Мужчину 43 лет в экстренном порядке направили в военный госпиталь им. Вишневского.
Жалобы
Пациент жаловался на умеренные болезненные ощущения в правой части, повышение температуры и сухость во рту.
На фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов боли несколько ослабевали.
Анамнез
Мужчину и ранее беспокоили болезненные ощущения в животе. Ему диагностировали функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта. С 25 по 29 сентября 2020 года он находился на стационарном лечении, в течение которого болезненный синдром уменьшился.
Через 2 дня после выписки на амбулаторное лечение боль вернулась. С 13 октября добавилась температура и сухость во рту. Пациент снова обратился за медицинской помощью. Ему сделали КТ, которая показала образование восходящей ободочной кишки и инфильтрат правой подвздошной области с признаками абсцедирования, т. е. присоединения инфекции, которая вызывает развитие абсцесса. Из поликлиники его направили в госпиталь по неотложным показаниям, где госпитализировали в отделение неотложной хирургии.
В целом мужчина рос и развивался соответственно возрасту.
Обследование
При осмотре язык чистый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, симметричный, не вздут и участвует в дыхании. При прощупывании мягкий, болезненный в средней части справа. Симптомов перитонита не было. Кишечник сокращался равномерно.
Печень не увеличена, селезёнка не прощупывалась. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
УЗИ от 16 октября показало жидкостное образование 4,4 × 4,2 × 3,7 см (30–40 мл) без чётких контуров. Оно находилось в проекции аппендикса на глубине до 2,6 см.
В тот же день пациенту дренировали абсцесс, в результате чего получили около 30 мл сливкообразного гноя. После процедуры пациент получал инфузионную и антибактериальную терапию, ему регулярно промывали полость абсцесса. Когда мужчине стало лучше, он прошёл контрольное КТ органов брюшной полости с фистулографией, которая установила, что дренаж из ранее дренированного очага, скорее всего, мигрировал.
МСКТ органов брюшной полости от 19 октября также выявила:
- признаки недренированного периаппендикулярного абсцесса (в районе аппендикса);
- скопление газа в забрюшинном пространстве справа;
- картину опухолевого процесса восходящей ободочной кишки;
- минимальный выпот в брюшной полости и малом тазу;
- мезаденит (воспаление и нагноение лимфоузлов в брыжейке, окружающей тонкую кишку).
Колоноскопия обнаружила скопление различных элементов в восходящем отделе толстой кишки. Проведённая биопсия показала выступающий полип в виде столбика в печёночном углу ободочной кишки (70 × 15 мм) и ворсинчатый полип нисходящего отдела толстой кишки (50 × 17 мм).
Диагноз
Первично-множественный синхроный рак:
- стенозирующий рак (аденокарцинома) восходящей ободочной кишки III стадии с метастазами в двух лимфоузлах (в органах метастазов нет — Т3N1bМо), параканкрозный (развившийся при раке) абсцесс забрюшинного пространства;
- злокачественная мезотелиома брюшины малого таза.
Полипы печёночного угла ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки.
Лечение
После дренирования и кратковременного улучшения ситуации пациенту снова стало хуже, температура поднялась до 39 °С. Учитывая это, было принято решение экстренно сделать диагностическую лапароскопию.
Операцию провели 21 октября. В ходе неё в восходящей ободочной кишке нашли опухоль с параканкрозным абсцессом. Новообразование сразу же удалили вместе с правой половиной толстого кишечника и лимфоузлами, после соединили концы кишки по типу «бок в бок», удалили часть поражённой брюшины малого таза, вскрыли, очистили и дренировали забрюшинный абсцесс.
Операция длилась чуть больше 3 часов, кровопотеря составила 100 мл.
Гистологическое исследование от 22 октября подтвердило рост аденокарциномы с прорастанием по всей стенки кишки. В двух лимфоузлах из 13 нашли метастазы. На брюшине малого таза наблюдалась картина злокачественной мезотелиомы (редкой формы рака).
Послеоперационный период прошёл гладко. Раны зажили первичным натяжением. Пациента выписали на 13-е сутки после операции.
Эта стадия опухолевого процесса является показанием к адъювантному (дополнительному) лечению. В связи с этим в послеоперационном периоде провели 6 курсов полихимиотерапии по схеме XELOX.
Пациент регулярно проходит контрольные обследования на уровень онкомаркеров, а также делает тотальную колоноскопию, МСКТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Признаков рецидива опухолевого процесса нет.
Заключение
Это первый опубликованный случай из практики военного госпиталя при Министерстве обороны России, в котором описано подобное малоинвазивное лечение осложнённого колоректального рака. Во время такой лапароскопической операции на фоне забрюшинного абсцесса мужчине удалили правые отделы толстой кишки вместе со всеми близлежащими лимфоузлами и сразу же соединили части здорового кишечника.
Этот случай показывает, как сложно проводить радикальные операции у нестандартных пациентов. При этом, чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, во время подготовки и планирования хирургического вмешательства следует использовать весь арсенал современных способов диагностики.
Кроме того, всегда существует возможность пойти по ложному следу, если у пациента есть сопутствующие патологии. Поэтому всегда следует очень тщательно собирать анамнез и применять дополнительные методы обследования.
