Ретинобластома - симптомы и лечение

Ретинобластома (retinoblastoma) — это внутриглазное злокачественное новообразование у детей, которое чаще всего проявляется белым рефлексом в области зрачков или косоглазием. Заболевание опасно тем, что может проникать в сосудистую оболочку, склеру или глазницу. Кроме того, ретинобластома способна распространяться через кровь и давать метастазы в кости, печень, центральную нервную систему и другие органы.

Здоровый глаз и ретинобластома

Распространённость ретинобластомы

Среди первичных внутриглазных злокачественных опухолей у детей ретинобластома наиболее частая. В структуре всех видов рака у детей до 5 лет её распространённость составляет 6,1 % . Однако встречается это новообразование довольно редко: регистрируют от 3,4 до 42,6 случаев на миллион новорождённых в зависимости от страны. Например, в США заболеваемость составляет 11,8 случая на миллион детей в возрасте до 5 лет . Болезнь одинаково часто встречается у девочек и мальчиков .

Причины ретинобластомы

Ретинобластома связана с мутацией в гене RB1, который должен подавлять рост опухоли. Каждый человек наследует две копии (аллели) гена RB1 — по одной от каждого родителя. Ретинобластома возникает только в том случае, когда в одной клетке сетчатки мутируют сразу обе копии гена, т. е. ген в этой клетке становится полностью неактивным и не сдерживает рост опухоли.

Существует две формы ретинобластомы:

• наследственная (30–40 %);
• ненаследственная (60–70 %).

При наследственной ретинобластоме первая мутация возникает в зародышевой клетке (яйцеклетке или сперматозоиде). При этом поломанный ген‎ будет находиться во всех клетках организма ребёнка и передаваться следующим поколениям. Однако опухоль появится, только если в одной клетке сетчатки повредится вторая копия гена RB1.

Все двусторонние ретинобластомы считаются наследственными, хотя не все наследственные ретинобластомы являются двусторонними, 10–15 % из них — односторонние . Обычно эту форму опухоли диагностируют до 12 месяцев.

Ненаследственная ретинобластома развивается, когда в одной клетке сетчатки спонтанно мутируют сразу обе копии гена RB1. Эта форма поражает один глаз и чаще диагностируется в возрасте 2–5 лет . Такие мутации не передаются по наследству.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

К симптомам, по которым можно предположить наличие ретинобластомы, относятся:

• Лейкокория (рефлекс белого зрачка). Это самый частный признак заболевания, который встречается примерно в 56 % случаев. Родители могут сами проверить наличие лейкокории, сделав фотографии лица ребёнка со вспышкой. Белый зрачок на фотографиях может указывать на ретинобластому.
• Снижение зрения и косоглазие .

Лейкокория (рефлекс белого зрачка) [24]

К вторичным признакам ретинобластомы относят глаукому и отслойку сетчатки.

К редким проявлениям относится псевдоувеит, который проявляется болью в глазах и их покраснением, а также наличием гноя и крови в передней камере глаза .

Какие-то из симптомов родители могут заметить сами, но окончательный диагноз ставит только врач.

Ретинобластома возникает из незрелой клетки сетчатки — ретинобласта, в котором происходит мутация. Когда ретинобласт созревает, он может стать любой клеткой сетчатки, поэтому и опухоль может развиться из любой клетки .

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

Новообразование может расти по-разному. Выделяют эндофитный, экзофитный и диффузный инфильтрирующий рост:

• При эндофитном росте опухоль прорастает через внутреннюю ограничивающую мембрану. Её цвет от белого до кремового. Новообразованных поверхностных сосудов на опухоли нет или есть в небольшом количестве. При эндофитном росте небольшие кусочки ткани обычно отделяются от основной опухоли и проникают в стекловидное тело и переднюю камеру глаза, что можно увидеть при исследованиях .
• Экзофитный рост ретинобластомы происходит в субретинальном пространстве из-за накопления жидкости и последующей отслойки сетчатки. Опухолевые клетки могут проникать в сосудистую оболочку, затем в кровеносные сосуды или в цилиарные нервы. Сосуды сетчатки растут, увеличиваются, и становятся более извитыми.

