Кататония - симптомы и лечение

Кататония — комплекс психомотоных и вегетативных нарушений.

Данный синдром впервые описал немецкий психиатр К. Кальбаум в 1874 году. Из-за неоднозначности его диагностических критериев, классификации и других особенностей этот психопатологический феномен вызывал немало споров среди врачей и учёных.

Долгое время кататония приравнивалась к шизофрении. Например, в международной классификации болезней (МКБ-10), используемой в России, это расстройство диагностируется в рамках кататонической шизофрении. Такая трактовка не отражает многогранности симптомов кататонии и существенно сужает рамки её диагностики, из-за чего выявляют болезнь не всегда.

В американском руководстве по психическим расстройствам DSM-V кататония занимает уже отдельную секцию. В последней версии МКБ-11, которую планируют ввести в ближайшее время, кататония понимается как синдром психомоторных нарушений, при котором одновременно возникают один или несколько симптомов — ступор, каталепсия, восковая гибкость, мутизм (полное отсутствие движений и речи), негативизм, «застывание» в определённой позе, манерность, стереотипия (бесцельное повторение слов или движений), психомоторное возбуждение, гримасничанье, автоматическое повторение чужой речи и действий.

Кататонический ступор

Этиология

Кататония может возникать по нескольким причинам:

• на фоне определённых психических расстройств, включая расстройства настроения (например, депрессию, биполярное аффективное расстройство, дистимию), шизофрению шизотипическое расстройство, острый психоз или другие первичные психотические расстройства и расстройства нервного развития;
• из-за употребления психоактивных веществ, включая лекарства;
• как вторичное расстройство по отношению к существующим неврологическим (например, височной эпилепсии) или эндокринным нарушениям.

Так как кататонический синдром наблюдается не только при шизофрении, но и при других состояниях, существуют различные подходы к патогенезу и лечению такого расстройства.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кататонического синдрома многообразны. В основном они связаны с двигательной сферой. Чаще всего встречаются следующие проявления расстройства:

• кататонический ступор или субступорозные явления (самый частый, «классический» симптом) — полное или частичное угнетение движений, пациенты подолгу сидят или стоят неподвижно;
• каталепсия — сохранение одной и той же, подчас крайне неудобной позы в течение долгого времени;
• восковая гибкость — длительное сохранение позы, которую придаёт пациенту врач или другой человек;
• негативизм — сопротивление при попытке изменить положение частей тела, при этом пациент будет прилагать небольшую силу;
• кататоническое возбуждение — повышенная двигательная активность, неупорядоченная и не направленная на что-либо (например, покачивание);
• эхолалия/эхопраксия — копирование слов и движений врача;
• манерность — повторяющиеся вычурные или неуместные движения (например, приветствие).

Ступор и каталепсия

В связи с тем, что кататония часто развивается на фоне других психических расстройств, появлению симптомов может предшествовать ухудшение депрессии, мании или психоза.

При развитии одной из самых тяжёлых форм — фебрильной кататонии — присоединяются вегетативные симптомы: возникает гипертермия, лихорадка и кахексия (истощение) разной степени. Такое состояние сопровождается помрачением сознания.

К сожалению, пока нет единого взгляда на патогенез кататонии.

Одна из наиболее популярных гипотез основывается на нехватке гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в базальных ганглиях. В норме этот медиатор нервной системы снижает интенсивность эмоциональных реакций, например, гнева, страха или тревоги.

Исследования показывают, что нарушение связи между корковыми структурами, таламусом и базальными ганглиями играют важную роль в возникновении кататонических симптомов, в связи с чем помимо клинической оценки при изучении кататонии важно учитывать результаты нейровизуальных и нейропсихологических обследований.

Базальные ганглии, таламус и кора головного мозга

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Другая гипотеза предполагает, что кататония — это реакция на стресс, возникающей из-за выраженной тревоги. Учёные описывают эпизоды «длительного оцепенения», которые позже стали диагностическими критериями кататонии, как реакции на смертельную опасность, вызывающую резкие отрицательные эмоции. Поэтому авторы предполагают, что кататонические расстройства непосредственно связаны с аффективными расстройствами и другими психическими заболеваниями, которые сопровождаются выраженной тревогой.

