В 2012 году в клинику к флебологу обратился пациент Д. 78 лет с жалобами на язву на левой голени.
Жалобы
Язва не болела, но на ней появлялись скудные прозрачные выделения с примесью крови.
Для лечения мужчина использовал мази Левомеколь, Аргосульфан, Актовегин и Синтомицин. Периодически принимал венотоники, чтобы улучшить тонус вен и нормализовать кровоток в них.
Анамнез
Пациент считал себя больным с 2005 года, когда впервые обнаружил ранку на левой голени. В 1988 году он перенёс флебэктомию (удаление) большой подкожной вены (БПВ) левой ноги. В 2010 году — флебэктомию малой подкожной вены (МПВ) на левой ноге. После операции мужчина делал перевязки с мазями, носил компрессионный гольф, периодически принимал венотоники. Однако трофическая язва не исчезла.
За время болезни мужчина обращался к сосудистым хирургам и флебологам как в государственные, так в частные медицинские учреждения.
Наследственный анамнез по венозной патологии у пациента не отягощён.
Обследование
При осмотре был виден язвенный дефект кожи над внутренней лодыжкой левой голени. Отёка голени и пигментных изменений на коже не было. Определялось незначительное количество ретикулярных (внутрикожных) вен и расширенных мелких сосудов (телеангиэктазий). Пульсация артерий ног была удовлетворительной, кожа голеней — чистой, сухой и тёплой.
Язва была со скудными серозно-геморрагическими выделениями, неправильной формы, она незначительно возвышалась над поверхностью кожи.
Пациенту сделали ультразвуковое исследование (УЗИ) вен. Оно показало, что:
- БПВ и МПВ на левой ноге были удалены;
- на правой ноге БПВ и МПВ без рефлюкса (патологического кровотока);
- перфорантные вены, которые соединяют поверхностные и глубокие вены, состоятельны;
- глубокие вены на обеих ногах не изменены.
Диагноз
Базальноклеточная карцинома левой голени.
Язвенный дефект при первом обращении в 2012 году
Язвенный дефект при обращении в 2017 году
Фиксация лоскута кожи к подготовленному для пересадки месту
Результат лечения через 5 месяцев после операции
Результат лечения через 12 месяцев после операции
1 / 5
Лечение
Я направил пациента к онкологу для гистологического исследования и дальнейшего хирургического лечения.
В 2017 году (через 5 лет) пациент вновь обратился ко мне с жалобами на трофический дефект левой голени. За 5 лет язва значительно увеличилась. На вопрос «Почему Вы не обратились к онкологу?» мужчина ответил, что он обращался, но онколог направил его к флебологу. Понятно, что в этой ситуации пациент будет считать врачей не совсем нормальными (и это ещё мягко прозвучит) и больше не будет никуда обращаться.
Снова отправлять пациента к онкологу уже было бессмысленно. Поэтому принял решение провести лечение самостоятельно. Тем более опыт в лечении трофических язв с применением аутодермопластики у меня богатый.
Перед операцией сняли воспаление вокруг язвы и провели необходимые обследования: взяли образец ткани с язвы для гистологического исследования, назначили стандартные анализы для оперативного лечения и выполнили ЭКГ. Гистология подтвердила диагноз базальноклеточной карциномы.
В ходе операции:
- иссекли изменённые ткани с отступом 0,5–1,0 см от края язвы;
- взяли кожный трансплантат с левого бедра;
- лоскут перенесли и зафиксировали на подготовленной зоне.
Операционный материал отправили на гистологическое исследование. По его результатам, в пределах оперативного поля атипичных (изменённых) клеток не было обнаружено.
После операции пациент в течение 7 дней соблюдал постельный режим. Затем режим постепенно расширили. Швы сняли на 10-й день.
Пересаженный трансплантат полностью прижился. Трофический дефект исчез.
После операции наблюдение за пациентом продолжалось в течение 3 лет. Рецидива за это время не было.
Заключение
Этот клинический случай прежде всего показывает, насколько внимательно врач должен подходить к сбору анамнеза (истории болезни), обследованию и осмотру пациента. Уметь многогранно смотреть на патологию, с которой он сталкивается. Знать и уметь проводить дифференциальную диагностику, т. е. отличать одно заболевание от другого. Но главное, он должен по-человечески относиться к людям, которые приходят на приём.
Я мог бы сразу прооперировать пациента, но мне казалось, что каждый специалист должен заниматься своим делом. Флеболог — это врач, занимающийся проблемами сосудистой системы конечностей, в частности поверхностных и глубоких вен. Однако, чем дольше я работаю в этой области, тем больше понимаю, что это специалист очень широкого спектра.
Многие флебологи считают, что эта специальность подразумевает лечение сугубо косметических дефектов на ногах пациента. Но очень много людей, приходящих на консультацию, жалуются на трофические поражения кожи голеней и не всегда они связаны с поражением вен. Задача флеболога чётко провести обследование, поставить верный диагноз и назначить соответствующее лечение.