Отслойка сетчатки и субретинальная жидкость

• Диффузный инфильтрирующий рост встречается довольно редко — в 1,5 % всех случаев. При таком росте клетки опухоли проникают во все слои сетчатки и прорастают в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения. Крупные узлы при этом не формируются .

Эти изменения приводят к тому, что развивается рефлекс белого зрачка, косоглазие, глаукома, воспаление и отслойка сетчатки.

Чтобы правильно выбрать методы лечения, ретинобластому делят на две группы: внутриглазную и экстраокулярную (выходящую за пределы глаза) .

Классификация экстраокулярных ретинобластом:

• орбитальные — распространяются только в глазнице;
• метастатические — могут распространяться на другие части тела, например костный и головной мозг.

Международная классификация внутриглазной ретинобластомы (International Intraocular Retinoblastoma Classification):

• Группа А. Небольшие ретинобластомы (3 мм или меньше), расположенные только в сетчатке вдали от важных структур: в 3 мм от центральной ямки и в 1,5 мм от зрительного нерва .

Ретинобластома группы А. Небольшая опухоль сетчатки [23]

• Группа В. Ретинобластомы большего размера и/или расположенные вблизи важных структур. Связанная с опухолью жидкость в субретинальном пространстве находится менее чем в 5 мм от опухоли.

Ретинобластома группы В. Опухоль вблизи центральной ямки [23]

• Группа С. Ретинобластомы в основном чётко локализованы с минимальным проникновением клеток опухоли в субретинальное пространство и стекловидное тело: в пределах 3 мм от опухоли. Может присутствовать до одного квадранта субретинальной жидкости.

Ретинобластома группы С. Стрелкой указано проникновение клеток опухоли в стекловидное тело [23]

• Группа D. Большие ретинобластомы или без чётких границ. Клетки опухоли проникают в субретинальное пространство и стекловидное тело на расстояние более 3 мм от опухоли. Содержится большое количество субретинальной жидкости.

Ретинобластома группы D. Клетки опухоли распространились в стекловидном теле [23]

• Группа Е. Большая опухоль, занимающая более 50 % глазного яблока с наличием какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: неоваскулярной глаукомы, массивного внутриглазного кровоизлияния, асептического целлюлита орбиты, опухоли перед передней поверхностью стекловидного тела, опухоли, затрагивающей хрусталик, и др.

Ретинобластома группы Е. Опухоль затрагивает хрусталик [23]

У людей с ретинобластомой могут развиться вторичные опухоли за пределами глаз. Самые частые из них:

• Остеосаркома — злокачественная опухоль кости. Проявляется болями в костях или суставах, затруднённым движением в суставах, отёком в области костей, проблемами при ходьбе.
• Саркомы мягких тканей: связок, сухожилий, мышц и жировой ткани.
• Меланома — злокачественная опухоль, которая образуется под действием ультрафиолетового излучения.
• Карциномы — злокачественные новообразования, которые развиваются из клеток эпителиальной ткани различных внутренних органов, слизистых оболочек или кожи.
• Опухоли головного мозга .

Для диагностики этого заболевания нужно изучить историю болезни (анамнез) и провести полное офтальмологическое обследование ребёнка.

Сбор анамнеза и осмотр

При изучении истории болезни врач спросит у родителей:

• Есть ли ретинобластома у кого-то из родственников. Если да, есть вероятность наследственной предрасположенности.
• Ставили ли ребёнку диагноз «косоглазие», нарушено ли зрение.

При осмотре специалист определяет остроту зрения, реакцию зрачков на свет и проводит тест на красный рефлекс . Этот рефлекс возникает, когда врач направляет свет в глаз пациента: свет от офтальмоскопа проходит через зрачок и отражается от клеток сетчатки. Так как в сетчатке много кровеносных сосудов, зрачок выглядит красным. Это указывает на то, что глаз здоров. Белый рефлекс может указывать на ретинобластому.

Обследование сетчатки должно быть тщательным, поэтому детям до 6–7 лет оно проводится под наркозом или с предварительной седацией. С начала школьного возраста детей обследуют через расширенный зрачок без анестезии .

