Маниакальный психоз - симптомы и лечение

Маниакальный психоз (Manic psychosis) — это наиболее выраженный эпизод биполярного аффективного расстройства (БАР), который сложно отличить от шизофрении, так как он сопровождается галлюцинациями и бредом . Под маниакальным психозом психиатры понимают развитие психотических симптомов при мании — положительном полюсе маниакально-депрессивного психоза.

Проявление бреда

Согласно статистике, БАР диагностируют у 0,0028 % населения, тогда как по сведениям Всемирной организации здравоохранения, БАР болеет 1–2 % населения .

Факторы развития БАР и маниакального психоза

Главную роль в появлении болезни играют генетические факторы. Риск развития депрессии и БАР повышается, если родители болеют биполярным расстройством.

Результаты различных социальных, генетических и биологических исследований свидетельствуют, что развитие болезни зависит от взаимодействия различных факторов:

• генетических (мутации конкретных генов);
• биологических (например, послеродовой период при перенесённом аффективном эпизоде);
• окружающей среды (экология, урбанизация, информационный фон, развитие социальных сетей)
• условий, влияющих на психологическое состояние (например, война и другие серьёзные потрясения).

Окружающая среда, общее состояние матери, тяжёлое развитие беременности и последующих родов не имеет такого влияния на развитие БАР, как при шизофрении. Однако наследственная предрасположенность к биполярному расстройству при этих факторах выше .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Мания сопровождается триадой симптомов: повышенным настроением, выраженной двигательной активностью и ускорением мышления.

В зависимости от выраженности симптомов мания подразделяется на формы:

• классическую — представлены все симптомы триады;
• гипертимическую — самым выраженным симптомом является необычайно высокое настроение;
• спутанную — ускорение психической деятельности, «скачки идей»;
• гневливую — выражены все симптомы, кроме повышенного настроения, которое сменяется на гнев и агрессию;
• непродуктивную — повышенное настроение и выраженная двигательная активность сопровождается замедлением мыслительной деятельности;
• маниакальный ступор — выражены все симптомы, кроме двигательной активности.

Психотическая симптоматика маний разнообразна, но главные симптомы — это бред и галлюцинации. Они могут как соответствовать настроению (быть конгруэнтными аффекту), так и не соответствовать (быть неконгруэнтными).

Конгруэнтный бред

При мании такой бред называется экспансивным. Экспансивный бред проявляется идеями величия: пациент рассказывает о колоссальном здоровье или безграничном физическом превосходстве, непревзойдённом шарме и внешней привлекательности, а также немыслимом интеллекте, памяти и сверхспособностях.

Он также может хвастаться высоким происхождением, например родством со знаменитостью, или считать себя известным человеком: президентом страны, королём, властелином мира и галактик. Как правило, эти убеждения сопровождаются уверенностью в своих неограниченных лидерских возможностях, вплоть до прямого управления огромными группами людей и влияния на значимые события в мировом или вселенском масштабе.

Бред величия

Если бред охватывает материальную сферу жизни, пациент считает, что у него есть много денег, сокровищ и драгоценностей.

Иногда пациент сфокусирован только на одной идее, например богатстве или высоком происхождении, в других случаях появляется много бессвязных друг с другом идей. При этом экспансивный бред имеет альтруистический характер: якобы известный и богатый пациент хочет осчастливить окружающих, порой помимо их воли. У него также появляется склонность к судебным процессам. В попытках восстановить справедливость пациент обращается в различные правоохранительные органы, иногда парализуя их работу .

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Экспансивный бред не систематизирован, поэтому пациент не может выстроить стройную теорию, объясняющую его высокое происхождение, богатство, сверхспособности и т. п. Это заявляется как факт, который не требует подтверждения. Высказывания таких людей противоречивы, они легко «придумывают» новые сведения о своей биографии.

Иногда бредовые идеи сопровождаются соответствующим поведением. В таком случае пациент активно изменяет внешность, например красит волосы, делает пирсинг, вставляет тоннели, меняет стиль одежды, добавляет разнообразные, порой вычурные украшения, значки и медали.

Неконгруэнтный бред

Возникает реже и также может проявляться по-разному. При бреде значения пациент может неправильно оценивать поведение окружающих: движения, позы, жесты или бездействие. Например, если врач поклонился, пациент верит, что случится беда, и т. д. Такая же неверная интерпретация возникает по отношению к разным предметам быта.