В современной литературе часто встречаются случаи кататонии, вызванной резкой отменой бензодиазепиновых транквилизаторов и клозапина. Эти препараты применяются при лечении кататонического расстройства и сопутствующего ему психического заболевания. Во время такой терапии используется механизмы увеличения активности ГАМК в базальных ганглиях, что оказывает положительный эффект. Но при резкой отмене указанных препаратов нередко возникает феномен «рикошетной кататонии», при котором моторные симптомы усиливаются. В таких случаях возвращение бензодизепинов и клозапина уже не приведёт к улучшению состояния, поэтому чаще всего требуется электросудорожная тепария (ЭСТ).

За весь период изучения кататонии существовало несколько классификаций, систематизирующих данное расстройство. К. Кальбаум выделял три группы синддрома. В основном они отличались степенью выраженности симптомов и характером течения заболевания. В дальнейшем, когда Э. Крепелин отнёс кататонию к форме раннего слабоумия, это расстройство стали описывать как крайне тяжёлый синдром, а мягкие формы кататонии не выделялись в качестве отдельной категории.

Сегодня в зависимости от прогноза и степени выраженности симптомов выделяют два вида кататонии — доброкачественную и злокачественную. Последний вид иначе называют летальной или фебрильной кататонией. Она является наиболее тяжёлой формой заболевания, так как угрожающей жизни больного. Из-за риска развития отёка головного мозга и полиорганной недостаточности фебрильная кататония требует неотложной медицинской помощи.

На практике чаще используется классификация кататонии, основанная на закономерности течения основного заболевания или преобладания синдромов возбуждения или заторможенности. По этим признакам авторы различают малую (мягкую) и развёрнутую кататонию. Такое разделение позволяет предотвратить недостаточную диагностику расстройства и своевременно начать лечение кататонического синдрома.

Учитывая подходы к диагностике, можно классифицировать кататонию в зависимости от факторов, провоцирующих такое состояние. Так, согласно МКБ-11 и DSM-V, может встречаться:

• Кататония, связанная с другими психическими расстройствами. В данном случае речь идёт о кататонической шизофрении (когда моторные нарушения являются основным проявлением заболевания), аффективных нарушениях с кататоническими проявлениями и других расстройствах. Стоит отметить, что в последнее время внимание врачей привлекают кататонические нарушения при обсессивно-компульсивном расстройстве, других формах шизофрении, а также при заболеваниях, начавшихся в детском возрасте (в частности, при аутизме).
• Кататония как следствие соматических заболеваний. В данный раздел входят патологии с метаболическими нарушениями: кататонические симптомы обнаруживаются при гипонариемии, неврологических, инфекционных (например, ВИЧ-инфекция) и других болезнях.
• Кататония неуточнённая. К этому подтипу относится кататония, при которой не удалось обнаружить прямую связь с другими психическими и соматическими расстройствами. Этот раздел вызывает многочисленные споры среди врачей, поэтому изучение иных форм кататонии является важной задачей для психиатрии. Её решение позволит решить проблему диагностических критериев и взглядов на тактику лечения.

Отдельно от основных типов кататонических расстройств в МКБ-11 вынесена кататония, которая возникает из-за приёма психоактивных веществ, в том числе нейролептиков.

Основные негативные последствия кататонии связаны с несвоевременной диагностикой и неправильным подходом к лечению данного расстройства.

Лечение пациентов с кататонией, в особенности с тяжёлыми формами, сопряжено с трудностями ухода за такими больными, что может вызвать развитие нежелательных последствий, таких как:

• пневмония — может возникнуть из-за трудности принятия пищи у пациентов с мутизмом и риска аспирации (попадании остатков еды при вдохе);
• риск тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) из-за неподвижности людей с кататонией;
• метаболические нарушения — в связи с тем, что люди с кататонией могут долгое время не есть и не пить, организм обезвоживается и истощается;
• некроз мягкий тканей — образование пролежней.

Пролежни и их локализация

В состоянии кататонического возбуждения пациент представляет опасность, так как может навредить как самому себе, так и окружающим.

Осложнения тяжёлых форм кататонии трудно поддаются лечению из-за трудностей контакта пациента с врачом.

При диагностики кататонии важна правильная клиническая оценка состояния пациента и умение распознать специфические симптомы. Особое внимание отводится сбору анамнеза. Нередко в процессе сбора жалоб и осмотра пациента выясняется, что он употреблял психоактивные вещества, которые способствуют развитию кататонического синдрома. При анализе клинических данных учитывается возможность возникновения симптомов кататонии на фоне различных психических заболеваний в качестве вторичных психообразований или из-за назначенного психотропного лечения, что играет немаловажную роль при выборе тактики лечения.

