Бредовое расстройство - симптомы и лечение

Бредовое расстройство — это психотическое нарушение, проявляющееся в развитии стойких бредовых идей, которые наблюдаются на протяжении минимум трёх месяцев (обычно гораздо дольше). При этом в клинической картине нет отчётливых симптомов депрессивного или маниакального эпизода и таких признаков шизофрении как, слуховые псевдогаллюцинации, дезорганизованное мышление (проблемы с памятью, планированием) и др. .

При бредовом расстройстве не наблюдается эмоционально-волевого оскудения, т. е. пациент на конечной стадии заболевания не становится безынициативным, ленивым и очень пассивным.

Бредовые идеи стойкие, не подвержены какой-либо выраженной динамике, всегда систематизированы и связаны с одной определённой темой .

Ежегодная заболеваемость бредовым расстройствам составляет от одного до трёх новых случаев на 100 тысяч человек . Его распространённость в настоящее время оценивается в 0,2-0,3 %. Оно встречается значительно реже, чем шизофрения (1 %) и такие расстройства настроения, как депрессивное и биполярное аффективное расстройство (около 5 %).

Средний возраст начала заболевания — около 40 лет, но в целом оно может развиться в любом возрасте, начиная с 18 и вплоть до 90 лет. Наблюдается небольшой перевес пациентов женского пола. Многие пациенты состоят в браке, работают, т. е., как правило, хорошо социализированы.

Современной медициной бредовое расстройство рассматривается как заболевание, связанное с нарушением работы головного мозга. В пользу этого говорит тот факт, что бредовые идеи могут развиваться вследствие токсических или метаболических нарушений, нейродегенеративных заболеваний (связанных с гибелью нервных клеток), опухолей или инсультов. В таком случае бредовые идеи будут называться вторичными, а само бредовое расстройство —органическим, так как они развиваются на фоне другой (основной) болезни.

Ряд клинических исследований, изучавших органические психозы у пациентов с очаговыми инсультами, а затем новейшие нейровизуализационные исследованиях пациентов с бредовыми идеями, выявили критическую роль правой латеральной префронтальной коры в развитии бреда .

Правая латеральная префронтальная кора головного мозга

К факторам риска развития бредового расстройства относятся :

• пожилой возраст (чем старше человек, тем он более уязвим к появлению бредового расстройства);
• сенсорные нарушения (проблемы со слухом, зрением и т. д.);
• наличие расстройств личности;
• социальная изоляция;
• низкий социально-экономический статус;
• особенности личности (например, необычная межличностная чувствительность);
• недавняя иммиграция.

Глухие, слабовидящие люди и иммигранты, которым сложно разговаривать на новом языке, более уязвимы к формированию бредовых идей, чем остальное население в целом.

Среди обычного населения также отмечается целый ряд нестойких бредоподобных, очень необычных убеждений, сверхценных идей, навязчивых мыслей. Они чаще возникают у людей c низким уровнем жизни и образования, склонных к магическому мышлению (вере в экстрасенсорные способности и т. д.). По сравнению с ними истинное бредовое расстройство отличается высоким уровнем стресса, более выраженной поглощённостью в болезненные переживания и отсутствием критики к своему состоянию (человек не осознаёт нелепость бредовой идеи).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

С точки зрения классической психопатологии феномен бреда относится к расстройствам мышления, а точнее представляет собой нарушенное содержание мышления. Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса, которые овладевают сознанием пациента и не поддаются разубеждению (коррекции).

Бред встречается практически во всех психотических расстройствах, расстройствах настроения психотического уровня, нейродегенеративных расстройствах и множестве других органических заболеваниях головного мозга . Отличительными особенностями бредовых идей при бредовом расстройстве являются систематизированность (когда эти идеи кажутся пациенту вполне логичными, обоснованными) и монотематичность (т. е. однонаправленность, своего рода умопомешательство, когда фабула бреда одна и зачастую постоянная).

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Бредовая убеждённость при этом вытекает не из предчувствий и фантазий, а из ошибочной трактовки реальных фактов (этот феномен также называют интерпретативным бредом или бредом толкования) . Например, человек, живущий на первом этаже в доме рядом с дорогой или парковой, постоянно чувствует запах выхлопных газов в своей квартире и решает, что его хотят таким образом отравить и забрать жильё.

