Предрак - симптомы и лечение

Предрак (precancer) — это определённые изменения в клетках организма, которые увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли.

Cинонимы: предопухолевое состояние, предраковое заболевание.

Нормальные, предопухолевые и раковые клетки

Предрак — это не онкологическое заболевание и не его начальная стадия. Предопухолевые клетки могут долго существовать без изменений, но при любом предраковом состоянии обязательно нужно лечиться или наблюдаться у врача, чтобы предотвратить развитие онкологического заболевания .

Чаще всего предраковые изменения появляются в клетках эпителия — слоя клеток, который выстилает поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и мочеполовых путей. Кроме этого, эпителий образует большинство желёз организма.

Какие состояния относят к предопухолевым

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:

• Лейкоплакия и эритроплакия полости рта. При лейкоплакии наблюдается повышенное ороговение слизистой оболочки рта, при эритроплакии слизистая оболочка истончается .
• Пищевод Барретта. Это осложнение хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий. Развивается примерно у 10 % пациентов с симптомами ГЭРБ. Появление таких атипичных клеток (отличных от нормальных) может привести к развитию рака пищевода .

Пищевод Барретта

• Атрофический гастрит. При этом заболевании изменяются и погибают клетки слизистой оболочки желудка, которые вырабатывают желудочный сок и соляную кислоту. В 80 % случаев атрофический гастрит вызван инфекцией Helicobacter pylori, в 5–10 % — реакцией иммунитета с отторжением клеток эпителия (аутоиммунный гастрит) .
• Аутоиммунные воспалительные заболевания кишечника, например язвенный колит и болезнь Крона.
• Полипозы кишечника: спорадические, т. е. спонтанные, которые могут возникнуть у любого человека (одиночные, аденоматозные и ворсинчатые полипы толстой кишки), или наследственные, которые передаются от родителей и могут быть у других родственников (семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца — Егерса) .
• Синдром Линча. Это наследственное заболевание, которое приводит к развитию неполипозного рака толстой кишки .

2. Заболевания дыхательной системы, например бронхиальная эпителиальная дисплазия (плоскоклеточная дисплазия, атипическая аденоматозная и диффузная идиопатическая нейроэндокринная гиперплазия). При этом состоянии изменяются клетки, которые выстилают поверхность бронхов. Бронхиальная эпителиальная дисплазия увеличивает вероятность развития рака лёгкого, чаще всего она возникает у курящих людей .

3. Заболевания кожи, например актинический (старческий, или солнечный) кератоз, кератоакантома, папилломатоз, диспластические невусы, пигментная ксеродерма .

4. Заболевания половой системы:

• Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) или вульвы. Это изменение многослойного плоского эпителия, которое может привести к раку шейки матки или вульвы . При заражении 16-м или 18-м типами вируса папилломы человека (ВПЧ) вероятность развития этих состояний увеличивается.
• Атипичная протоковая или дольковая гиперплазия. При этом состоянии изменяются клетки молочной железы, что может предшествовать развитию рака молочных желёз .

Распределение предраковых состояний по полу и возрасту различны. Причины появления предраковых состояний тоже разнообразны, для каждого органа есть свои факторы риска и наиболее уязвимые группы людей.

Факторы риска

• Наследственная предрасположенность. Синдрома Линча и семейный аденоматозный полипоз передаются по наследству по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что, если эти болезни есть у одного из родителей, каждый ребёнок может унаследовать их с вероятностью 50 %.
• Предшествующие воспалительные заболевания: эзофагит (воспаление пищевода), связанный с ГЭРБ; язвенный колит; болезнь Крона; атрофический гастрит и др. Воспаление — это защитная реакция организма на повреждение клеток. Однако постоянное воспаление увеличивает количество мутаций в клетках и может вызвать метаплазию. При метаплазии один тип клеток замещается другим, который более приспособлен к изменившимся агрессивным условиям внутренней среды организма, но более склонен к злокачественным мутациям. Например, при ГЭРБ в пищевод постоянно попадает кислое содержимое желудка, из-за этого его эпителий часто воспаляется. Если вовремя не пролечить это состояние, нормальный эпителий пищевода замещается кишечным (пищевод Барретта), который более приспособлен к постоянному агрессивному воздействию содержимого желудка.
• Инфекции. Бактерия Helicobacter pylori приводит к развитию хронического гастрита, а 16-й и 18-й типы ВПЧ увеличивают риск развития дисплазии шейки матки.
• Ультрафиолетовое излучение. Естественный (солнечный) и искусственный свет (например, солярий) увеличивают риск развития предрака и его перехода в онкологическое заболевание.
• Табакокурение. Вызывает до 90 % случаев бронхиальной эпителиальной дисплазии и последующего рака лёгких. Вероятность возникновения опухоли у курильщиков по сравнению с теми, кто никогда в жизни не курил, выше в 10–30 раз. Кроме рака лёгкого, курение может стать причиной рака полости рта и пищевода .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Предраковые состояния часто никак не проявляются или протекают с неспецифичными симптомами, т. е. такими, которые характерны одновременно для множества заболеваний, как доброкачественных, так и злокачественных. Кроме этого, симптомы зависят от органа, в котором появились изменённые клетки.

