На консультацию к психотерапевту пришла пациентка 32 лет.
Жалобы
Она жаловалась на повышенную утомляемость, слабость и появление поверхностного ночного сна, который со временем сменился бессонницей.
Пациентка заметила, что сон ухудшался к концу рабочей недели, однако общее состояние оставалось удовлетворительным.
Анамнез
По словам девушки и согласно медицинской документации, симптомы беспокоят в течение двух лет. После рождения ребёнка испытывала повышенные физические и психоэмоциональные нагрузки, «мало спала». Такое состояние сохранялось около года, затем постепенно нормализовалось. В дальнейшем появился поверхностный ночной сон, который сменился упорной бессонницей, кроме этого девушка отмечала наплывы тревожных мыслей.
Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в Ижевске. Беременность и роды у матери протекали без особенностей. Воспитывалась в полной семье, старшая из четверых детей. В развитии от сверстников не отставала, в школу пошла в шесть лет и училась на «отлично».По характеру девушка сформировалась общительной, активной и впечатлительной. После 11 классов поступила в институт, окончила ВУЗ и работала по специальности. Вышла замуж, родила ребёнка. В данный момент проживает с мужем в отдельной квартире. Материально-бытовые условия характеризует как удовлетворительные. Согласно анамнезу, пациентка перенесла операцию по удалению аппендицита. Гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергия на медикаменты не отмечалась.
Обследование
Психический статус: сознание ясное. Ориентирована во всех сферах верно. Эмоциональный фон неустойчивый, выглядит уставшей, но внешний вид опрятный. Бредовых идей не высказывает, агрессии не проявляет, охотно беседует и подробно рассказывает о своём состоянии. Обманов восприятия (иллюзий, галлюцинаций), нарушений памяти у девушки не отмечено. Внимание устойчивое, суицидальных тенденций не наблюдается. Критика к своему состоянию достаточная.Соматический статус: пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В правой подвздошной области белёсый послеоперационный рубец длиной 6 см. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание и стул без особенностей.Неврологический статус: зрачки равновеликие, фотореакции живые. Движения глазных яблок происходят в полном объёме. Язык по средней линии. Патологических рефлексов нет. Наблюдается лёгкий тремор пальцев рук. Чувствительность и мышечный тонус сохранены. В позе Ромберга (стоя со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) устойчива.
Были проведены клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, биохимическое исследование крови. Патологий не выявлено.По результатам ЭКГ: нормальный синусовый ритм с частотой желудочковых сокращений 77 ударов в минуту; вертикальное положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости.
Диагноз
МКБ-10 F51 Расстройство сна неорганической этиологии
Лечение
В качестве лечения назначена ноотропная, общеукрепляющая, метаболическая терапия. Помимо этого прописаны режим и диета.
Через две недели лечения у пациентки улучшился сон, перестали беспокоить тревожные мысли. Девушка строит конструктивные планы на будущее, жалоб почти не предъявляет. Говорит: «Чувствую себя значительно лучше, хорошо сплю».
Ожидаемые результаты лечения достигнуты. При выписке проведена психотерапевтическая беседа, выдан рецепт на ноотропный препарат и транквилизатор. Также пациентке рекомендовано соблюдать режима труда и отдыха и консультироваться у психотерапевта.
Заключение
В данном случае нарушение сна было связано с повышенными физическими и психоэмоциональными нагрузками после рождения ребёнка. Решение обратиться с этой проблемой к психотерапевту было верным, так как в результате проведённого лечения девушка отметила улучшение качества сна и самочувствия в целом.
