В 2020 году на амбулаторный приём пришёл 70-летний мужчина, проживающий в посёлке, с жалобами на симметричные подёргивания верхних век.
Жалобы
Также пациент рассказал, что, когда он запрокидывает голову, чтобы посмотреть наверх, верхние веки не успевают подняться или не поднимаются вовсе, из-за чего он видит не всё, что должен.
При детальном расспросе выяснилось, что во второй половине дня на фоне физической нагрузки на работе у мужчины непроизвольно закрываются глаза и он не может разомкнуть веки.
Когда это происходит, мужчина около 10 минут отдыхает лёжа с закрытыми глазами. После этого глаза снова нормально открываются.
Двоения изображения нет. Иные зрительные нарушения не описывает.
Анамнез
Описанные жалобы беспокоят на протяжении 11 месяцев. Эпизоды подёргивания верхних век были редкими, затем участились. Около двух месяцев назад глаза начали непроизвольно закрываться.
Пациент обращался к офтальмологу, но врач не выявил патологию.
Наследственность по заболеваниям нервной системы не отягощена, т. е. у родственников мужчины не было подобных заболеваний.
Хроническими болезнями пациент не страдает. Постоянно препараты не принимает. Вредных привычек нет. Аллергии на медикаменты никогда не отмечал.
Обследование
При осмотре сознание ясное. Аккомодация (способность фокусироваться) одинакова для обоих глаз, конвергенция (способность сводить зрительные оси обоих глаз на фиксируемом предмете) в норме. Движения глазными яблоками совершает в полном объёме. Лицо симметричное. Язык по средней линии.
Фонация (звукообразование) в норме. Речь обычная. Мягкое нёбо напрягается симметрично. Подёргивание глаз (нистагм) возникает при предельном отведении взгляда вправо или влево, такой нистагм называется установочным. Наблюдается полуптоз обоих верхних век, т. е. веки полуопущены.
Есть признаки патологической мышечной утомляемости на момент осмотра: после вынужденного моргания и приседаний птоз век не нарастает, но верхние веки опускаются чаще в единицу времени и усиливается нистагм в крайних отведениях глазных яблок.
Рефлексы на руках и ногах средней степени живости, одинаковы с обеих сторон. Тонус также обычный и одинаковый. Походка не изменена. Мышечная сила 5 баллов (норма). В позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) пациент устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Недержания мочи и кала не отмечает.
По результатам МРТ головного мозга, очаговых образований и диффузных изменений не обнаружено.
При проведении электронейромиографии нервов и мышц лица выявлено поражение правого лицевого нерва в круговой мышце глаза.
По данным МСКТ органов средостения, тимома (злокачественная опухоль вилочковой железы) не определяется.
Уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам в крови — 0,1 нмоль/л (в норме).
Диагноз
Основной диагноз: впервые выявленная миастения, глазная форма.
Сопутствующий: поражение правого лицевого нерва в круговой мышце глаза.
Лечение
Пациенту назначили препарат Пиридостигмина бромид — по 1 таблетке (60 мг) 4 раза в день, т. е. 240 мг в сутки.
На приёме через две недели пациент рассказал, что заметил положительную динамику: на фоне приёма препарата подёргивание и опускание верхних век больше не беспокоит. Веки начинают незначительно опускаться, когда пациент забывает принять препарат.
Так как назначенная доза препарата оказалась эффективной и пациент хорошо переносит лечение, решено продолжить терапию этим препаратом на неопределённо длительное время. Мужчине рекомендовали принимать препарат в одно и то же время, без пропусков.
Заключение
Этот клинический случай показывает, насколько важно верно интерпретировать жалобы пациента: в этой ситуации мужчина изначально не жаловался на слабость мышц, а лишь на их подёргивание. В ходе сбора анамнеза (истории болезни) и неврологического осмотра выявляются признаки патологической мышечной утомляемости.
Также этот случай показывает, что низкое содержание антител к ацетилхолиновому рецептору, а также отсутствие у пациента тимомы не исключает заболевание. Таким образом, диагноз миастении установлен сугубо на основании клинических проявлений болезни.