В полости рта:

• При лейкоплакии появляется налёт белого цвета, который сохраняется при чистке зубов, полоскании полости рта и после приёма пищи, при осмотре врач не может снять его шпателем. Термин «лейкоплакия» используется для тех образований, которые появляются в полости рта без очевидной причины.

Белый налёт в полости рта при лейкоплакии [20, 21]

• Эритроплакия — более редкое и опасное состояние. Для него характерно появление красного пятна на слизистой оболочке. Поверхность такого пятна бархатистая, иногда с изъязвлениями. Если во рту появился белый налёт, покраснение или припухлость вокруг каймы губ, которые не проходят больше двух недель, нужно сразу обратиться к врачу-стоматологу .

Красное пятно в полости рта при эритроплакии [22]

При пищеводе Барретта симптомы обычно такие же, как и при неосложнённой ГЭРБ. Может беспокоить изжога, тягостная, жгучая боль за грудиной, отрыжка, тошнота, кашель по утрам из-за попадания желудочного содержимого в глотку .

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

При атрофическом гастрите часто ухудшается аппетит, появляется отрыжка тухлой пищей, тошнота и рвота, боли в животе, чувство тяжести после приёма пищи .

Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, часто вызывают боль в животе и диарею, которая может чередоваться с запорами. Стул может быть с примесями крови и слизи, при осложнённом течении, например из-за присоединения инфекции, в кале появляется большое количество гноя, позывы на дефекация могут стать мучительными, схваткообразными и возникать несколько раз в день. Часто повышается температура, возникает слабость, боль в суставах, ухудшается аппетит, из-за этого снижается вес. Может беспокоить боль в правой подвздошной области, а при прощупывании живота иногда определяются объёмные образования — воспалительные инфильтраты (скопление в повреждённых тканях избытка жидкости и клеток крови) . Однако такой набор жалоб или каждая жалоба в отдельности могут возникать и при других заболеваниях.

Правая подвздошная область

При полипозах кишечника и синдроме Линча может не быть никаких жалоб, иногда появляются симптомы, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: боли в животе, вздутие, запоры или диарея. Также могут беспокоить вялость, слабость, головокружение и утомляемость, связанные с анемией из-за небольшой, но постоянной потери крови. Если после дефекации на туалетной бумаге или стенках унитаза появилась кровь, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Он назначит исследование толстого кишечника — колоноскопию, чтобы выявить источник кровотечения .

При дисплазии шейки матки обычно ничего не беспокоит, но иногда появляются маточные кровотечения, необычные кровянистые или другие выделения, нехарактерные для определённого периода менструального цикла, менопаузы или постменопаузы .

Проявления предраковых состояний кожи также неспецифичны. Должны насторожить: любые подозрительные высыпания; незаживающие раны и изъязвления; родинки или пигментные пятна, которые изменили форму, цвет или размер; выделение жидкости на родинках. При появлении этих признаков нужно немедленно обратиться к врачу для обследования.

При актиническом кератозе появляются небольшие (менее 1 см в диаметре) желто-коричневые, красные или телесные образования с грубой, похожей на наждачную бумагу, поверхностью. Могут наблюдаться выросты, которые получили название «кожный рог». Чаще поражаются открытые участки кожи (лицо, руки, тыльная сторона кистей), иногда изменения появляются на губах (актинический хейлит) .

