Стеноз аортального клапана - симптомы и лечение

Аортальный стеноз (Аortic stenosis) — это порок сердца, при котором сужен начальный отдел аорты. При заболевании затруднён отток крови из левого желудочка, из-за чего его масса и толщина стенки увеличиваются.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз относится к самым распространённым порокам сердца и составляет более 80 % от всех случаев. В 2020 году в мире его выявили примерно у 40 млн человек старше 65 лет. Предполагается, что в 2030 году заболевание может развиться у 72 млн человек .

Причины аортального стеноза

Чаще всего аортальный стеноз возникает из-за дегенеративных изменений аортального клапана и отложения на нём кальция. Вторая по распространённости причина — поражение аортального клапана при ревматизме, но это заболевание редко встречается в развитых странах. Также аортальный стеноз может возникать при двустворчатом аортальном клапане — врождённой патологии, при которой створки клапана быстрее изнашиваются, что приводит к стенозу .

Эти и другие причины стеноза, согласно европейскому исследованию 2003 года, распределяются таким образом:

• дегенеративные — 82 %;
• ревматические — 11% ;
• врождённые — 5 %;
• инфекционный эндокардит (воспаление клапанов) — 1 %;
• другие (терминальная почечная недостаточность, повышенная работа паращитовидной железы, лучевая терапия и т. д.) – 1% .

Длительное время считалось, что аортальный стеноз развивается с возрастом и связан с тем, что створки клапана постепенно изнашиваются и на них откладывается кальций.

И хотя распространённость стеноза увеличивается с возрастом, многочисленные исследования показали, что болезнь развивается не из-за старения организма, а в результате сложных патофизиологических процессов .

В развитии аортального стеноза важную роль играют факторы риска атеросклероза: мужской пол, курение, повышенный уровень холестерина, гипертония, ожирение и сахарный диабет . Под влиянием этих факторов створки аортального клапана воспаляются и в них накапливается «плохой холестерин». Постепенно формируется склероз (уплотнение), а в дальнейшем — кальциноз клапана .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Заболевание прогрессирует постепенно и долгое время никак себя не проявляет. Симптомы ревматического стеноза обычно возникают в 20–40 лет, врождённого — в 50–60 лет, дегенеративного — после 60 лет.

Пока не появились симптомы, пациенты хорошо переносят физические нагрузки, могут вести активный образ жизни и заниматься спортом. С развитием симптомов чаще возникают опасные для жизни аритмии, и пациент может внезапно погибнуть из-за неправильной работы сердца.

Основные симптомы аортального стеноза:

• Одышка — чаще всего первый симптом заболевания. Возникает из-за диастолической сердечной недостаточности, к которой приводит сужение аорты и утолщение стенки левого желудочка. Вначале ощущение нехватки воздуха возникает при физической нагрузке, а потом и в покое.
• Стенокардия — чувство дискомфорта или давящая, сжимающая боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, нижнюю челюсть, лопатку или шею. Примерно у половины пациентов с аортальным стенозом и приступами загрудинных болей есть атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. У остальных больных к стенокардии приводит несоответствие между кровью, которая поступает в коронарные артерии, и потребностью миокарда в кислороде при увеличенном левом желудочке . Приступ стенокардии может развиться, например, при подъёме по лестнице.
• Обморок или предобморочные состояния — у пациентов с аортальным стенозом при физической нагрузке в мозг поступает недостаточно крови, так как сердце не может увеличить её выброс. При этом появляется общая слабость, перед глазами мелькают мушки, слабеют ноги.

Аорта — это самый большой артериальный сосуд. Кровь в неё поступает от левого желудочка сердца, а затем по артериям доставляется всем органам и тканям.

Аорта

Аортальный клапан находится между аортой и левым желудочком и препятствует обратному току крови. В норме у него три створки, которые прикреплены к фиброзному кольцу. Площадь отверстия клапана составляет 2–4 см.

Читать далееАВ блокада (атриовентрикулярная блокада): причины, симптомы и лечение

Развитие аортального стеноза начинается с повреждения эндотелия створок клапана из-за того, что усиливается механическое напряжение и снижается активность местных защитных факторов . Сильнее всего повреждается место крепления створок к корню аорты, поэтому половина изменений возникает именно в этой области . Повреждение эпителия приводит к тому, что в области воспаления накапливаются липопротеиды низкой плотности и липопротеин (а). В результате створки утолщаются и становятся менее подвижными, из-за чего устье аорты сужается.