Бред инсценировки заставляет пациентов верить, что происходящие вокруг него события специально подстроены, будто происходит шоу, в котором пациент играет определённую роль, но не понимает какую. Ему кажется, что окружающие люди — это актёры, которые подменили его родственников и т. д.

При бреде интерметаморфозы пациент считает, что окружающая обстановка и люди перевоплотились и выглядят не так, как раньше, т. е. приняли другой облик, не свойственный им .

Как правило, именно неконгруэнтный аффекту бред в сочетании с псевдогаллюцинациями приводит к постановке ошибочного диагноза «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство».

Что делать, если человек бредит:

• нельзя задавать вопросы, которые уточняют детали или развивают бредовые идеи, — излишний расспрос может вовлечь собеседника в систему бреда и спровоцировать агрессию;
• нельзя спорить или пытаться убедить, что его идеи и мысли неверны, — это не только будет неэффективно, но также может ухудшить состояние и вызвать агрессию;
• нужно постараться уговорить его обратиться к врачу — только если пациент адекватно воспринимает информацию и ищет помощь .

Галлюцинации

Галлюцинаторная симптоматика при БАР обычно проявляется в псевдогаллюцинациях — расстройствах восприятия в виде ощущений (чувство тепла, холода, мурашек и т. п.), а также образов, которых нет в действительности. При этом пациент осознаёт их нереальность, что отличает эти галлюцинации от тех, которые видят пациенты при шизофрении (хотя многие врачи отрицают такую особенность).

Слуховые галлюцинации при БАР проявляются в виде «голосов» в голове, т. е. вербальных галлюцинаций. Пациент может слышать один, несколько или сразу хор «голосов». Эти «голоса» могут различаться по полу, возрасту, принадлежать как знакомым, так и незнакомым людям. «Голоса» могут содержать в себе насмешки, поддразнивания или передразнивания, ободрение, поддержку, успокоение, защиту, комментирование поступков и действий. Наиболее опасными являются «императивные» галлюцинации, которые отдают пациенту приказы. Испытывая такие переживания, человек в прямом смысле не контролирует себя .

Основные внешние проявления галлюцинаций:

• человек разговаривает сам с собой;
• смеётся без причины;
• внезапно замолкает при разговоре и к чему-то прислушивается;
• видит или слышит то, что другие воспринять не могут;
• выглядит встревоженно или озабоченно;
• не может сосредоточиться на теме разговора или задаче .

Патогенез психотических эпизодов при БАР ясен не до конца. Наиболее современной гипотезой является гипотеза киндлинга. В соответствии с ней, главная причина болезни заключается в избыточном возбуждении отдельных участков головного мозга, которое похоже на эпилептическое. Возбуждение могут вызвать:

• стрессы;
• психоактивные вещества;
• резкие физиологические сдвиги — нарушения обмена веществ, гормональные сдвиги и инфекционные заболевания, например COVID-19.

Эти факторы вызывают первый маниакальный эпизод с дальнейшим повышением чувствительности к другим провоцирующим факторам, т. е. следующие фазы будут протекать тяжелее .

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Патогенез психотических эпизодов при БАР, скорее всего, похож на патогенез при шизофрении: это расстройство развивается при избыточной дофаминовой активности в мезолимбическом пути или гиперактивности холинергических нейронов полосатого тела.

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), все аффективные нарушения относят к группе F30 – Расстройства настроения (Аффективные расстройства).

Маниакальный психоз относится к следующим подгруппам:

• F30.2 Мания с психотическими симптомами (если эпизод случился впервые).
• F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.

Дополнительным знаком в обеих подгруппах также кодируется соответствие или несоответствие психотических симптомов аффекту (настроению) .

Основным отличием от классификации DSM-5, которую используют в США, является выделение маниакального эпизода в отдельную группу болезней.

Маниакальный психоз — это неотложное состояние, при котором необходимо срочно обращаться к врачу. Опасность для жизни представляют как слуховые императивные галлюцинации, так и бредовая симптоматика, которая приводит к опасному поведению. Например, «голос» может приказать человеку покончить с собой или нанести вред окружающим. В бреду у пациента могут появиться навязчивые мысли, например он думает, что если навредит себе, то предотвратит надвигающуюся катастрофу .