Инструментальная диагностика

А-сканирование (УЗИ) глазного яблока. УЗИ помогает отличить ретинобластому от неопухолевых состояний. Также это исследование позволяет обнаружить отложение кальция в сосудах опухоли, которое характерно для ретинобластомы .

При осмотре глазного дна через расширенный зрачок с помощью непрямой офтальмоскопии врач может увидеть классическую ретинобластому, которая может проявляться в виде одиночных или множественных узловатых масс белого или кремового цвета, часто с выступающими внутрипросветными кровеносными сосудами.

Ретинобластома при осмотре глазного дна [14]

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Дополнительные методы исследования:

1. В-сканирование глазного яблока. С помощью этого метода можно определить высоту и толщину опухоли, а также увидеть отслойку сетчатки и отложение кальция в сосудах сетчатки. В отличие от статического А-режима, В-сканирование отображает внутриглазную картину в динамике, что расширяет его диагностический потенциал. С его помощью на мониторе получают уже не график, как при А-сканировании, а двухмерное изображение с детализацией внутренних структур глазного яблока: хрусталика, сетчатки, склеры и стекловидного тела. 
2. Компьютерная томография (КТ). Позволяет выявить отложения кальция и определить размер опухоли. Но КТ обычно не проводят маленьким детям и пациентам с предрасположенностью к раковым заболеваниям, так как она может привести к прогрессированию болезни у детей. КТ выполняется, когда нет возможности сделать другие исследования .
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится на начальных стадиях, чтобы выявить поражения зрительного нерва. Также метод позволяет исключить сопутствующую нейроэктодермальную опухоль.
4. Исследование костного мозга или спинномозговой жидкости. Может выполняться, если опухоль распространяется за пределы глазного яблока. Позволяет исключить метастазы в костный мозг.

Лабораторная диагностика

Из лабораторных обследований могут выполняться:

• анализы крови на электролиты;
• печёночные пробы (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ);
• анализ мочи, чтобы отличить ретинобластому от других заболеваний .

Анализ ДНК гена RB1 позволяет определить форму ретинобластомы. ДНК выделяется из лейкоцитов периферической крови и из клеток опухоли. Образцы крови берут как у пациента, так и у его родителей, братьев и сестёр . Наличие мутации гена RB1 в клетках вне глаза указывает на наследственную форму ретинобластомы.

Важно знать, какая форма у ребёнка, потому что при наследственной ретинобластоме повышен риск развития других видов рака в более позднем возрасте.

Дифференциальная диагностика

Нормальный красный рефлекс исчезает не только при ретинобластоме, но и при других патологиях: помутнении роговицы, катаракте, болезни Коутса, персистирующей сосудистой сети плода, ретинопатии недоношенных, отслойке сетчатки, токсокарозе, колобоме (отсутствии) сосудистой оболочки глаза, кровоизлиянии в стекловидное тело, миелинизированных нервных волокнах сетчатки, а также при других опухолях сетчатки.

Тщательное обследование позволяет поставить верный диагноз. Например, помутнение роговицы можно легко исключить при клиническом осмотре, глазной токсокароз — при сборе анамнеза, лабораторных и инструментальных исследованиях. Глазной токсокароз по виду похож на ретинобластому. Но у него есть и отличия: чаще всего токсокароз бывает односторонним и проявляется признаками воспаления, такими как боль и светобоязнь. Кроме этого, в анамнезе у пациента будет лихорадка, повышенный уровень эозинофилов в крови, пневмонит или увеличение селезёнки и печени, а также положительные титры сыворотки на токсокару.

Чтобы спасти глазное яблоко, используют лучевую и химиотерапию. Для новообразований небольших размеров могут быть эффективны криотерапия и лазерная фотокоагуляция.

Лучевая терапия

Наблюдая за пациентами, которые проходили внешнюю лучевую терапию при ретинобластоме, врачи выяснили, что этот метод увеличивает риск развития вторичных опухолей в зоне облучения, таких как остеосаркома, различные саркомы мягких тканей, злокачественная меланома, карциномы, лейкемия и лимфома, а также различных опухолей головного мозга .

При облучении хрусталика у детей от 18 месяцев до 3 лет и старше возможно развитие катаракты. Иногда повреждаются сосуды сетчатки и возникают кровоизлияния.

