Расслоение аорты - симптомы и лечение

Острое расслоение аорты (Aortic dissection) — это проникновение крови между внутренним и средним слоями аорты. При этом целостность среднего и наружного слоёв аорты не нарушается. Заболевание опасно для жизни и чаще всего проявляется сильной болью в груди, тошнотой, рвотой и повышением давления. Реже боль возникает в области шеи, глотки, между лопатками, в спине, животе, пояснице и ногах.

Расслоение аорты

Расслоение аорты выявляют в среднем у 6 пациентов на 100 тысяч человек в год. У мужчин болезнь встречается в 2–3 раза чаще, чем у женщин. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом — пик приходится на 60–70 лет. Расслоение аорты является причиной до 5 % всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний .

Причины расслоения аорты

Основная причина болезни — это повышенное артериальное давление. Гипертонию, обычно плохо контролируемую, выявляют у 65–75 % пациентов с расслоением аорты. Сопутствующим фактором является атеросклероз .

В молодом возрасте расслоение аорты встречается при дисплазии соединительной ткани: синдромах Марфана, Лойса —Дитца, Элерса — Данло, Шерешевского — Тёрнера, Гзеля — Эрдгейма. При врождённых пороках сердца и сосудов (двухстворчатом аортальном клапане и коарктации аорты — сужении её просвета) расслоение выявляют в 7–15 % случаев .

Травма грудной клетки, сильное физическое или эмоциональное напряжение также могут способствовать надрыву внутренней стенки и расслоению аорты. Разрыв аорты выявляют примерно у 20 % погибших в ДТП .

Около 18 % острых расслоений аорты встречаются у пациентов, перенёсших операцию на сердце, чаще всего протезирование аортального клапана . Также к расслоению могут приводить открытые операции на аорте и внутрисосудистые вмешательства.

Расслоение аорты часто встречается у беременных женщин старше 40 лет, что связано с повышенным сердечным выбросом и высоким артериальным давлением. Также факторами риска являются курение и приём наркотических препаратов .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

К первыми признакам расслоения аорты относятся:

• симптомы нарушения кровоснабжения (ишемии) головного или спинного мозга: головокружение, боль и шум в голове, потеря сознания, кома, жжение, покалывание или онемение в руках и ногах, мышечная слабость, судороги, повышенная потливость и учащённое сердцебиение;
• одышка, падение давления, посинение кожи, аритмия, шум в ушах, кратковременные обмороки, которые часто связаны с разрывом расслоённой аорты в околосердечную сумку или плевральную полость;
• ишемия почек: уменьшение количества отделяемой мочи и стойкое повышение давления;
• ишемия органов пищеварения: боли в животе и нарушение пищеварения (запоры, поносы, метеоризм);
• остановка сердца и внезапная смерть.

Основной симптом расслоения аорты в большинстве случаев — это сильная, внезапная, простреливающая боль, которая особенно выражена в начале заболевания и сопровождается тошнотой, рвотой и повышением давления .

Боль распространяется по ходу расслоения аорты:

• При проксимальном расслоении боль в 90 % случаев возникает в области грудной клетки. Проксимальное расслоение начинается от восходящей аорты, может ограничиться этим участком или распространиться на дугу, нисходящий и брюшной отдел аорты. При вовлечении восходящего отдела аорты и дуги болит шея, глотка и челюсть. Если расслоение переходит на корень аорты и сдавливаются коронарные артерии, могут появиться симптомы острого инфаркта миокарда . При этом боль может мигрировать ниже, в область между лопатками, и распространяться по ходу позвоночника.
• Для дистального расслоения характерны боли в спине, пояснице и ногах. Дистальное расслоение начинается в нисходящем отделе грудной аорты и распространяется вниз на часть или всю грудную аорту с вовлечением брюшной аорты или без него. При расслоении брюшного отдела аорты появляются боли в животе и нижних отделах спины, имитирующие заболевания органов брюшной полости и малого таза: острый панкреатит, жёлчную и почечную колику.