Несмотря на относительную устойчивость (монотематичность), со временем содержание бредовых идей в некоторой степени может изменяться. Чаще всего встречаются:

• бред преследования;
• ипохондрический бред (стойкое убеждение в страдании несуществующей болезнью, невозможности излечиться от «редкого, сложного заболевания»; например, пациент может считать, что болен раком, и, хотя все обследования у врачей говорят об обратном, его сложно в этом разубедить);
• бред величия (например, убежденность в том, что пациент изобрёл вечный двигатель);
• бред ревности (например, необоснованная убеждённость в измене со стороны своего партнёра);
• эротомания (убеждённость в том, что в пациента влюблён человек, как правило, знаменитый или высокого социального положения) .

Для бредового расстройства не характерны:

• чёткие и устойчивые расстройства восприятия (псевдогаллюцинации);
• негативные симптомы (притуплённость эмоций, нелогичность, неспособность испытывать удовольствие, асоциальность, отсутствие воли, нерешительность);
• ощущение воздействия, овладения или контроля со стороны внешних сил.

Тем не менее, в некоторых случаях у людей с бредовым расстройством отмечаются специфические галлюцинации, связанные с содержанием бредовых идей, например, тактильные галлюцинации при паразитарном бреде — убеждённости в том заражении паразитами или насекомыми .

Кроме того, бредовое расстройство может сопровождаться нарушениями поведения, напрямую связанными с содержанием его болезненных переживаний (фабулой бреда), например, выслеживание возлюбленного при эротомании.

Бредовое расстройство обычно имеет более позднее начало и более устойчивые симптомы по сравнению с другими психотическими расстройствами с симптомами бреда и расстройствами настроения психотического уровня .

Постинсультный психоз является редким явлением, но его изучение значительно помогло понять формирование бредовых идей.

Анализ клинических случаев пациентов с очаговыми инсультами показал, что бред развивается после одностороннего повреждения правого полушария мозга. Однако при этом у большинства пациентов с инсультом в правом полушарии бредовое расстройство всё же не развивалось. Уже позже благодаря расширенному анализу нейровизуализационных исследований стало известно, что бредовые идеи у людей с очаговым инсультом связаны именно с поражением правой латеральной префронтальной коры или её областью.

МРТ головного мозга: повреждение правого полушария при ишемии, которое стало причиной бредового расстройства

Исследования пациентов с шизофренией и здоровых добровольцев, принимавших кетамин (обезболивающее), также продемонстрировали аномальную активность правой латеральной префронтальной коры, которую связывают с выраженностью бредовых идей .

Главный вывод из всех этих исследований заключается в том, что правая латеральная префронтальная кора — это главный узел в нейронной сети, получающий восходящие сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. У пациентов с шизофренией или с высоким риском развития психоза активность дофаминовой системы повышена, что является причиной формирования бредовых идей.

Пути движения дофамина в головном мозге

Вероятно, что механизм формирования бреда одинаков как при первичных, так и при вторичных психотических расстройствах. Это согласуется с одинаковой эффективностью антипсихотичсеких препаратов, которые используются для лечения первичных и вторичных бредовых расстройств .

На основе результатов о роли повышенного уровня дофаминовой системы в развитии бредовых идей была разработана гипотеза аберрантного выделения важности. Её суть заключается в том, что появление психотических симптомов связано с хаотичным высвобождением дофамина, независимо от стимула. Это приводит к повышенному вниманию и чрезмерной значимости многих стимулов внешней среды. Поэтому феномен бреда заключается в попытках человека всего лишь объяснить свои странные чувства и переживания .

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

Наиболее популярной клинической классификацией бредового расстройства является его разделение на подтипы :

• эротоманический тип;
• грандиозный тип;
• ревнивый тип;
• персекуторный тип (бред преследования);
• соматический тип (связанный со здоровьем);
• смешанный тип;
• неуточнённый тип.

Кроме того, бредовое расстройство принято разделять на первичное и вторичное (развивающееся вследствие других заболеваний — инсульта, опухоли головного мозга, деменции и т. д.).

В российской версии МКБ-10 (Международной классификации болезней) внутри рубрики «Бредовое расстройство» также отдельно упоминаются:

• бредовая форма дисморфофобии (чрезмерное внимание к своей внешности);
• сенситивные идеи отношения (убеждение, что свои недостатки замечает не только пациент, но и окружающие люди);
• поздняя парафрения — старческий бред ущерба, преследования и пр.;
• кверулянтная паранойя — необоснованные убеждения в нарушении собственных прав с попытками найти и уличить виновника.

В редких случаях бредовое расстройство может возникнуть одновременно (или почти одновременно) у двух людей с сильной эмоциональной связью. Это состояние относится к индуцированному бредовому расстройству. В таких случаях один человек обычно перенимает бредовые убеждения другого (индуктора). Однако подобный бред всегда нестоек и довольно быстро проходит у менее доминантного партнёра после их разлучения .