Лечение дозами облучения, превышающими 3500 кГр влияет на кости, зубы и мягкие ткани: может возникнуть гипоплазия структур костей и мягких тканей. У детей, получавших облучение по поводу ретинобластомы, часто нарушается прорезывание зубов .

По этим причинам внешнюю лучевую терапию сейчас используют только в крайних случаях:

• если опухоль прорастает за пределы глаза;
• если произошёл рецидив опухоли в орбиту;
• при рецидивирующем диффузном росте ретинобластомы.

Химиотерапия

Комбинация системной и местной химиотерапии является одним из основных методов лечения ретинобластомы. Системную химиотерапию проводят, чтобы уменьшить новообразование: когда опухоль становится меньше, препараты для местной химиотерапии лучше проникают в глаз, за счёт этого эффективность лечения повышается .

Внутриартериальная химиотерапия. Этот метод проводится под контролем рентгена: в глазную артерию вводится канюля и нужное вещество доставляется непосредственно в глаз. Но при таком способе доставки могут быть побочные эффекты, например повышается риск инсультов. Поэтому проводятся клинические исследования, чтобы определить эффективность и безопасность этого подхода и найти оптимальный химиопрепарат .

Интравитреальная химиотерапия (Intravitreal chemotherapy — IVitC). Это один из новейших методов лечения ретинобластомы у детей. Во многих центрах она вытеснила внешнюю лучевую терапию, которая влекла за собой большие побочные эффекты .

Подразумевает введение химиопрепарата в стекловидное тело с помощью тонкой иглы. Конкретные показания и сроки лечения этим методом ещё предстоит исследовать, но было доказано, что в течение 22 месяцев после лечения опухоль не распространялась за пределы глаза и не давала метастазов .

Наиболее эффективным средством является Мелфалан. Препарат вводят дозой от 16 до 25 мкг на один курс. В зависимости от реакции на лечение делают от одной до пяти инъекций Мелфалана один раз в 3–4 недели (всего 33 процедуры). Осложнения возможны, но они возникают нечасто. В исследовании с участием более 5000 человек частота осложнений составила 1,9 %. Самыми распространёнными незначительными последствиями были раздражение и кровоизлияние под конъюнктиву. Среди серьёзных осложнений чаще всего развивались эрозия роговицы и ирит (воспаление радужной оболочки глаза) .

Хирургическое лечение

Если после химиотерапии ретинобластома прогрессирует, рекомендуется удалить глазное яблоко . Также удаление проводится, если сетчатка полностью отслоилась или если задний сегмент сетчатки заполнен опухолью, в этом случае будет невозможно добиться даже низкой остроты зрения, т. е. глаз полностью ослепнет. Когда глазное яблоко удаляют из-за злокачественного новообразования, также удаляют 1 см зрительного нерва, чтобы быть уверенным, что на срезанном конце нерва нет опухоли. Это снижает риски рецидива ретинобластомы. Во время операции устанавливают большой орбитальный имплантат, чтобы у ребёнка нормально развивалась орбита. Также детям устанавливают глазной протез.

Если врачи советуют удалить глазное яблоко, родителям не стоит сомневаться, потому что на кону жизнь ребёнка, к тому же современный глазной протез почти не отличается от реального глаза .

Глазной протез [22]

Экстраокулярную ретинобластому, ограниченную орбитой, сначала лечат с помощью химиотерапии, чтобы уменьшить размер опухоли. Затем удаляют опухоль хирургически и облучают, если это необходимо. Если опухоль даёт метастазы и поражает центральную нервную систему, проводится агрессивная химиотерапия в высоких дозах, чтобы полностью уничтожить опухолевые клетки. Это очень токсичное лечение, но с ним повышается шанс на выживание .

Криотерапия

Во время проведения такой процедуры очень холодное вещество, например жидкий азот, подводят к склере и промораживают опухолевый узел. Затем жидкий азот удаляют, а клетки оттаивают. Проводят 3–4 таких цикла заморозки-оттаивания. Признаком эффективного лечения является полное исчезновение опухоли с появлением плоского пигментированного рубца .