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Для выявления болезни используются психометрические шкалы. Наиболее популярной является шкала кататонических расстройств Буша — Френсиса (BFCRS). Она позволяет установить наличие кататонических симптомов и оценить их тяжесть за определённых промежуток времени. Также используют NCRS и другие оценочные шкалы.

К перспективным методам диагностики относятся нейровизуализация — электроэнцефалография (ЭЭГ), КТ, МРТ — и нейропсихологические обследования. Они позволяют предположить, где локализуются нарушения, происходящие в головном мозге. Это также необходимо для дальнейшего изучения феномена кататонии.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися двигательными расстройствами. Одним из нарушений, имеющих клинические сходства с кататонией, является болезнь Паркинсона. Однако при этом заболевании имеется ряд специфических симптомов, таких как тремор, апраксия ходьбы (частые, прерывистые, шаркающие шаги), которые не встречаются при синдроме кататонии.

Также стоит дифференцировать кататонию от шизофрении, протекающей с негативными, астеническими расстройствами, острыми психозами, сопровождающимися двигательным возбуждением, конверсионными расстройствами и другими состояниями, при которых отмечается выраженная двигательная заторможенность или возбуждение и неврологическая симптоматика.

В результате диагностики можно заключить, требуется ли госпитализация и в каком отделении стоит проводить лечение (в соматическом или психиатрическом).

Наиболее эффективным методом лечения кататонии является применение препаратов группы бензодиазепиновых транквилизаторов. Чаще всего для этого используют лоразепам. В некоторых исследованиях говорится о положительных результатах при использовании препаратов группы антагонистов NMDA-рецепторов — амантадин и мемантин.

Электросудорожная терапия. Если медикаментозное лечение не дало должного результата, то прибегают к другому наиболее действенному и безопасному способу — электросудорожной терапии (ЭСТ).

При электросудорожной терапии к голове пациента крепятся электроды и мозг подвергается серии электрических ударов. Пациент при этом находится под действием анестезии. Использование миорелаксантов и анестетиков значительно снизило возможные риски, современная ЭСТ редко приводит к каким-либо осложнениям .

Электросудорожная терапия

Эффективность приведённых методов лечения основываются на патофизиологических механизмах возникновения кататонического синдрома — допаминергический дисбаланс в лобной доле, базальных ганглиях и стволе мозга.

Чтобы избежать ухудшения состояния пациента, т. е. развития злокачественного нейролептического синдрома, врачи и учёные часто рекомендуют отказаться от нейролептического лечения при кататонии. Это связано с блокадой допамина, которая усиливает симптомы кататонии. Однако, по мнению некоторых авторов, эффективность приведённых выше методов лечения сомнительна из-за недостаточной доказательной базы и малочисленности полных рандомизирванных исследований. Так, даже приём высоких доз лоразепама не всегда оказывает стойкий эффект в случае хронической кататонии, а применение ЭСТ имеет ряд противопоказаний, что ограничивает возможность его применения у больных кататонией. В связи с этим разрабатываются альтернативные гипотезы эффективных методов терапии, такие как стимуляция блуждающего нерва.

В последние годы повысилось внимание к идиопатической кататонии (которая возникает самостоятельно). По этой причине пациенты, имеющие сопутствующие психические расстройства, не получают эффективного лечения. Чтобы справиться с кататонией, которая развилась на фоне других заболеваний (аффективных расстройств, шизофрении, эпилепсии, расстройств аутистического спектра), требуется прежде всего назначать лечение, соответствующее основному диагнозу. Так, по результатам исследований, устранить симптомы вторичной кататонии и улучшить прогноз заболевания позволяет приём атипичных нейролептиков, антидепрессанотов и карбамазепина. Это означает, что для назначения адекватной терапии важен тщательный анализ каждого клинического случая, индивидуальный подбор психофармакотерапии с учётом всех сопутствующих заболеваний, а также оценка психического и соматического статуса пациента.

Особого внимание заслуживает оказание медицинской помощи при фебрильной кататонии. Она требует неотложного медицинского вмешательства: в первую очередь проводятся реанимационные мероприятия, чтобы поддержать оптимальное жизнеобеспечение организма. Поддерживается электролитный баланс, необходимы мероприятия для нормализации работы сердечно-сосудистой, лёгочной системы и восстановления диуреза. Для предотвращения развития осложнений применяется антибактериальная терапия. После нормализации соматических показателей в кротчайшие сроки необходимо проведение ЭСТ.