Образование на коже при актиническом кератозе [23]

Как выглядят нормальные эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу и в один или несколько слоёв покрывают многие органы, отделяя их от внешней среды (эпителий кожи, полости носа, бронхов) или от внутренней (эпителий пищевода, желудка, кишечника). Есть несколько типов эпителиальных клеток, и они выполняют множество жизненно важных функций: эпителий кожи защищает организм от бактерий и загрязнений, эпителий органов ЖКТ позволяет усваиваться питательным веществам и жидкости .

Типы эпителия

Почему появляются изменённые клетки

Эпителиальные клетки довольно быстро обновляются и делятся. Этот процесс регулируется генами, в них заложены своеобразные инструкции, которые помогают клетке правильно работать и делиться в необходимом количестве. Под воздействием различных факторов в генах может возникнуть поломка — мутация, ошибка в инструкции. Из-за этого строение эпителиальной клетки меняется, она перестаёт быть похожей на обычные, здоровые клетки организма, т. е. становится атипичной:

• клеточные ядра, отвечающие за жизнедеятельность и размножение клеток, увеличиваются;
• слои изменённых клеток лежат неровно, неупорядоченно, нарушается постепенный рост по направлению к поверхности эпителия.

Для этого процесса используют термин «дисплазия», что буквально означает нарушение роста . Диспластические клетки не являются злокачественными, они не могут прорастать в окружающие органы и ткани и не распространяются по организму, но в них уже есть изменения.

Здоровые и атипичные клетки

Классификация предраковых заболеваний по частоте перехода в рак:

• Облигатные — рак возникает примерно в 80–95 % случаев. К ним относится семейный аденоматозный полипоз кишечника, синдром Линча, пигментная ксеродерма, актинический хейлит и др. Такие заболевания требуют не только тщательного наблюдения, но и лечения.
• Факультативные предраковые заболевания — рак развивается не более чем в 5–10 % случаев . К ним относится пищевод Барретта, язвенный колит, актинический кератит, атрофический гастрит, атипическая протоковая гиперплазия, атипическая гиперплазия предстательной железы.

Чтобы определить степень дисплазии клеток, используется классификация GRADE. Она помогает предположить, как будет протекать заболевание, и определить тактику лечения. Для этого в ходе гистологического исследования ткани врач-патоморфолог определяет свойства клеток (например, число поделившихся клеток и разнообразие их формы), которые типичны для злокачественной опухоли, затем подсчитывает сумму баллов. Эта сумма сверяется со шкалой злокачественности опухоли. Например, для оценки рака предстательной железы используется шкала Глисона:

• 2–6 баллов по Глисону — низкая степень злокачественности. Клетки новообразования очень похожи на нормальные (их называют хорошо дифференцированными) и растут медленно.
• 7 баллов — промежуточная степень. Клетки не похожи на нормальные (умеренно дифференцированные) и растут быстрее, чем обычно.
• 8–10 баллов — высокая степень. Клетки сильно отличаются от нормальных (малодифференцированные или недифференцированные) и быстро растут.

Осложнение предракового состояния — развитие онкологического заболевания. Несмотря на то, что предопухолевые клетки могут длительно существовать без изменений, при любом предраке обязательно нужно регулярно проходить обследования или лечиться с последующим наблюдением. Это поможет предотвратить развитие онкозаболевания .

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Врач может заподозрить предопухолевое состояние, тщательно расспросив пациента об истории его жизни и болезни. Доктор может спросить:

• Были ли случаи онкологических заболеваний в семье.
• Какие есть хронические заболевания.
• Проходит ли пациент скрининговые обследования, которые рекомендованы по возрасту. Скрининговыми называют исследования, помогающие выявить болезни, когда они ещё не вызывают симптомов.

Чтобы выявить предраковые состояния желудочно-кишечного тракта (пищевод Барретта, атрофический гастрит, аденоматозный полипоз желудка), проводится гастроскопия .

Гастроскопия

При подозрении на воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), полипозы кишечника или синдром Линча необходима колоноскопия.

Колоноскопия

При подозрении на бронхиальную эпителиальную дисплазию проводится бронхоскопия.