Индуцированное бредовое расстройство необходимо отличать от конформного бреда — когда у обоих родственников имеется психотическое расстройство с совпадающими по содержанию бредовыми идеями из-за близкого общения.

Среди подтипов бредового расстройства отдельно рассматривается инволюционный параноид, или бред ущерба (его также называют бредом бытовых отношений или бредом “малого размаха”). Это психотическое расстройство возникает после 45-50 лет. Бредовые идеи при этом параноиде конкретны, лишены вычурности и мистичности. Им свойственна относительная стабильность и плохой ответ на лечение с помощью препаратов.

Пациенты с инволюционным параноидом предъявляют жалобы на то, что им наносится материальный ущерб (например, воруют или их портят вещи), пытаются завладеть их имуществом, высказывают в разговорах оскорбления в их сторону, желают избавиться от них, досаждая шумом или неприятным запахом (например, пускают в квартиру бытовой газ, курят или ставят заведённые машины под окном). Поэтому вместе с бредовыми идеями при инволюционном параноиде также могут наблюдаться отдельные иллюзорные или галлюцинаторные расстройства, связанные с фабулой бредовых идей. При этом не наблюдается шизофренического дефекта личности даже при длительном течении инволюционного параноида .

К наиболее тяжёлым осложнениям бредового расстройства относят нанесение самоповреждений и суицид в связи с тяжёлым стрессом. По этой же причине также могут появиться симптомы депрессии:

• подавленное настроение;
• отсутствие удовольствия от того, что раньше приносило радость;
• слабость и пониженный аппетит;
• нарушения сна и т. д.

На патофизиологическом уровне это связано с реактивным снижением нейромедиаторов в головном мозге (серотонина, норадреналина и дофамина). В таких случаях пациенту могут назначить антидепрессивную терапию.

Пациенты с бредовым расстройством иногда становятся агрессивными. Актам их агрессии могут подвергаться люди, случайным образом попавшие в их бредовую систему. Например, пациент с бредом ревности может из-за своих переживаний избить жену, которая ни в чём не виновата.

При любом подозрении на опасность по отношению к себе или окружающим пациента можно госпитализировать без его согласия .

Согласно МКБ-10, заподозрить бредовое расстройство можно на основе следующих диагностических критериев :

• Бред является наиболее ярким или единственным симптомом.
• Бред присутствует не менее трёх месяцев и носит личностный характер.
• Периодически возникают симптомы депрессии или выраженного депрессивного эпизода (при условии, что бред продолжается вне расстройства настроения). Слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.

Чтобы подтвердить диагноз «бредовое расстройство» после обнаружения этих критериев, проводится тщательная диагностика: необходимо исключить органические заболевания головного мозга, шизофрению, деменцию, депрессию, биполярное аффективное расстройство и другие расстройства личности с бредовой симптоматикой .

Если у пациента помимо бредовых идей присутствуют симптомы шизофрении (псевдогаллюцинации, негативные симптомы и др.), то вместо диагноза «бредовое расстройство» устанавливается диагноз «шизофрения». Однако галлюцинации, которые соответствуют содержанию бреда, но возникают непостоянно, скорее подходят под критерии бредового расстройства, чем шизофрении.

Если бредовые идеи присутствуют только на фоне депрессивного, маниакального или смешанного эпизодов, то необходимо выставить диагноз «расстройства настроения с психотическими симптомами».

Если у пациента с бредовым расстройством появились признаки деменции, то в таком случае допустима постановка обоих диагнозов.

Бредовые идеи также наблюдаются у пациентов в состоянии делирия. Однако отличительным признаком делирия является волнообразное помрачение сознания (в большей степени за счёт нарушения внимания) с тенденцией к ухудшению в вечернее время. При бредовом расстройстве, напротив, сохраняется обычный уровень внимания и ясное сознание.

Лечение бредового расстройства зависит от причины его развития. Оно может быть направлено как на причину расстройства, так и на его симптомы. Например, чтобы устранить причину нарушения, могут назначить операцию по удалению опухоли головного мозга, лечение индуктора бреда (человека, который «заразил» пациента своими бредовыми идеями) или изолировать пациента от индуктора. В качестве симптоматического лечения чаще всего используют антипсихотики. Они помогают прервать бредовые идеи.

Учитывая тенденцию бредового расстройства развиваться в более позднем возрасте, наиболее рациональным лечением будет приём «атипичных антипсихотиков» — рисперидона, палиперидона, кветиапина, оланзапина, арипипразола, зипрасидона .

Для развития полного терапевтического эффекта от приёма антипсихотиков требуется минимум 3-4 недели, хотя в ряде случаев улучшение может наступить уже после первой недели лечения.

