В октябре 2022 года в больницу обратилась молодая 33-летняя женщина с жалобами на ломкость и выпадение волос.
Жалобы
Пациентку также беспокоила слабость, вялость и повышенная утомляемость. При активном расспросе она упомянула о тяжести в верхней части живота и вздутии. Иногда, когда она ничего не ела, её подташнивало.
Женщина не употребляла острую, жирную или жареную еду, но между приёмами пищи были большие временные промежутки. Дополнительной причиной своего плохого состояния считала стресс.
Анамнез
Симптомы появились примерно 3 месяца назад. Пациентка решила пройти обследование:
- общий анализ крови выявили сниженный уровень гемоглобина (87 г/л) — признак анемии средней степени тяжести;
- биохимический анализ крови показал сниженный уровень ферритина (4 нг/мл) и железа (2,7 нг/мл) — это свидетельствует о железодефицитной анемии.
Показатели общего анализа мочи и анализа на гормоны щитовидной железы в пределах нормы.
Чтобы выяснить причину возникновения анемии, терапевт направил её на комплексное обследование.
У пациентки хронический гастрит и дуоденит. В 2015 и 2017 годах ей делали кесарево сечение. Переливание крови не было. Иногда принимала препараты железа во время беременности.
Вредных привычек и аллергии нет. Туберкулёзом, вирусным гепатитом В и С, сифилисом и ВИЧ-инфекцией женщина не болеет.
Бабушка и дедушка страдают от сахарного диабета.
Обследование
На осмотре температура тела — 36,6°, частота дыхательных движений — 16 вдохов и выдохов в минуту, частота сердечных сокращений — 87 ударов в минуту, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., насыщение крови кислородом — 99 %. Вес — 50 кг при росте 158 см. Индекс массы тела (ИМТ) — 20 (недостаточный вес).
Зрачки одинакового размера, реакция на свет живая, содружественная. Кожа бледная. Суставы безболезненные. Периферических отёков не было. Поверхностные вены ног не расширены.
Щитовидная железа не увеличена, прощупывание безболезненное. Молочные железы и подчелюстные лимфатические узлы в пределах нормы.
Дышала носом свободно. Слизистая задней стенки глотки розовая, миндалины не увеличены, без налёта. Дыхание лёгкими нормальное, без хрипов. Тоны сердца ясные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот мягкий, немного болезненный в верхних отделах. Симптомы Менделя и Глинчикова отрицательные: при простукивании молоточком и толчкообразном прощупывании боли не было. Печень и селезёнка не определялись. Точка желчного пузыря безболезненная. Симптомов раздражения брюшины не было. Стул регулярный, оформленный, без крови и слизи.
Область почек визуально не изменена. Простукивание поясницы безболезненное. Мочеиспускание в норме.
УЗИ органов брюшной полости выявило незначительные распространённые изменения поджелудочной железы.
Копрограмма показала большое количество клостридий и крахмала (+++), а также минимальную концентрацию патологической флоры (+). Слизи и эритроцитов не было.
УЗИ органов малого таза обнаружило признаки аденомиоза матки и варикоз.
По результатам лабораторных исследований, сделанных в ноябре:
- антитела к Helicobacter pylori — нет;
- гемоглобин — 109 г/л (положительная динамика, но всё ещё низкий показатель);
- иммуноглобулин A (IgA) — в норме;
- глютеновая непереносимость — нет;
- лактозная непереносимость — С/С тип (непереносимость лактозы);
- простейшие и яйца гельминтов в кале — нет;
- антитела к лямблиям, гельминтному комплексу, аскаридам — нет.
Показатели биохимического анализа крови и ЭКГ в пределах нормы.
По результатам ЭГДС:
- поверхностный антральный гастрит;
- дуоденит;
- язва двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- рубцовая деформация ДПК.
Диагноз
Язвенная болезнь ДПК на стадии рубцевания. Хронический гастрит, не связанный с хеликобактериозом, нестойкая ремиссия. Хронический дуоденит, нестойкая ремиссия. Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу (замедление оттока желчи). Микробная контаминация тонкой кишки. Вторичная лактазная недостаточность.
Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Аденомиоз матки.
Лечение
Пациентке назначили:
- Эзомепразол — 20 мг по 2 раза в день (утром натощак и вечером до еды) в течение 4 недель;
- Ребамипид — по таблетке 3 раза в день (вне приёма пищи) на протяжении 4 недель, чтобы восстановить слизистую оболочку желудка и ДПК;
- Лактазар — по капсуле при употреблении молокосодержащей пищи (длительно);
- Симетикон — по 40 мг 3 раза в день во время еды в течение недели;
- Железа (ll) сульфат — по таблетке 2 раза в день с контролем ферритина через месяц (по результатам анализа скорректировать дозу).
Ей также рекомендовали на протяжении 4 недель придерживаться определённой диеты: дробить питание на 5–6 приёмов пищи, исключить острую, кислую, жирную, копчёную и жареную еду, потреблять достаточное количество белка (из расчёта 1 г на 1 кг веса). Так как у женщины понижен гемоглобин, ей советовали отдать предпочтение красному мясу. Учитывая вздутие живота, необходимо было исключить пищу, которая вызывает повышенное газообразование: бобовые и хлебобулочные изделия.
На фоне проводимого лечения состояние пациентки улучшилось, её больше не беспокоили слабость, вялость, утомляемость, ломкость и выпадение волос. Тошнота, тяжесть и вздутие живота также прошли.
ЭГДС от 23 января 2023 показала:
- поверхностный антральный гастрит;
- зарубцевавшуюся язву ДПК (стадия полного рубца);
- дуоденит.
Уровень гемоглобина вырос до 131 г/л, уровень ферритина и железа повысился в 7 раз (29,52 нг/мл и 14,9 нг/мл).
Заключение
Этот клинический случай отображает пример коморбидного состояния, когда одновременно протекает несколько заболеваний. В таких ситуациях важно организовать правильный диагностический поиск и назначить комплексную терапию. Это обеспечит максимальную эффективность в лечении пациента.