У больных дегенеративным стенозом просвет сужается в среднем со скоростью около 0,12 см в год, симптомы долго не возникают. При врождённом или ревматическом пороке стеноз прогрессирует медленнее, но проявляется раньше. Это связано с тем, что ревматизмом заболевают дети или молодые люди, а дегенеративный стеноз развивается в пожилом возрасте, прогрессирует быстрее, но всё равно проявляется позже, чем ревматический порок.

При развитии стеноза повышается нагрузка на левый желудочек сердца. В результате он утолщается, в нём накапливается коллаген, из-за чего миокард желудочка недостаточно расслабляется и растягивается. Такую патологию называют диастолической дисфункцией, она определяется по ЭхоКГ. При этом кровоток по сосудам, питающим увеличенный миокард, остаётся прежним, что приводит к относительной коронарной недостаточности.

Также в левом желудочке и в левом предсердии повышается давление, что передаётся на лёгочную артерию и приводит к появлению одышки. Через суженное отверстие аорты проходит меньше крови, что вызывает обмороки при нагрузке и приступы стенокардии. На этой стадии может возникнуть фатальная аритмия и внезапная сердечная смерть .

Степень тяжести аортального стеноза оценивается по площади аортального клапана. Для лечения и прогноза важно измерить следующие показатели УЗИ-сердца: максимальной скорости на аортальном клапане, среднего градиента давления между левым желудочком и аортой, расчётной площади аортального отверстия и фракции выброса левого желудочка.

В зависимости от причины заболевания выделяют:

1. Врождённый аортальный стеноз:
2. Одностворчатый клапан — уже в грудном возрасте приводит к значительной обструкции выходного отдела левого желудочка. Без лечения дети погибают в возрасте до года. К первым признакам болезни относятся бледность и сильный систолический шум при выслушивании аортального клапана. Эти симптомы педиатры замечают ещё в роддоме.
3. Двустворчатый клапан — сопровождается завихрением крови, которое травмирует створки клапана. В дальнейшем он уплотняется, на нём откладываются соли кальция, из-за чего с возрастом аортальное отверстие сужается.
4. Трёхстворчатый клапан с врождёнными изменениями или наличием дополнительной мембраны.
5. Приобретённый аортальный стеноз:
6. Дегенеративный стеноз — кальцинированные узелки образуются вокруг аортального кольца, в основании и пластине створок, но не затрагивает свободный край створок.
7. Ревматический стеноз — дистрофические изменения особенно выражены в области комиссур и приводят к утолщению створок и кальцинозу свободного края. При этом почти всегда поражён и митральный клапан, что вызывает комбинированную аортальную недостаточность.

Виды стеноза

Аортальный стеноз, связанный с инфекционным эндокардитом или другими причинами, не входит в эту классификацию. По эхокардиографическим и кардиологическим проявлениям такой стеноз протекает по дегенеративному (после лучевой терапии или при хронической почечной недостаточности) или ревматического типу (после эндокардита другой этиологии).

В самых тяжёлых случаях выяснить причину поражения клапана не удаётся . Такой стеноз называют идиопатическим.

• Эндокардит аортального клапана — тяжёлое инфекционно-воспалительное заболевание, при котором патогенный микроб напрямую повреждает клапан. Проявляется острым или подострым заражением крови (сепсисом) с развитием тромбоэмболических и других осложнений. Из-за сужения аортального отверстия кровь быстрее течёт и сильнее повреждает клапан при сокращении левого желудочка.
• Эмболия крошащимися кальцинатами — обызвествлённые частички аортального клапана распространяются по крови и закупоривают сосуды головного мозга, почек, рук и ног с развитием инфарктов в этих органах. При инсульте развиваются парезы и параличи, нарушается речь и сознание, при эмболии в артерии ног развивается гангрена, а при эмболии в артерии почек — острая почечная недостаточность.
• Обмороки — это одновременно и симптом, и осложнение аортального стеноза. Возникают в результате слабого выброса крови из сердца, особенно при физической нагрузке. Могут привести к травмам, в том числе со смертельным исходом.
• Нарушения ритма — развиваются при утолщении миокарда левого желудочка, из-за чего расширяется левое предсердие и развивается мерцательная аритмия. Это состояние опасно тромбоэмболическими осложнениями с инсультом и другими эмболиями.
• Внезапная смерть — возникает при опасных для жизни желудочковых аритмиях (желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) из-за утолщения миокарда и относительной коронарной недостаточности. При перебоях в работе сердца или приступах стенокардии необходимо поскорее обратиться к врачу-кардиологу.
• Хроническая сердечная недостаточность — в начале болезни развивается диастолическая форма с сохранной фракцией выброса, которая проявляется одышкой при нагрузке. По мере прогрессирования заболевания утолщённый миокард левого желудочка начинает расширяться, развивается систолическая сердечная недостаточность и левый желудочек начинает хуже сокращаться. На этой стадии, как правило, к одышке присоединяются отёки ног и увеличение объёма живота (асцит). Это осложнение неизбежно приводит к лёгочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности и смерти .