Несколько десятков лет назад считалось, что кататония имеет крайне неблагоприятный прогноз. Однако из-за расширения диагностических критериев и вынесения заболевания в отдельный секцию в международной классификации сейчас можно утверждать, что многие виды кататонии, в частности её мягкие формы, не оказывают существенного влияния на социальную адаптацию и инвалидизацию пациента. Такие формы поддаются лечению, их прогноз благоприятный. Худшим прогнозом обладает злокачественная кататония, которая может закончится смертью.

Рецидивы кататонии чаще всего наблюдаются при идиопатическом варианте заболевания и кататонии, возникшей на фоне аффективных расстройств.

Во большинстве случаев исход кататонического синдрома зависит от развития основного заболевания и своевременно назначенного необходимого лечения.

Главным профилактическим мероприятием в отношении развития кататонического синдрома является своевременная диагностика данного расстройства и незамедлительное назначение адекватной терапии.

1. World Health Organisation. ICD-11 for mortality and morbidity statistics / Catatonia. — 2018.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). — 2013.
3. Burrow J., Marwaha R. Catatonia // StatPearls Publishing. — 2018.
4. Горшкова И.В. Нейропсихологические особенности расстройств шизофренического спектра, протекающих с кататонической и обсессивно-компульсивной симптоматикой / A.A. Гиацинтова, И.В. Горшкова // Психиатрия. — 2019. — № 3.
5. Moskowitz A.K. «Scared Stiff»: catatonia as an evolutionary based fear response // Psychological Review. — 2004; 111 (4): 984-1002.
6. Kahlbaum K. 1973. Catatonia / K. Kahlbaum // John Hopkins University Press, Baltimore.
7. Бархатова А.Н. Особенности эндогенного юношеского приступообразного психоза с кататоническим расстройствами в структуре манифестного приступа // Психиатрия. — 2005. — Т. 3. — С. 38-44.
8. Guire E., Yohanathan M., Lally L., McCarthy G. Hyponatraemia-associated catatonia // BMJ case reports. — 2017.
9. Espinola-Nadurille M., et al. Catatonia in patients with anti-nmda receptor encephalitis // Psychiatry and clinical neurosciences. — 2019.
10. Ungvari G.S. Catatonia in DSM 5: controversies regarding its psychopathology, clinical presentation and treatment response // Neuropsychopharmacologia Hungarica. — 2014; 16 (4): 189-94.
11. Taylor M.A., Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own // American Journal of Psychiatry. — 2003; 1233-1241.
12. Levenson J.L. Medical aspects of catatonia // Primary Psychiatry. — 2009; 16 (3): 23-26.
13. Hirjak D., Thomann P.A., Northoff G., Kubera K.M., Wolf R.C. German version of the Northoff catatonia rating scale (NCRS-dv): A validated instrument for measuring catatonic symptoms // Nervenarzt. — 2017; 88 (7): 787-796.
14. Unal A., Altindag A., Demir B., Aksoy I. The Use of lorazepam and electroconvulsive therapy in the treatment of catatonia: treatment characteristics and outcomes in 60 patients // The journal of ECT. — 2017; 33 (4): 290-293.
15. Zilles D. Vagus nerve stimulation as a treatment for catatonia: a hypothesis // Frontiers in psychiatry. — 2019; 10: 86.
16. Sienaert P., Dhossche D.M., Vancampfort D., De Hert M., Gazdag G. A clinical review of the treatment of catatonia // Front Psychiatry. — 2014; 5: 181.
17. Захарова Н.М., Кекелидзе З.И. Кататонический синдром при критических состояниях у больных шизофренией // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 6 (7).
18. Артемьев Д.В., Голубев В.Л., Яхно Н.Н. Болезнь Паркинсона / Нервные болезни / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2003. — Т. 2. — С. 76-96.
19. Dessens F., et al. Electroconvulsive therapy in the intensive care unit for the treatment of catatonia: a case series and review of the literature // General hospital psychiatry. — 2016; 38: 37-41.
20. Lander M., et al. Review of withdrawal catatonia: what does this reveal about clozapine? // Translational psychiatry. — 2018; 8 (1): 139.
21. Michael B. First. Лечение психических заболеваний // MSD, 2017.