Отделы аорты

Читать далееАВ блокада (атриовентрикулярная блокада): причины, симптомы и лечение

Также расслоение аорты может проявляться охриплостью голоса, свистящим дыханием, кровохарканьем, нарушением глотания и повышением температуры .

Клиническая картина может меняться со временем, поэтому необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику с другими сердечно-сосудистыми, неврологическими и урологическими заболеваниями.

Стенка аорты — это сложная анатомическая структура, которая состоит из множества разнородных компонентов. При изменении физико-химических свойств одного или нескольких компонентов функции аорты как единой структуры нарушаются, что проявляется перераспределением пиковых нагрузок кровотока .

Строение стенки аорты

При потере эластических свойств среднего слоя аорты колебания стенки входят в диссонанс с сокращениями сердца и движением пульсовой волны. Внутренняя стенка отделяется от среднего слоя, травмируются и разрываются сосуды, питающие стенку аорты, формируется внутристеночная гематома.

При наличии внешних провоцирующих факторов внутренняя стенка аорты разрывается, и кровь проникает между слоями аорты, т. е. происходит расслоение стенки, расширение аорты и её разрыв. Провоцирующим фактором может стать подъём артериального давления, травма и физическая нагрузка .

В зависимости от времени развития заболевания выделяют:

• острое расслоение аорты — до 14 дней (75  % случаев);
• подострое — 15–90 дней;
• хроническое — более 90 дней .

В основном используются классификации расслоения аорты по Дебейки и Стэнфорду (DeBakey и Stanford) .

Классификация расслоения по месту возникновения и степени вовлечения отделов аорты (по DeBakey):

• тип I — разрыв начинается с восходящей аорты и распространяется на дугу, нисходящий и брюшной отделы аорты;
• тип II — разрыв начинается с восходящей аорты и ограничен расслоением в этом отделе;
• тип III — разрыв начинается в нисходящем отделе грудной аорты и распространяется вниз на часть (IIIа) или всю грудную аорту (IIIb) с вовлечением брюшной аорты или без него.

Анатомическая классификация расслоения аорты (по Stanford):

• тип А — проксимальный (включает I и II тип по DeBakey);
• тип В — дистальный (соответствует III типу по DeBakey).

Расслоение аорты наряду с внутристеночной гематомой, пенетрирующей аортальной язвой, травматическим повреждением и разрывом аорты является проявлением острого аортального синдрома (ОАС) .

Острый аортальный синдром

Классификация острого аортального синдрома при расслоении аорты:

• Класс 1 — классическое расслоение с истинным и ложным просветом со связью между двумя просветами или без неё;
• Класс 2 — интрамуральная (внутристеночная) гематома;
• Класс 3 — малозаметное или прерывистое расслоение с выпячиванием стенки аорты;
• Класс 4 — пенетрация стенки аорты (разрушение стенки с поражением окружающих тканей), вызванное изъязвлением атеросклеротической бляшки;
• Класс 5 — расслоение аорты после медицинской процедуры или травмы.

При проксимальном расслоении аорты может развиться тампонада сердца, нарушиться кровоток по коронарным артериям (инфаркт, в 1–2 % случаев) и сосудам головного мозга (инсульт).

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

Если расслоение распространяется на спинальные артерии, то нарушается кровоснабжение спинного мозга, что приводит к параплегиям и парапарезам — полному или частичному параличу ног.

Дистальный тип расслоения осложняется кровотечением в левую плевральную полость — гемотораксом, а также недостаточностью кровоснабжения внутренних органов, что приводит к инфаркту почек и кишечника. Если расслоение распространяется ниже, возникает критическая ишемия нижних конечностей .