Чтобы обнаружить изменённые клетки шейки матки, используется ПАП-тест. Это скрининговое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау. Его нужно делать всем женщинам 25–65 лет каждые три года. Чтобы уточнить диагноз, проводится кольпоскопия — визуальное исследование шейки матки с помощью специального увеличительного прибора.

ПАП-тест [24]

Однако точно поставить диагноз предрака или самого онкологического заболевания можно только после гистологического исследования врачом-патоморфологом. Для этого в ходе биопсии берут кусочек изменённой ткани.

Как проводят биопсию

В зависимости от органа, в котором находятся изменённые клетки, биопсию выполняют по-разному. Чтобы взять образец кожи и слизистых оболочек полости рта, требуется небольшая операция под местной анестезией.

Биопсия кожи

Образец ткани некоторых внутренних органов можно взять только при эндоскопическом исследовании: гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии или кольпоскопии.

Когда образец получен, врач внимательно изучает строение кусочка ткани под микроскопом. Никакие другие методы не позволяют точно определить предрак или онкологическое заболевание. Именно результат гистологического исследования, т. е. заключение врача-патоморфолога, определяет план ведения и лечения пациента.

Лечение каждого случая предрака прежде всего зависит от степени дисплазии (изменения клеток) и от того, в каком органе есть предопухолевые изменения . Например, при атрофическом гастрите, который вызван инфекцией Helicobacter pylori, проводится антибактериальная терапия. При актиническом кератозе — операция по удалению изменённого участка кожи. При воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме Линча, семейном аденоматозном полипозе может потребоваться профилактическая операция, которая существенно снижает риск возникновения колоректального рака.

Тактику лечения определяет команда специалистов, в которую входят онкологи, хирурги и другие врачи, занимающиеся лечением заболеваний конкретного органа: маммологи, дерматологи, гинекологи, колопроктологи и др.

Дисплазия не всегда превращается в злокачественную опухоль. Умеренная дисплазия затрагивает не все слои эпителия и может быть обратимой, если устранить причину повреждения клеток . Однако вероятность рака при дисплазии увеличивается по сравнению с обычными клетками.

Степени дисплазии

Прогноз некоторых предраковых состояний выглядит следующим образом:

• Большинство аденокарцином пищевода связано с пищеводом Барретта, но развивается эта злокачественная опухоль не очень часто: при низкой степени дисплазии — у 0,5 % больных в год, при дисплазии высокой степени — у 6 % пациентов в год .
• У пациентов с синдромом Линча вероятность заболеть колоректальным раком составляет 70–80 %.
• При семейном аденоматозном полипозе, для которого характерны множественные полипы в толстой кишке, к 40 годам может развиться карцинома .

В то же время современные методы наблюдения и лечения пациентов с предраковыми заболеваниями существенно снижают риск развития онкологического заболевания или позволяют выявить его на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз.

Профилактика предрака

• Проводить самообследование: еженедельно осматривать кожу после гигиенических процедур, осматривать полость рта, женщинам обследовать молочные железы через 7–10 дней после окончания каждой менструации.
• Посещать стоматолога не реже, чем раз в полгода, для осмотра полости рта.
• Проходить диспансеризацию и ежегодный осмотр у терапевта.
• Меньше бывать на солнце, отказаться от посещения солярия, использовать солнцезащитный крем.
• Отказаться от курения и жевательного табака.
• Лечить хеликобактерную инфекцию и вакцинироваться от ВПЧ, это снизит риск развития рака желудка и шейки матки.

Также необходимо делать скрининговые обследования, показанные в определённом возрасте:

