В 2017 году в поликлинику Хабаровска обратился 52-летний мужчина.
Жалобы
Пациента беспокоили частые запоры и общая слабость, вздутие живота и дискомфорт под диафрагмой.
Боль усиливалась вечером после работы.
Анамнез
За последние полгода мужчина похудел на 7 кг, но связывал это с диетой. Активные симптомы появились примерно за 2 недели до обращения. Тогда он решил записаться на приём к терапевту, который направил его к хирургу.
Родной брат болел раком щитовидной железы. Отец тяжело болел раком желудка и впоследствии умер. Сердечно-сосудистых и кишечных заболеваний в семье не было.
Условия жизни и труда хорошие, вредных профессиональных факторов нет. Живёт в сельской местности с удовлетворительной экологией.
Обследование
Деформации передней брюшной стенки не было. Бросались в глаза симптомы быстрой потери веса, мало выраженная подкожно-жировая клетчатка, незначительная бледность кожи и слизистых.
При прощупывании живота в правых отделах отмечалось плотно-эластическое образование размером до 8 см. При глубоком прощупывании образование малоподвижно и болезненно.
КТ показало новообразование правых отделов ободочной (толстой) кишки размером 76×65 см, вовлекающее крючковидный отросток поджелудочной железы, а также изменение лимфатических узлов по ходу верхней брыжеечной артерии.
Колоноскопия выявила субстенозирующую опухоль восходящего отдела ободочной кишки с сужением просвета толстой кишки до 0,9–1,0 см, пациенту также сделали биопсию. По результатам гистологического исследования, новообразование оказалось высокодифференцированной аденокарциномой толстой кишки.
Эзофагогастродуоденоскопия показала, что стенка нисходящей и нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки была сдавлена извне, рисунок слизистой сохранился. Дополнительно отмечались единичные эрозии слизистой желудка — картина обострения эрозивного поверхностного гастрита.
Показатели МР-холангиопанкреатографии, ЭКГ, Эхо-КГ, функции внешнего дыхания и ультразвуковой допплерографии вен ног в пределах нормы.
Лабораторные анализы выявили анемию лёгкой степени тяжести: пониженный уровень гемоглобина (98 г/л) и повышенный уровень лейкоцитов (10,1×10/л), щелочной фосфатазы и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Также повышен уровень маркеров опухоли: СА 19-9 (до 52 Ед/мл), РЭА (до 8,3 нг/мл) .
Диагноз
Рак восходящего отдела ободочной кишки cT4bN1M0G1 (высокодифференцированный рак с вовлечением лимфоузлов без метастазов IIIc стадии). Анемия лёгкой степени. Обострение язвенной болезни желудка.
Лечение
На первом этапе пациенту провели консервативное лечение язвенной болезни желудка: он прошёл курс антисекреторной терапии блокаторами протонной помпы. Через 28 дней контрольная гастроскопия показала ремиссию язвенной болезни, признаков эрозии не было.
На втором этапе в стационаре мужчине удалили опухоль с вовлечёнными в патологический процесс соседними органами:
участок толстой кишки длиной около 60 см от уровня илеоцекального перехода (места, где тонкая кишка переходит в толстую);
- небольшую часть желудка (приблизительно 1/5 общего объёма желудка);
- двенадцатиперстную кишку;
- желчный пузырь;
- головку поджелудочной железы;
- близлежащие лимфатические узлы по ходу магистральных сосудов.
После этого реконструировали толстую кишку и восстановили прохождение веществ в гепатопанкреатобилиарной зоне (печень-поджелудочная-желчь):
- соединили тонкую и толстую кишку по типу «бок в бок» с помощью стомы;
- в тонкую кишку вшили желчный проток по типу «конец в бок»;
- соединили поджелудочную железу с тощей кишкой по типу «конец в бок»;
- соединили тонкую кишку и желудок по типу «конец в бок».
Т. е. в итоге все прооперированные органы объединили в общую, стройную систему. Оставили дренажи и ушили брюшную полость с помощью внутрикожного шва. Операция длилась 415 минут. Пациент пробыл в состоянии медикаментозного сна около 7 часов.
По данным гистологического исследования, удалённая опухоль — это высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки, прорастающая во все слои стенки, врастающая в серозную оболочку двенадцатиперстной кишки и крючковидный отросток поджелудочной железы на глубину до 1,5 см. В 24 удалённых лимфатических узлах и 5 группах лимфатических коллекторах (202, 212, 203, 213 и 223-м) обнаружили гистиоцитоз синусов — развитие крупных доброкачественных масс.
Таким образом, точный диагноз пациента — рак восходящей ободочной кишки pT4bN0M0G1 IIb стадии (без вовлечения лимфоузлов).
Мутационный статус: определился дикий тип опухоли (мутации KRAS, NRAS, BRAF не выявлены), мутация по типу MSS. Послеоперационную химиотерапию не назначали.
Послеоперационный период длился 21 день, протекал относительно гладко. После удаления назогастрального зонда на третьи сутки ослабилась работа кишечника, появилась тошнота и рвота желчью. Самочувствие улучшилось на 7–8-е сутки. Далее послеоперационный период протекал без существенных особенностей.
На амбулаторном послеоперационном этапе у больного обнаружили нарушение толерантности к глюкозе. Возможно, это проявление дефицита эндокринной части поджелудочной железы.
В ноябре 2022 года пациент был в удовлетворительном состоянии. Он регулярно проходил контрольные обследования, признаков рецидива и отдалённых метастазов не было. Оставался физически активным, работал и помогал сыну.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что запредельный объём операции не имеет смысла и сопряжён со слишком большим риском. Однако химиотерапия не может рассматриваться как альтернатива хирургии при такой большой опухоли. Лучевую терапию также нельзя было использовать ввиду крайне высокого риска сопутствующих лучевых повреждений соседних органов.
Оставался выбор между тем, чтобы собрать воедино весь опыт и мануальные навыки, запастись энтузиазмом и готовиться встретить нестандартную клиническую ситуацию, и тем, чтобы сдаться, не попробовав.
В этом случае, ввиду анатомии пациента и характера опухоли, рискованно подобранный вариант лечения оказался единственно верным и такая сложная операция принесла мужчине выздоровление.