При расслоении аорты очень важно быстро и точно поставить диагноз. Для этого проводится осмотр, могут применяться рентгенография, электрокардиография, аортография, эхокардиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Осмотр

Результаты осмотра связаны с локализацией расслоения аорты и степенью вовлечения сердечно-сосудистой системы:

• Асимметрия пульса и давления на руках и ногах (50 % при проксимальном и 15 % при дистальном расслоении, если вовлечена бедренная или подключичная артерия).
• Недостаточность аортального клапана (при проксимальном расслоении у 50–75 % пациентов). Развивается при расширении корня аорты, разрыве аортального кольца, надрыве створки аортального клапана, выпадении через клапан лоскута внутренней стенки аорты, что проявляется острой сердечной недостаточностью.
• Неврологические нарушения встречаются в 20  % случаях. При изменении сосудов головного мозга (до 6 % случаев), в частности при расслоении безымянной или левой общей сонной артерии, нарушается сознание и возникает инсульт. При вовлечении спинальных артерий возникает ишемия спинного мозга, что может привести к полному или частичному параличу ног .

С помощью объективных методов диагностики расслоение аорты может быть заподозрено только у 50–60 % пациентов. В остальных случаях заболевание напоминает инфаркт миокарда, аневризму грудной или брюшной аорты, аортальный стеноз, тромбоэмболию лёгочной артерии .

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки не относится к специфичным способам диагностики, позволяющим подтвердить расслоение аорты. Но этот метод часто является первым, с помощью которого выявляют признаки расслоения.

К основным рентгенологическим признакам расслоения относятся:

1. Расширение тени аорты (в 90 % случаев), неровность контуров и деформация тени нисходящей аорты.
2. Отделение кальцинированного внутреннего слоя аорты от наружной стенки в месте выпячивания более чем на 1 см.
3. Изменение тени контуров аорты или средостения в динамике.
4. Отклонение трахеи или плевральный выпот, чаще слева.

При сдавлении трахеобронхиального дерева может возникать бронхоспазм — сужение просвета мелких ветвей .

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) позволяет выявить неспецифические признаки гипертрофии левого желудочка (депрессию сегмента ST и отрицательный зубец Т).

Почему важно выполнить ЭКГ:

• при выраженной боли в груди по отсутствию изменений на ЭКГ можно отличить расслоение аорты от инфаркта миокарда;
• признаки инфаркта на ЭКГ в сочетании с данными рентгенографии позволяют заподозрить расслоение аорты и коронарных артерий.

Методы визуализации расслоения аорты

Основными методами визуализации при расслоении аорты являются:

• аортография;
• компьютерная томография с контрастом (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ).

Аортография раньше считалась единственным точным методом диагностики расслоения аорты.

Признаки расслоения на аортографии:

• основные — истинный и ложный просвет, наличие лоскута внутреннего слоя аорты;
• дополнительные — деформация, расширение просвета и стенки аорты, нестандартное отхождение ветвей, аортальная недостаточность.

При проведении аортографии можно определить протяжённость расслоения, вовлечение ветвей аорты, проксимальную и дистальную фенестрацию (место начального разрыва), оценить состояние аортального клапана и коронарных артерий.

Недостатки аортографии:

• инвазивность, нужно вводить контраст;
• трудно попасть катетером в истинный канал аорты, выявить расслоённую внутреннюю стенку аорты удаётся лишь у 1/3 пациентов;
• при слабом контрастировании ложного просвета, например из-за тромбоза, высока вероятность получить ложноотрицательный результат.

Вероятность того, что с помощью аортографии удастся обнаружить болезнь, избежав ложноположительных или ложноотрицательных результатов, т. е. чувствительность и специфичность исследования, составляет 90  и 95 % соответственно.

Эхокардиография — доступный и неинвазивный метод диагностики, позволяющий выявить до 80 % расслоений аорты . Чреспищеводная ЭхоКГ актуальна при нестабильном состоянии пациента. Чувствительность метода составляет 95 %, специфичность — 75 %. С помощью эхокардиографии можно визуализировать корень и стенки аорты, оценить работу аортального клапана и выявить подвижный лоскут в просвете аорты.

Чреспищеводная эхокардиография

Компьютерная томография с контрастным усилением — это предпочтительный метод при диагностике расслоения аорты. Его чувствительность составляет 85–95 %, специфичность — 90–100 %.

Преимущества КТ:

• неинвазивность;
• можно выявить расслоение при тромбозе ложного просвета аорты;
• видна протяжённость расслоения, место начального разрыва и вовлечение сосудистых ветвей .