Терапевтический механизм действия антипсихотиков понятен только частично. Считается, что они воздействуют на дофаминовые рецепторы, тем самым купируя психотические симптомы.

К сожалению, от 25 % до 80 % пациентов с психотическими расстройствами не соблюдают правила приёма лекарств. Нарушение режима терапии приводит к повторным госпитализациям, возникающих в результате рецидивов основного заболевания. В связи с этим неоспоримым преимуществом в лечении пользуются атипичные антипсихотики пролонгированного действия (палиперидона пальмитат) .

Избегать приёма антипсихотических препаратов следует людям с цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, ишемией мозга и др.), если это вообще возможно. Всё дело в том, что применение антипсихотиков повышает риск развития инсульта .

При тяжёлых случаях бредового расстройства, когда медикаментозное лечение не помогает, может применяться электросудорожная терапия на фоне приёма фармакотерапии .

Электросудорожная терапия

Бредовое расстройство носит длительный «хронический» характер, а его лечение направлено на облегчение проявлений болезни.

Пациенты с бредовым расстройством могут довольно долго поддерживать свой социальный статус, справляться с рутинными домашними делами и работой. Однако эффективность антипсихотических препаратов при данном заболевании немного ниже, чем при шизофрении и других психотических расстройствах.

Раннее вмешательство, в т.ч. фармакологическое, позволяет избежать осложнений и улучшает прогноз бредового расстройства. Людям, которые входят в группу риска (пожилые, инвалиды по слуху и зрению, иммигранты и др.) стоит дополнительно обследоваться у врачей общей практики на предмет наличия психопатологии.

Рекомендации пациентам бредовым расстройством и их родственникам:

• Будьте добрым другом. Настройтесь на позитивное общение, будьте терпеливым, не спорьте, задавайте простые вопросы, ясно формулируйте свои мысли, поддерживайте тактильный контакт.
• При появлении или усилении спутанности, бессонницы с ночными гуляниями по дому, а также при развитии нарушений поведения (агрессии, возбудимости и неадекватных идеях) необходимо в течение нескольких дней проконсультироваться у психиатра.
• В обязательном порядке следите за приёмом лекарств, полноценным питанием, достаточным потреблением жидкости и физической активностью.
• Замените газовую плиту на электрическую или при уходе из дома всегда выключайте газ, чтобы не допустить опасных для жизни ситуаций.

За дополнение статьи благодарим врача-психиатра Карелина Дмитрия Игоревича.

1. Банщиков В.М., Короленко Ц.П., Давыдов И.В. Общая психопатология. — М.: Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова, 1971.
2. Muñoz-Negro J.E., Ibáñez-Casas I., de Portugal E., Lozano-Gutiérrez V., et al. A Psychopathological Comparison between Delusional Disorder and Schizophrenia // Can J Psychiatry. — 2018; 63 (1): 12-19.ссылка
3. Peralta V., Cuesta M.J. Delusional disorder and schizophrenia: a comparative study across multiple domains // Psychol Med. — 2016; 46 (13): 2829-2839.ссылка
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. — Washington, 2013.
5. World Health Organization (WHO). ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research 1993. — Geneva (Switzerland): WHO, 1993.
6. Joyce E.M. Organic psychosis: The pathobiology and treatment of delusions // CNS Neurosci Ther. — 2018; 24 (7): 598-603.ссылка
7. Kircher T., et al. Formal thought disorders: from phenomenology to neurobiology // Lancet Psychiatry. — 2018; 5 (6): 515-526.ссылка
8. Darby R.R., Laganiere S., Pascual‐Leone A., Prasad S., Fox M.D. Finding the imposter: brain connectivity of lesions causing delusional misidentifications // Brain. — 2017; 140: 497‐507.ссылка
9. Van Os J. ‘Salience syndrome’ replaces ‘schizophrenia’ in DSM-V and ICD-11: psychiatry’s evidence-based entry into the 21st century? // Acta Psychiatr Scand. — 2009; 120: 363-372.ссылка
10. Skelton M., Khokhar W.A., Thacker S.P. Treatments for Delusional Disorder // Schizophr Bull. — 2015; 41 (5): 1010-1012.ссылка
11. Chang Y.T., et al. The effectiveness of compliance therapy on drug attitude among schizophrenic patients: a systematic review // JBI Database System Rev Implement Rep. — 2015; 13 (7): 213-240.
12. Jarema M., et al. Paliperidone palmitate: effectiveness, safety, and the use for treatment of schizophrenia // Psychiatr Pol. — 2017; 51 (1): 7-21.