Длительно нелеченый психоз приводит к устойчивым нарушениям связности мышления, из-за чего человек не сможет нормально существовать в обществе: речь и мышление пациента искажаются, ему сложно «додумать» мысль до конца при обычной скорости мыслительного процесса, также может нарушиться логика мышления — всё это мешает человеку с маниакальным психозом взаимодействовать с окружающими.

По результатам многочисленных исследований, больше половины пациентов с БАР первоначально получают неправильный диагноз. Как правило, настоящую болезнь обнаруживают через 8–10 лет после обследования не менее чем тремя разными врачами .

Наиболее часто вместо БАР пациенту ставят диагноз шизофрении, шизоаффективного расстройства, рекуррентной депрессии, тревожного расстройства, алкогольной и наркотической зависимости . Маниакальный психоз — это один из факторов, который влияет на постановку неверного диагноза.

Чтобы определить психический статус, опытный врач-психиатр, специализирующийся на лечении маниакальных психозов, тщательно собирает анамнез болезни, разговаривает с самим пациентом и его родственниками. В этом случае очень важно вспомнить, когда возникли психотические включения (до изменения фона настроения или после), а также уточнить, были ли значительные колебания настроения в прошлом.

В больнице осматривают кожу и проводят неврологический осмотр. Это помогает исключить употребление психоактивных веществ или препаратов, которые могут вызвать маниакальный психоз (например, психостимуляторы из производных амфетамина) . Чтобы исключить приём поверхностно-активных веществ (ПАВ), выполняют анализ мочи на содержание наркотических и психотропных веществ.

Маниакальный психоз невозможно определить с помощью лабораторной диагностики, но врач назначает дополнительные анализы (общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), чтобы оценить целесообразность терапии.

При выявлении неврологических отклонений проводят МРТ головного мозга. Она помогает исключить опухоль, воспаление головного мозга (энцефалит) и другие болезни, которые могут вызвать похожие симптомы.

Чтобы оценить суицидальный риск, а также степень выраженности мании и сопутствующих когнитивных нарушений, проводят консультации с клиническим психологом .

Дифференциальная диагностика

Маниакальный психоз важно отличить от шизофрении. Раньше считалось, что для шизофрении характерны особые психотические проявления в виде параноидального синдрома — псевдогаллюцинаций и бреда преследования. Однако последние исследования показали, что это не так.

В большинстве случаев маниакальный психоз можно заподозрить, если психотические переживания связаны с аффектом: бредом величия и уверенности в своей особенности. При этом пациент понимает, что галлюцинации нереальны. Ярким признаком маниакального психоза являются психотические изменения, которые начались именно на фоне изменения настроения.

Похожие на маниакальный психоз состояния также могут вызвать соматические болезни, например гипертиреоз, феохромоцитома и др. Чтобы их исключить, врач определяет уровень гормонов щитовидной железы в крови и оценивает состояние пациента с помощью электрокардиографии и электроэнцефалографии .

Электроэнцефалография

Как правило, при маниакальном психозе требуется госпитализация в психиатрический стационар. Показания для госпитализации и методы лечения определяет только врач-психиатр.

Лечение маниакального психоза состоит из двух этапов: купирующей и поддерживающей терапии.

Купирующая терапия

Её главные задачи — устранить психотические симптомы (бред и галлюцинации) и выровнять настроение.

В случае маниакального психоза клинические рекомендации предписывают начинать терапию со стабилизаторов состояния в комбинациии с нейролептиком (например, Вальпроевая кислота или Карбонат лития + Рисперидон или Галоперидол и др.). В зависимости от степени ответа на терапию длительность приёма может длиться до двух месяцев.

Если эффекта нет, пациенту также назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда или седативные нейролептики. В случае неудачи врач дополнительно выписывает антипсихотический препарат Клозапин или комбинацию двух антипсихотиков с Топираматом (противоэпилептическим средством) .

Купирующую терапию обычно проводят в стационаре и только в исключительных случаях дома.

Поддерживающая терапия

После купирования основных симптомов такая терапия убирает остаточную симптоматику (например, колебания настроения) и устанавливает стойкую ремиссию.

По общим правилам, в этот период происходит постепенная отмена антипсихотика. Если после снижения дозы симптомы возвращаются, лечение возобновляется в полном объёме.

После купирования маниакального психоза основным профилактическим методом является длительная поддерживающая терапия препаратами, которые стабилизируют настроение .