• Скрининг рака молочной железы: женщинам с 17–18 до 39 лет — ежегодно делать УЗИ молочных желёз, с 39 до 50 лет — маммографию раз в 3 года, с 50 до 75 лет — маммографию раз в 2 года.
• Скрининг рака шейки матки: женщинам с 21 по 29 лет — каждые 3 года посещать гинеколога и сдавать ПАП-тест, с 30 лет — ежегодно посещать гинеколога и каждые 5 лет сдавать ПАП-тест и ВПЧ-тест, чтобы оценить концентрацию вируса папилломы человека в организме.
• Скрининг колоректального рака: мужчинам и женщинам старше 45 лет — делать колоноскопию один раз в 10 лет и анализ кала на скрытую кровь один раз в год. Если есть хотя бы один родственник первой линии (родители, братья или сестры, дети) с раком толстой кишки или аденоматозными полипами, выявленными до 60 лет, рекомендуется делать колоноскопию с 40 лет, или на 10 лет раньше того возраста, в котором была установлена болезнь родственника . В этом случае повторять это исследование нужно каждые 5 лет.
• Скрининг рака лёгкого: делать флюорографию (рентгенологическое исследование лёгких) раз в год. Курильщикам со стажем после 50 лет — низкодозовую компьютерную томографию один раз в 2 года.
• Скрининг рака предстательной железы: мужчинам старше 50 лет — делать ПСА-тест (тест на простатспецифичный антиген) один раз в 2–3 года.

1. Янушевич О. О. Онкология: учебник / под ред. Янушевича О. О., Вельшера Л. З., Генс Г. П., Дробышева А. Ю. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 592 с.
2. Dysplasia // National Cancer Institute. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 1.07.2022.
3. Fletcher C. D. M. Diagnostic Histopathology of Tumors. 2 Volume Set. — 5th edition. — Elsevier, 2020. — Р. 273–300.
4. Barrett’s esophagus // National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. — 2017.
5. Dai Y. C., Tang Z. P., Zhang Y. L. How to assess the severity of atrophic gastritis // World J Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17, № 13. — Р. 1690–1693.ссылка
6. Vakil N. Autoimmune Metaplastic Atrophic Gastritis // MSD Manuals. — 2021.
7. Toll A. D., Fabius D., Hyslop T. et al. Prognostic significance of high-grade dysplasia in colorectal adenomas // Colorectal Dis. — 2011. — Vol. 13, № 4. — Р. 370–373.ссылка
8. Cross S. S. Underwood’s Pathology — a clinical approach. — 7th edition. — Churchill-Livingstone, Elsevier, 2019. — Р. 177–217.
9. What Is Colorectal Cancer? // Centers for Disease Control and Prevention. — 2022.ссылка
10. Colon Polyps // National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. — 2017.
11. Шелыгин Ю. А., Ачкасов С. И., Семёнов Д. А. и др. Генетические и фенотипические характеристики 60 российских семей с синдромом Линча // Колопроктология. — 2021. — Т. 20, № 3. — С. 35–42.
12. Alberg A. J., Samet J. M. Epidemiology of lung cancer // Chest. — 2003. — Vol. 123 (1 Suppl). — Р. 21S–49S. ссылка
13. Keith R. L. Lung cancer chemoprevention // Proc Am Thorac Soc. — 2012. — Vol. 9, № 2. — Р. 52–56. ссылка
14. Robbins Basic Pathology / edited by V. Kumar, A. Abbas, J. Aster. — 10th еdition. — Elsevier, 2017. — 952 р.
15. Eldridge L. What It Means If You Have Precancerous Cells // Verywell Health.— 2021.
16. American Cancer Society. Hyperplasia of the breast (ductal or lobular). — 2022.
17. Сanadian Cancer Society. Precancerous conditions of the colon or rectum. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 6.07.2022.
18. Walfish A. E. Crohn Disease // MSD Manuals. — 2022.
19. Srivastava S., Ghosh S., Kagan J., Mazurchuk R. The PreCancer Atlas (PCA) // Trends Cancer. — 2018. — Vol. 4, № 8. — P. 513–514.ссылка
20. Van der Waal I. Oral Leukoplakia: Present Views on Diagnosis, Management, Communication with Patients, and Research // Curr Oral Health Rep. — 2019. — Vol. 6. — Р. 9–13.
21. Atlas of Dermatology, Dermatopathology and Venereology / edited by B. Smoller, N. Bagherani. — Springer Cham, 2022. — Р. 881–909.
22. Warnakulasuriya S. Clinical features and presentation of oral potentially malignant disorders // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. — 2018. — Vol. 125, № 6. — P. 582–590.ссылка
23. Actinic keratosis // Mayo Clinic. — 2021.
24. Pap smear // Mayo Clinic. — 2022.
25. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Трухманов А. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: пособие для врачей. — М.: 2001. — 19 с.