При сборе анамнеза врач обращает внимание на первые симптомы заболевания: одышку и обмороки при физической нагрузке. Доктор уточнит, есть ли у пациента врождённый порок сердца и другие заболевания, не болел ли он ревматизмом . Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Основными признаками стеноза аортального клапана при физикальном осмотре является ослабление II тона в проекции аортального клапана, что вызвано ограниченной подвижностью уплотнённых створок. Также на аортальном клапане выслушивается грубый систолический шум, который передаётся на сосуды шеи и другие точки аускультации.

Стеноз аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка и турбулентный ток крови, вызывающий шум, передающийся на сосуды шеи

Пульс при аортальном стенозе медленно нарастающий (pulsus tardus et parvus). У пожилых пациентов, а также при длительной гипертонии повышается жёсткость аортальной стенки, и пульс может изменяться .

На ЭКГ при аортальном стенозе видны признаки утолщения миокарда левого желудочка, вызванные повышенной постнагрузкой. Однако у многих пациентов с тяжёлым стенозом аортального клапана может быть абсолютно нормальная ЭКГ. Это связано с тем, что ЭКГ обладает низкой чувствительностью в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка .

Читать далееАневризма аорты: симптомы, что это такое, лечение и диагностика

Эхокардиография (УЗИ сердца) — это основной метод диагностики аортального стеноза. С его помощью не только подтверждают наличие стеноза, но и оценивают кальцификацию клапана и работу миокарда левого желудочка, выявляют его утолщение и степень нарушения сердечного ритма. Также могут выявить сопутствующие заболевания других клапанов и патологию аорты. Чтобы оценить степень тяжести стеноза аортального клапана, предпочтительна ультразвуковая допплерография .

УЗИ сердца

Дополнительные методы диагностики

Стресс-ЭхоКГ — это УЗИ сердца на фоне физической нагрузки или приёма препарата. Во время диагностики врач обратит внимание на повышение среднего градиента давления и работу левого желудочка при нагрузке. Метод позволяет обнаружить скрытые симптомы порока у физически активных пациентов, а также определить риск развития осложнений и выявить показания к операции у бессимптомных пациентов с тяжёлым аортальным стенозом .

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет выявить сопутствующий стеноз или недостаточность митрального клапана, исключить тромбоз левого предсердия, точнее оценить состояние аортального клапана и близлежащих структур перед операцией, а также исключить послеоперационные осложнения: абсцесс, вегетации и недостаточность клапана.

КТ и МРТ сердца позволяют оценить размеры, форму и расположение корня аорты, а также выраженность кальцификации клапана. Кроме того, МРТ показывает степень фиброза миокарда, который является основным фактором ухудшения состояния при аортальном стенозе, независимо от наличия ишемической болезни сердца .

Дифференциальная диагностика стеноза аортального клапана проводится с врождёнными или приобретёнными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией и гипертонией.

Медикаментозного лечения стеноза аортального клапана, способного улучшить исход заболевания, не существует. Многочисленные исследования показали, что статины также не влияют на прогрессирование заболевания . Однако при развитии гипертонии или хронической сердечной недостаточности пациенты должны принимать лекарства, назначенные кардиологом.

Наличие симптомов при стенозе аортального клапана — это показание для хирургического лечения. Операция улучшает качество и повышает продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью. Но если снижен градиент давления, то решение о замене клапана принимается по результатам фармакологического стресс-ЭхоКГ. При этой процедуре пациенту одновременно проводят УЗИ сердца и вводят препараты, ускоряющие ритм и силу сокращения сердца. Если градиент давления и фракция выброса не увеличиваются на фоне пробы, то имплантация клапана противопоказана .