Магнитно-резонансная томография — это ещё один неинвазивный метод, не требующий введения контраста, с хорошей визуализацией в нескольких проекциях. Чувствительность и специфичность метода составляют 95—98 %, что позволяет с высокой точностью выявлять расслоение аорты, особенно у стабильных больных.

Однако МРТ проводится не во всех клиниках и противопоказана больным с электрокардиостимуляторами, металлическими скобами на сосудах и некоторыми старыми типами искусственных клапанов сердца .

Лабораторная диагностика

Лабораторные данные не показательны в диагностике расслоений аорты: анемия может развиться при значительном скоплении крови в ложном канале аорты или прорыве в полость и небольшом увеличении количества лейкоцитов.

Пациентов с расслоением аорты госпитализируют в реанимационное отделение, где стабилизируют кровообращение, контролируют артериальное давление, сердечный ритм и выделение мочи.

Цель лечения — остановить распространение расслоения аорты. При остром расслоении важно уменьшить боль и снизить систолическое давление до 100–110 мм рт. ст. Для этого применяют бета-блокаторы (до снижения частоты сердечных сокращений до 60–80 ударов в минуту). Если бета-блокаторы противопоказаны (при брадикардии, АВ-блокаде и бронхоспазме), используют антагонисты кальциевых каналов.

При рефракторной гипертензии, т. е. высоком давлении, которое не удаётся снизить препаратами, применяют ингибиторы АПФ .

При тампонаде сердца или разрыве аорты снижается артериальное давление, поэтому нужно быстро восстановить объём циркулирующей крови. Могут применяться препараты инотропной поддержки, усиливающие сокращение миокарда.

После стабилизации состояния сразу делают КТ или МРТ, чтобы уточнить диагноз. При нестабильном состоянии предпочтительна трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, её проводят на фоне терапии и при постоянном контроле показателей кровообращения .

Дальнейшая тактика лечения зависит от типа расслоения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при остром проксимальном расслоении, которое может привести к разрыву аорты, тампонаде сердца, острой аортальной недостаточности или неврологическим осложнениям . Операция также показана при хроническом расслоении восходящей аорты с тяжёлой аортальной недостаточностью и ограниченной аневризмой.

При дистальном типе расслоения операция проводится при осложнённом течении: расслоение распространяется на восходящий отдел аорты, нарушено кровоснабжение внутренних органов, рук и ног. Операция также потребуется при аневризме размером больше 5,5 см и неэффективности консервативной терапии.

Хирургическое лечение показано всем пациентам с дисплазиями соединительной ткани .

Цели открытого хирургического вмешательства:

• удалить повреждённый участок аорты в месте разрыва внутренней стенки;
• удалить лоскут внутреннего слоя аорты;
• закрыть вход в ложный просвет;
• заменить удалённый участок на искусственный протез;
• скорректировать или заменить клапан аорты.

Вмешательства на восходящей аорте подразделяются на два вида:

• реконструктивные операции: реимплантация и ремоделирование аортального клапана (операции по David и Yocoub), операция Florida Sleeve;
• операции, направленные на замену аорты и аортального клапана: супракоронарное протезирование аорты (операции по DeBakey и Cooley), имплантация клапансодержащего кондуита (операция по Bentall — DeBono) .

При расслоении дуги аорты проводится:

• протезирование половины дуги с имплантацией ветвей дуги в протез;
• замена всей дуги с имплантацией брахиоцефальных артерий на единой площадке .

Если расслоена нисходящая аорта, то выполняется операция «хобот слона» (elephant trunk, операция по Borst), модифицированная в «замороженный хобот слона» (frozen elephant trunk, операция по Karck). Во время этих операций пациента охлаждают и останавливают кровообращение .

Операция по Borst («хобот слона»)

Возможные осложнения операций:

• кровотечение, инфекция и полиорганная недостаточность;
• ишемия спинного мозга с параличом ног;
• прогрессирование недостаточности аортального клапана;
• возникновение локальной аневризмы;
• повторное расслоение;
• осложнения, связанные с доступом (кровотечение, гематома, инфицирование и расхождение швов).

