Пациентка М., 41 год, обратилась к неврологу по поводу беспокоящих приступов головокружения.
Проявлялись и длились они по-разному. Например, в последний месяц во время головокружений предметы начинали вращаться перед глазами, возникала тошнота и однократная рвота. До этого приступы головокружения сопровождались головной болью и лёгкой неустойчивостью.
Жалобы
Женщина отметила, что приступы одновременного головокружения и головной боли возникали после того, как развивалась мигрень. Головная боль была давящей и сжимающей, периодически — пульсирующей по всей голове. Как правило, сопровождалась светобоязнью.
Также пациентка отметила, что дважды у неё были приступы позиционного головокружения: они возникали, когда женщина меняла положение головы, и продолжались 15–20 минут. Пациентка сама обратила внимание на их длительность, так как раньше у неё были эпизоды доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), которые длились 10–30 секунд. Слух при этом не снижался, уши не закладывало.
После сна женщине становилось лучше: головная боль и головокружения (как по отдельности, так и в сочетании) проходили. Из факторов, которые провоцировали приступы, заметила только недосып, перепады настроения с преобладанием тревожности и проблемы со сном.
Анамнез
Головные боли беспокоят пациентку с 14 лет, но раньше они были редкими и менее интенсивными.
Росла и развивалась она соответственно возрасту.
Обследование
При проведении осмотра вне приступа головной боли или головокружения:
- очаговой неврологической симптоматики, характерной для поражения какой-либо структуры нервной системы, не выявлено;
- возникает боль при пальпации (прощупывании) височных и затылочных мышц, причём слева больше, чем справа (D<S).
При осмотре во время приступа головной боли и неустойчивости:
- возник длительный позиционный нистагм в пробе Дикса — Холлпайка (специальной манипуляции, которая позволяет предположить, есть ли у пациента ДППГ);
- в видеоочках Френзеля виден скрытый горизонтальный нистагм влево 2-й степени.
Головную боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациентка оценивает в 8–9 баллов.
Магнитно-резонансная томография и ангиография головного мозга (МРТ и МРА) показали:
- незначительное расширение субарахноидального пространства, т. е. полости между мягкой и паутинной оболочками мозга;
- один из вариантов нормального развития Виллизиева круга — системы артерий в основании головного мозга.
Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий показало, что стено-окклюзирующих изменений нет: сосуды проходимы, признаков ухудшения или блокады кровотока не было.
Транскраниальное дуплексное сканирование — обследование вен и артерий мозга — без значимой патологии.
Результаты общеклинических анализов крови и мочи в норме.
В биохимическом анализе крови повышен холестерин до 5,66 ммоль/л.
Диагноз
Мигрень без ауры. Вестибулярная мигрень.
Предположительно, есть смешанное тревожное и депрессивное расстройство.
Лечение
Пациентка вела дневник приступов, где учитывала не только эпизоды головной боли или головокружения, но и их сочетание. По данным дневника, приступы возникали примерно 6 раз в месяц.
Чтобы купировать приступы, женщине рекомендовали принимать Ибупрофен 400 мг.
Также предложили проконсультироваться с психотерапевтом, чтобы исключить тревожное и депрессивное расстройство.
После консультации психотерапевта пациентка начала принимать два антидепрессанта: Эсциталопрам в дозе 10 мг и Тразодон в дозе 50 мг на ночь.
Для профилактики мигрени предложили провести лечение Фреманезумабом.
На фоне приёма антидепрессантов и сеансов психотерапии пациентка отметила, что приступы головной боли и головокружения стали возникать реже.
Заключение
Этот клинический случай описывает, как мигрень может трансформироваться в вестибулярные приступы. Интересной особенностью было то, что после начала коррекции тревоги и депрессии количество приступов сократилось. Это говорит о том, что для профилактики мигрени нужна терапия сопутствующих психоэмоциональных нарушений.