Способ лечения подбирает кардиохирургическая бригада индивидуально для каждого пациента. При этом учитывается возраст больного, предполагаемая продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, анатомические характеристики клапана и аорты, относительные риски операции и их долгосрочные результаты. Эти факторы врач обсуждает с пациентом и его семьёй, чтобы обосновано выбрать вариант хирургического лечения .

Существуют два основных типа хирургического вмешательства при стенозе аортального клапана: протезирование и имплантация.

Протезирование аортального клапана — это операция на «открытом сердце», которая проводится с помощью аппарата искусственного кровообращения. При этом старый клапан удаляют, а на его место вживляют искусственный протез, который может быть механическим или биологическим.

Биологический и механический клапан

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) — это малоинвазивная операция, при которой биологический протез доставляют по сосудам. Доступ осуществляется через пункцию бедренной артерии под контролем аортографии и чреспищеводной ЭхоКГ. Клапан проводится через аорту, а затем расправляется баллоном.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

После протезирования аортального клапана необходимо принимать непрямые антикоагулянты — разжижащющие кровь препараты. Их назначают пожизненно пациентам с механическими протезами и на 3–6 месяцев при биологических протезах. Особенно важно принимать антикоагулянты пациенткам с механическим клапаном при беременности, чтобы избежать возможных осложнений .

Пациенты после TAVI должны принимать антиагреганты, или противотромботические препараты: Клопидогрел от 3 до 6 месяцев, а затем Аспирин пожизненно. После большой операции назначают сильные препараты, разжижающие кровь, а после малоинвазивной TAVI — более слабые.

Осложнения после протезирования любыми видами клапанных протезов:

• нарушение работы протеза;
• тромбоз клапана и тромбоэмболия в сосуды большого круга кровообращения;
• кровотечение;
• протезный эндокардит (воспаление клапана и тканей вокруг протеза).

Самое частое осложнение после операции — это тромбоз клапана. Так, при проведении мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки тромбоз обнаруживают в 5–10 % случаев . Тромбоэмболия в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта возникают намного реже: примерно в 2,5 % случаев в течение первого месяца после операции . Развитие этих осложнений зависит от многих факторов, например индивидуальных особенностей организма, опыта хирургической команды и приверженности пациента к лечению.

При появлении симптомов заболевания прогноз крайне неблагоприятный. Без лечения средняя продолжительность жизни после возникновения приступов загрудинных болей составляет 3,5 года, после появления обмороков — 2 года, после развития сердечной недостаточности — 1,5 года. Внезапную смерть регистрируют у 15–20 % больных с клиническими проявлениями. Таким образом, без хирургического лечения 2-летняя выживаемость в среднем составляет около 30–50 %. Поэтому очень важно при появлении симптомов как можно раньше обратиться за помощью, а также уже в среднем возрасте проходить ежегодные осмотры у врача-кардиолога.

При хирургическом лечении в больнице после операции погибает 3–8 % пациентов, но 9-летняя выживаемость превышает 85 % при сохранённой функции левого желудочка и 10–25 % при сердечной недостаточности .

Профилактика стеноза аортального клапана

Специфической профилактики не существует. К главным факторам, ускоряющим прогрессирование стеноза, относится пожилой возраст, курение, сопутствующая ИБС, артериальная гипертензия и гиперлипидемия.

Поэтому первичная профилактика направлена на снижение риска развития этих заболеваний. Для этого следует отказаться от курения, есть меньше соли и животных жиров, больше двигаться .

Вторичная профилактика осложнений и прогрессирования аортального стеноза включает меры профилактики эндокардита (воспаления клапана или протеза) и внезапной смерти.

Для профилактики инфекционного эндокардита после установки протеза клапана и пациентам, ранее перенёсшим инфекционный эндокардит, назначают антибиотики .