Согласно клиническим рекомендациям, поддерживающая терапия длится неопределённо долго, не менее 5 лет. В этот период пациенту подбирают адекватную дозу поддерживающей терапии и контролируют его состояние с помощью измерения показателей крови и ЭКГ.

Также пациент проходит реабилитацию, которая направлена на социальную адаптацию. Поддерживающую терапию проводят амбулаторно, но посещать врача нужно ежемесячно. Это позволит подобрать комфортную терапию и предотвратит возможные рецидивы.

Социальная адаптация проходит в форме занятий с психологом, социальным работником и психотерапевтом. С её помощью пациент осознаёт болезнь и свою реальную роль в обществе, учится контролировать симптомы и поведение. Родственники также должны обеспечить необходимую психологическую поддержку пациенту и строго выполнять все указания, предписанные врачом.

Антидепрессанты при маниакальном психозе

Хотя в клинических рекомендациях нет запрета на приём антидепрессантов при психозе на фоне мании, практикующие врачи строго запрещают это делать даже в период смены фазы, так как антидепрессанты могут спровоцировать новый психотический эпизод и увеличивают суицидальный риск.

Прогноз при маниакальном психотическом эпизоде остаётся неясным и зависит от типа течения БАР, который может быть как негативным (при быстроциклическом течении, смешанных циклах или коротком периоде ремиссии), так и положительным с практически полным выздоровлением.

Вопрос продолжительности ремиссии также остаётся открытым: она может длиться десятки лет, а может и пару месяцев.

На тяжесть течения БАР и маниакального психоза влияет ранее начало болезни и несвоевременная диагностика, что приводит к ошибке при установке диагноза и неверному лечению.

Профилактика маниакального психоза

Специфических методов профилактики БАР и, соответственно, маниакального психоза не существует. В этом случае речь идёт только об адекватной поддерживающей терапии, которая сможет предупредить развитие рецидива. Помимо приёма медикаментов, важно следить за своим психоэмоциональным состоянием и сменой настроения. В этом помогут беседы с психологом и листы самоконтроля.

1. Coryell W. Биполярное расстройство // MSD Manuals. — 2021.
2. Дмитриева Т. Б. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Красновой, Н. Г. Незнановой и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 624 с.
3. Мосолов С. Н., Костюкова Е. Г., Кузавкова М. В. Биполярное аффективное расстройство: диагностика и терапия. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 384 с.
4. Grunze H., Vieta E., Goodwin G. M., Bowden C. et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression // World J Biol Psychiatry. — 2010. — № 2. — Р. 81–109.ссылка
5. McDonald K. C., Bulloch A. G. M., Duffy A. et al. Prevalence of bipolar I and II disorder in Canada // Can J Psychiatry. — 2015. — № 3. — Р. 151–156.ссылка
6. Bauer M., Glenn T., Alda M. et al. Influence of birth cohort on age of onset cluster analysis in bipolar I disorder // Eur Psychiatry. — 2015. — № 3. — Р. 151–156.ссылка
7. Российское общество психиатров. Биполярное аффективное расстройство: клинические рекомендации. — М., 2021.
8. Suppes T., Leverich G. S., Keck P. E. et al. The Stanley Foundation Bipolar treatment outcome Network II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients // J. Affect. Disorder. — 2001. — № 1–3. — Р. 45–49.ссылка
9. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). — Н. Новгород: НГМА, 1998. — 426 с.
10. Олейчик И. В. Психозы и их лечение (рекомендации для родственников и больных). — М.: НЦПЗ РАМН, 2004.
11. Международная статистическая классификация болезней и связанных со здоровьем проблем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, 1992. — 698 с.
12. Lish J. D., Dime-Meenan S., Whybrow P. C. et al. The national Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members // J. Affect Disord. — 1994. — № 4. — Р. 281–294.ссылка
13. Hirschfeld R. M., Lewis L., Vornik L. A. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 survey of individuals with bipolar disorder // J Clin Psychiatry. — 2003. — № 2. — Р. 161–174.ссылка
14. Мосолов С. Н., Шафаренко А. А. и др. Формализованная диагностика биполярного аффективного расстройства у больных с приступообразной шизофренией и шизоаффективным расстройством // Современная терапия психических расстройств. — 2014. — № 3. — С. 2–7.
15. Siwek M., Dudek D., Rybakowski J., Lojko D. et al. Mood Disorder Questionnaire characteristic and indications // Psychiatr Pol. — 2009. — № 3. — Р. 287–299. ссылка