом магазине, по характеру «вредная, но добрая и ласковая», религиозна, состоит в секте баптистов. Дочери 4 с половиной года. Есть признаки отставания в психическом и физическом развитии. В воспитании дочки пациент практически не участвовал, видел её несколько раз, считал, что жена намеренно «по злому умыслу мщения» избегает с ним встречи и запрещает ему видеться с дочерью.

Думал кончить жизнь самоубийством, писал предсмертные записки.

Мужчина ориентировался во времени и пространстве. Понимал, кто он, узнавал окружающих по лицам. Выглядел соответственно возрасту. Полного телосложения. Одет скромно, опрятно, ухожен. В кабинет входил неспешно, движения несколько тяжеловесны. На беседу соглашался с охотой. Сидел в несколько напряжённой однообразной позе, почти не жестикулировал, не останавливаясь перебирал пальцами правой руки.

Лицо маскообразное, почти без мимических движений. Голос тихий, слабо модулированный. Темп речи замедлен. Речь монотонная, артикуляция низкая. Поведение однообразное, инертное.

Несколько раз во время беседы выходил в туалет и просил прерваться на перекур. К врачу относился с уважением, соблюдал дистанцию. Несколько раз называл доктора на «ты», но сразу же извинялся и говорил «Вы». Был безэмоционален. Мышление вялое, направленное внутрь себя. На вопросы отвечал малоинформативно, в границах заданного. Часто с трудом подбирал нужные слова («не знаю, как сказать»). Расстраивался из-за этого, несколько секунд сидел с напряжённым выражением лица. Испытывал трудности в построении ассоциаций, с трудом обобщал услышанное, часто просил повторить вопрос.

Жалобы формировал с трудом, с помощью наводящих вопросов. Не мог описать «своё внутреннее состояние». Утверждал, что «сейчас у меня всё хорошо, надеюсь, снова поженимся с женой и я смогу видеть дочь», «пить я больше никогда не буду, хватит уже, понимаю вред от этого». Принципиально не ходил на кладбище к отцу, так как испытывал чувство стыда. Решил, что вернётся туда только после официального восстановления семьи.

В беседе не утомлялся. Память без грубых нарушений. Интеллект в рамках невысокой нормы, соответствует полученному образованию. Отмечал, что нарушен сон по типу гиперсомнии (чувствовал сильную сонливость днём, много спал). Аппетит повышен. Не до конца осознаёт свои проблемы. На момент осмотра острых психотических расстройств не было. На момент осмотра и опроса не было острых психотических расстройств и мыслей о нежелании жить.

Инструментальное исследование и другие анализы не проводили.

F23.26 Острое и преходящее психотическое расстройство. F70.12 Умственная отсталость лёгкой степени, вызванная предшествующей травмой или физическим агентом. F10.07 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.

Мужчина принимал:

Учитывая вышеизложенное, а также отсутствие данных патопсихологического обследования и объективных методов диагностики, которые могли бы подтвердить шизофрению, мужчине с известной долей условности диагностировали пфропфшизофрению — психоз с симптоматикой шизофрении, возникающий на фоне лёгкой умственной отсталости. Причём психозы с аффективно-бредовой симптоматикой (бредом, сочетающимся с признаками мании или депрессии) возникали из-за интоксикации после приёма алкоголя. Также диагностировали психопатоподобный синдром.

Как сложилась дальнейшая жизнь пациента — неизвестно.

Хотя на момент обращения пациент был в относительно адекватном состоянии, родственники утверждали, что в его жизни не было ни одного кратковременного периода (хотя бы в один год), когда интенсивность и частота ярких симптомов (ревность, вербальные галлюцинации) значительно снижались.

Психопатоподобное поведение мужчины с 2006 по 2012 год можно рассматривать как эпизоды острого алкогольного психоза, связанные с энцефалопатией на фоне постоянного пьянства, которые сопровождались обманом восприятия и чувственным бредом, проходящими после вытрезвления и сна. Но информация о детстве и подростковом периоде жизни говорит о том, что, кроме этих нарушений, у пациента есть лёгкая умственная отсталость и расстройство личности, связанное с нарушением работы головного мозга.

Так как структура психотических эпизодов практически не укладывалась ни в один из вариантов, характерных для шизоаффективного или бредового синдрома, можно сделать вывод, что у пациента сформировался олигофреноподобный дефект, на выраженность которого также влияли назначенные нейролептики: у них есть побочные эффекты, в частности бесцельное повторение движений, на которое жаловался мужчина. С массивным и отчасти иррациональным назначением нейролептиков также были связаны и другие негативные симптомы, которые были заметны во время приёма: пассивность, безынициативность в разговоре, пониженная волевая активность, замедленное мышление, отсутствие произвольных движений (почти всё время сидел в одной напряжённой позе).