При расслоении грудного и брюшного отдела аорты операция проводится в условиях глубокого гипотермического циркуляторного ареста (т. е. прекращается системное кровообращение). Во время операции удаляют участок начального разрыва и протезируют расслоённую нисходящую аорту. Кровь перенаправляют в истинный просвет, что улучшает её прохождение и устраняет сдавливание просвета. Таким образом улучшается кровоснабжение висцеральных и периферических артерий .

При консервативном лечении в первый месяц погибают до 90 % больных, операция позволяет снизить смертность до 30 %. Таких результатов удаётся достичь даже у пожилых пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и осложнениями. В отдалённом периоде результаты хирургического лечения также лучше, чем консервативного .

Эндоваскулярное протезирование

Эндоваскулярное протезирование позволяет остановить расслоение и предотвратить развитие поздних осложнений. Такое лечение эффективнее медикаментозной терапии как при неосложнённом, так и при осложнённом течении .

При осложнённом расслоении аорты III типа (тип В) эндоваскулярные методики предпочтительнее хирургических. В таких случаях применяют стент-графт — сосудистый протез, обшитый снаружи металлическим каркасом. Стент-графт направляет поток крови в истинный просвет и улучшает её движение, способствует тромбозу ложного просвета и сужает его, предотвращает развитие аневризмы и её дальнейший разрыв.

Установка стент-графа

Чтобы избежать открытой операции при вовлечении ветвей аорты, применяют разные методики графтирования: техника параллельных графтов (chimney, periscope, sandwich), фенестрированные и браншированные стент-графты. Эти методы особенно актуальны для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями .

При эндоваскулярном лечении в течение месяца после операции погибают 8 % пациентов. Инсульт и ишемия спинного мозга возникают у 8 и 2 % пациентов .

Грозным осложнением эндопротезирования аорты является ретроградное расслоение типа А, которое вызвано избыточным давлением на непокрытый участок аорты. Такое расслоение возникает при существенном превышении необходимого размера протеза. Специфическими осложнениями при имплантации стент-графта являются подтекания, смещение протеза, нарушение мозгового кровообращения и работы спинного мозга при длине протеза более 20 см, а также инфицирование стент-графта (0,4 % случаев) .

В последнее время стали применяться голометаллические, т. е. непокрытые, стенты. У этой методики много преимуществ: исключено перекрытие ветвей в зоне расслоения, сохранено кровоснабжение внутренних органов, не требуются специфические условия для установки (посадочные зоны, превышение размера), сохраняется контакт крови со стенкой аорты, стент не подвержен инфицированию.

Показания для использования голометаллических стентов:

• расслоение аорты возникло после травмы, протяжённость расслоения до 10 см;
• нужно экстренно устранить сдавление истинного просвета аорты;
• противопоказана имплантация стент-графта (при высоком риске инфицирования или аллергии на платину, золото, полиэстер, полиэтилен, сплавы никеля с титаном и платины с иридием).

Недостатки этого метода: остаточный кровоток по ложному каналу при множественных разрывах внутреннего слоя аорты, возможное смещение стента с баллона при раздувании, сложность при доставке в зону имплантации .

Гибридная хирургия

При лечении расслоения аорты наиболее перспективны гибридные методики, в которых сочетаются открытые и эндоваскулярные техники.

Преимущества гибридной хирургии:

• отсутствует травматичный доступ и пережатие аорты;
• снижено время ишемии внутренних органов;
• меньше кровопотеря;
• меньше спинальных и лёгочных осложнений;
• слабее общее воспаление;
• меньше продолжительность болевого синдрома;
• короче период пребывания в реанимации.

К гибридным методикам относятся различные техники переключения ветвей аорты (протезирования или шунтирования). Эти методы позволяют освободить участок аорты для дальнейшей имплантации стент-графта при расслоении дуги и нисходящего отдела аорты. При расслоении типа А сочетают открытое вмешательство на восходящей аорте и установку аортального стента или стент-графта в дугу и нисходящий отдел аорты .