Для профилактики внезапной смерти рекомендуется избегать большого физического напряжения, например подъёма тяжестей и резких нагрузок без предшествующей разминки. У пожилых пациентов со стенокардией при наличии показаний проводится одновременное аортокоронарное шунтирование. Пациентам, выжившим после остановки сердца, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Кардиостимулятор

1. Мазур Н. А. Практическая кардиология. — М.: Медпрактика-М, 2012. — 680 с.
2. Lindman B. R., Clavel M. A., Mathieu P. et al. Calcific aortic stenosis // Nat Rev Dis Primers. — 2016. — № 2. — Р. 16006.ссылка
3. Song J., Zheng Q., Ma X. et al. Predictive Roles of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and C-Reactive Protein in Patients with Calcific Aortic Valve Disease // Int Heart J. — 2019. — № 2. — Р. 345–351.ссылка
4. Rosenhek R., Rader F., Loho N., Gabriel H. et al. Statins but not angiotensinconverting enzyme inhibitors delay progression of aortic stenosis // Circulation. — 2004. — № 10. — Р. 1291–1295.ссылка
5. Baumgartner H., Falk V., Bax J. J. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2017. — № 36. — P. 2739–2791.ссылка
6. Iung B. Interface between valve disease and ischaemic heart disease // Heart. — 2000. — № 3. — P. 347–352.ссылка
7. Dweck M. R., Boon N. A., Newby D. E. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium // J Am Coll Cardiol. — 2012. — № 19. — P. 1854–1863.ссылка
8. Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство. — 5-е издание. — М.: МЕДпресс-информ, 2021. — 272 c.
9. Vlastra W., Jimenez-Quevedo P., Tchetche D. et al. Predictors, Incidence, and Outcomes of Patients Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation Complicated by Stroke // Circulation: Cardiovascular Interventions. — 2019. — № 3.ссылка
10. Dweck M. R., Boon N. A., Newby D. E. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium // J Am Coll Cardiol. — 2012. — № 19. — P. 1854–1863.ссылка
11. Tastet L., Tribouilloy C., Marechaux S. et al. Staging cardiac damage in patients with asymptomatic aortic valve stenosis // J Am Coll Cardiol. — 2019. — № 4. — Р. 550–563. ссылка
12. Marechaux S., Hachicha Z., Bellouin A. et al. Usefulness of exercise-stress echocardiography for risk stratification of true asymptomatic patients with aortic valve stenosis // Eur Heart J. — 2010. — № 11. — Р. 1390–1397.ссылка
13. Nitsche C., Scully P. R., Patel K. P. et al. Prevalence and outcomes of concomitant aortic stenosis and cardiac amyloidosis // J Am Coll Cardiol. — 2021. — № 2. — Р. 128–139.ссылка
14. Rossebo A. B., Pedersen T. R., Boman K. et al. Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis // N Engl J Med. — 2008. — № 13. — P. 1343–1356. ссылка
15. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // Heart Journal. — 2022. — № 7. — P. 561–632.ссылка
16. Rosenhek R., Zilberszac R., Czerny M. et al. Natural history of very severe aortic stenosis // Circulation. — 2010. — № 1. — Р. 151–156.ссылка
17. Карпова Н. Ю. , Рашид М. А., Казакова Т. В., Шостак Н. А. Аортальный стеноз // Русский медицинский журнал. — 2014. — № 2. — C. 162.
18. Huang N., Zhuang Z., Liu Z., Huang T. Observational and Genetic Associations of Modifiable Risk Factors with Aortic Valve Stenosis: A Prospective Cohort Study of 0.5 Million Participants // Nutrients. — 2022. — № 11. — Р. 2273. ссылка
19. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Всероссийское научное общество кардиологов. Аортальный стеноз: клинические рекомендации. — М., 2016. — 41 с.
20. Baumgartner H., Falk V., Bax J. J. et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // Eur Heart J. — 2017. — № 36. — Р. 2739–2791. ссылка
21. Iung B., Baron G., Butchart E. G. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease // Eur Heart J. — 2003. — № 13. — Р. 1231–1243.ссылка
22. Otto C. M., Kuusisto J., Reichenbach D. D., Gown A.M., O’Brien K. D. Characterization of the early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic stenosis: histologic and immunohistochemical studies // Circulation. — 1994. — № 2. — Р. 844–853.ссылка
23. Leetmaa Т., Hansson N., Leipsic J. et al. Early Aortic Transcatheter Heart Valve Thrombosis: Diagnostic Value of Contrast-Enhanced Multidetector Computed Tomography // Circulation: Cardiovascular Interventions. — 2015. — № 4.ссылка