Без своевременного и правильного лечения расслоение аорты может привести к гибели пациента: без хирургического вмешательства 50 % больных погибают в первые двое суток, 75 % — в первые две недели и более 90 % — в течение года .

После выписки из стационара необходимо регулярно посещать врача, избегать тяжёлых физических нагрузок и принимать препараты для снижения давления (бета-блокаторы и антагонисты кальция), поддерживая его на уровне не более 110–120 мм рт. ст.

Также нужно регулярно проходить компьютерную томографию с контрастом: через 3, 6 и 12 месяцев после операции, а затем ежегодно с последующим осмотром у профильного специалиста. Обследование позволит контролировать возможное развитие аневризмы, миграцию и подтекание в зоне имплантации стент-графта, распространение расслоения и нарушение кровоснабжения ветвей аорты .

Профилактика расслоения аорты

• контролировать артериальное давление;
• своевременно выявлять и корректировать нарушения кровообращения;
• лечить инфекционные болезни, не допуская осложнений.

1. Clouse W. D., Hallett J. W. J., Schaff H. V. et al. Acute aortic dissection: population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture // Mayo Clin Proc. — 2004. — № 2. — P. 176 –180. ссылка
2. Coady M. A., Ikonomidis J. S., Cheung A. T. et al. Surgical management of descending thoracic aortic disease: open and endovascular approaches: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. — 2010. — № 25. — P. 2780–2804.ссылка
3. LeMaire S. A., Russell L. Epidemiology of thoracic aortic dissection // Nat Rev Cardiol. — 2011. — № 2. — P. 103–113. ссылка
4. Edmunds H. J. Cardiac Surgery in the Adult. — Baltimore: McGraw-Hill, 1997.
5. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Всероссийское научное общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017) // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2018. — № 1. — С. 55–67.
6. Разумова Е. Т., Люсов В. А., Кокорин В. А. Расслоение аорты // Российский кардиологический журнал. — 2001. — № 5. — С. 88–94.
7. Riambau V., Böckler D., Brunkwall J., Cao P. et al. Management of Descending Thoracic Aorta Diseases Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2017. — № 1. — P. 4–52. ссылка
8. Williams D. M., Lee D. Y., Hamilton B. H. et al. The dissected aorta: part III. Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise // Radiology. — 1997. — № 1. — P. 37–44.ссылка
9. Киняшева Н. Б., Зотова А. В., Валиахметов М. Н. Основные причины и варианты течения расслоения аорты у пациентов разного возраста // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — № 2. — С. 134–135.
10. Sayer D., Bratby M., Brooks M. et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type B aortic dissection: implications for management // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2008. — № 5. — P. 522–529. ссылка
11. Nienaber C. A. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies // Circulation. — 2003. — № 5. — P. 628–635.ссылка
12. Mészáros I., Mórocz J., Szlávi J. et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection // Chest. — 2000. — № 5. — P. 1271–1278.ссылка
13. Wyss T. R., Brown L. C., Powell J. T., Greenhalgh R. M. Rate and predictability of graft rupture after endovascular and open abdominal aortic aneurysm repair: data from the EVAR trials // Ann Surg. — 2010. — № 5. — P. 805–812.ссылка
14. Hagan P. G., Nienaber C. A., Isselbacher E. M. et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease // JAMA. — 2000. — № 7. — P. 897–903.ссылка
15. Singh A., Khaja A., Alpert M. A. Cocaine and aortic dissection // Vasc Med. — 2010. — № 2. — P. 127–133. ссылка
16. Соколов В. В., Редкобородый А. В., Гиляревский С. Р. Алгоритм диагностики и лечения больных с предполагаемым диагнозом острого расслоения аорты // Неотложная медицинская помощь. — 2011. — № 1. — С. 40–43.
17. Поветкин С. В. Возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике расслаивающей аневризмы аорты. Клинический случай // SonoAce Ultrasound. — 2015. — № 28. — С. 38–42.
18. Moulakakis K. G., Mylonas S. N., Markatis F. et al. A systematic review and meta-analysis of hybrid aortic arch replacement // Annals of Cardiothoracic Surgery. — 2013. — № 3. — P. 247–260.ссылка
19. Бокерия Л. А., Аракелян В. С. Хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты: руководство для врачей. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. — C. 83.
20. Elefteriades J. A. Natural History of Thoracic Aortic Aneurysms: Indications for Surgery, and Surgical Versus Nonsurgical Risks // The Annals of Thoracic Surgery. — 2002. — № 5. — P. 1877–1880. ссылка
21. Estrera A. L., Miller C. C., Goodrick J. et al. Update on outcomes of acute type B aortic dissection // Ann ThoracSurg. — 2007. — № 2. — P. S842–845.ссылка
22. Hiratzka L. F., Bakris G. L., Beckman J. A. et al. ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and managementof patients with Thoracic Aortic Disease // Circulation. — 2010. — № 13. – P. 266–369. ссылка
23. Чарчян Э. Р., Скворцов А. А., Чакал Д. А., Хачатрян З. Р. Этапная гибридная методика лечения больного с соединительнотканной дисплазией, аневризматической болезнью аорты и дистальным расслоением // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2017. — № 1. — С. 157–162.
24. Ужахов И. Р., Шнейдер Ю. А. Современные подходы хирургического лечения аневризм восходящей аорты // Анналы хирургии. — 2011. — № 2. — С. 77–80.
25. Mackenzie K. S., LeGuillan M. P., Steinmetz O. K., Montreuil B. Management trends and early mortality rates for acute type Baortic dissection: a 10-year single-institution experience // AnnVascSurg. — 2004. — № 2. — P. 158–166. ссылка
26. Sun L., Qi R., Zhu J., Liu Y. et al. Total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation: a new «standard» therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch? // Circulation. — 2011. — № 9. — P. 971–978.ссылка
27. Suzuki T., Isselbacher E. M., Nienaber C. A. et al. Type-selective benefits of medications in treatmentof acute aortic dissection // Am J Cardiol. — 2012. — № 1. — P. 122–127. ссылка
28. Sakakura K., Kubo N., Ako J. et al. Determinants of in hospital death and rupture in patients with a Stanford B aortic dissection // Circ J. — 2007. — № 10. — P. 1521–1524. ссылка
29. Абугов С. А., Белов Ю. В., Пурецкий М. В. и др. Стентирование аневризм грудного отдела аорты при расслоении III типа по ДеБейки // Журнал им. Н. И. Пирогова. Хирургия. — 2013. — № 2. — С. 67–72.
30. Алекян Б. Г. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство. — М., 2017. — C. 305–318.
31. Heijmen R., Fattori R., Heijmen M. et al. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE Registry of type B thoracic dissections — study design and early results // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2011. — № 2. — P. 159–166.ссылка
32. Cambria R. P., Clouse W. D., Davison J. K. et al. A multicenter clinical trial of endovascular stentgraft repair of acute catastrophes of the descending thoracicaorta // J Vasc Surg. — 2009. — № 6. — P. 1255–1264. ссылка
33. Fattori R., Tsai T. T., Myrmel T. et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? А report from the International Registry of Acute Aortic Dissection // JACC Cardiovasc Interv. — 2008. — № 4. — P. 395–402. ссылка
34. Белов Ю. В., Чарчян Э. Р., Соборов М. А. Гибридные реконструктивные вмешательства при дистальном расслоении аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011. — № 4. — С. 101–107.
35. Ищенко В. Н., Сорокин В. А. Эволюция диагностики и хирургической тактики лечения расслоения аорты // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2007. — № 1. — С. 23–27.
36. Акчурин Р. С., Имаев Т. Э., Комлев А. Е., Покидкин И. А. Гибридная сердечно-сосудистая хирургия — интеграция специализации в хирургии сердца и сосудов на рубеже веков // Кардиологический вестник. — 2012. — № 1. — С. 47–50.
37. Uzhakhov I. R., Shloido Е. А., Sukhov V. K. et al. Experience of endovascular treatment of patients with acute aortic syndrome // The 26th Annual Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery (ASCVTS), Moscow, Lectures-Abstracts. — 2018. — P. 292.