Криотерапию можно применять при небольших новообразованиях, которые расположены спереди, далеко от диска зрительного нерва и макулы, а также при рецидивах после лучевой терапии.

Фотокоагуляция

Фотокоагулятором наносится двойной ряд сливающихся ожогов вокруг каждой опухоли. Метод используется в качестве первичной терапии при небольших новообразованиях, расположенных за глазом. Но при фотокоагуляции вблизи макулы есть риск образования макулярных складок, что может снизить зрение.

Прямое лечение самой опухоли не проводится, потому что белый цвет ретинобластомы не позволяет поглощать достаточное количество энергии, что создаёт высокий риск разрыва опухоли и распространения её клеток в другие части сетчатки и стекловидное тело. Лечение длится несколько недель, его можно считать успешным, если опухоль полностью исчезает.

На сегодняшний день более 95 % детей с ретинобластомой вылечиваются. При односторонней ретинобластоме у ребёнка остаётся один здоровый глаз с хорошим зрением, что позволяет вести нормальный образ жизни. Раннее развитие ретинобластомы не влияет на прогноз зрения и выживаемость у детей .

Ретинобластомы, которые не распространилась за пределы глаза, лучше поддаются лечению и у них более благоприятный прогноз.

Прогноз хуже при наследственной ретинобластоме: у таких детей есть генетическая предрасположенность к другим онкологическим заболеваниям.

Если опухоль выходит за пределы глаза (экстраокулярная ретинобластома), прогноз выживаемости неблагоприятный: такая опухоль часто становится причиной смерти, особенно при развитии метастазов. Когда ретинобластома ограничена размерами орбиты, выживаемость детей составляет 10 %, а при метастазировании новообразования число выживших единичное . Но развитие химиотерапии значительно улучшило прогноз.

Профилактика ретинобластомы

Если в семье у кого-то есть или была ретинобластома, при планировании беременности паре рекомендуется пройти молекулярное генетическое обследование, чтобы оценить риск развития опухоли у будущего ребёнка.

Детям, близкие родственники которых имели ретинобластому, нужно регулярно проходить осмотры у офтальмолога, так как у них повышен риск развития опухоли. Всех детей с косоглазием нужно обследовать с расширенным зрачком, так как косоглазие — один из признаков ретинобластомы.

Дети, которые прошли лечение ретинобластомы, а также их братья и сёстры, должны быть под регулярным наблюдением врача. Если риск развития опухоли высок, нужно обследовать ребёнка каждые 3–4 месяца до трёх лет, затем каждые полгода до пяти лет и далее ежегодно. В случае рецидива такие осмотры помогут выявить его как можно раньше и вовремя провести лечение.

1. Broaddus E., Topham A., Singh A. D. Incidence of retinoblastoma in the USA: 1975–2004 // Br J Ophthalmol. — 2009. — Vol. 93, № 1. — Р. 21–23.ссылка
2. American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists. Red reflex examination in neonates, infants, and children // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122, № 6. — Р. 1401–1404. ссылка
3. Friend S. H., Bernards R., Rogelj S. et al. A human DNA segment with properties of the gene that predisposes to retinoblastoma and osteosarcoma // Nature. — 1986. — Vol. 323, № 6089. — Р. 643–646.ссылка
4. Abramson D. H., Schefler A. C. Update on retinoblastoma // Retina. — 2004. — Vol. 24, № 6. — Р. 828–848.ссылка
5. Kleinerman R. A., Tucker M. A., Tarone R. E. et al. Risk of new cancers after radiotherapy in long-term survivors of retinoblastoma: an extended follow-up // J Clin Oncol. — 2005. — Vol. 23, № 10. — Р. 2272–2279. ссылка
6. Abramson D. H., Frank C. M. Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105, № 4. — Р. 573–579.ссылка
7. Shields J. A., Shields C. L., De Potter P. Photocoagulation of retinoblastoma // Int Ophthalmol Clin. — 1993. — Vol. 33, № 3. — Р. 95–99.ссылка
8. Abramson D. H., Dunkel I. J., Brodie S. E. et al. A phase I/II study of direct intraarterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results // Ophthalmology. — 2008. — Vol. 115, № 8. — Р. 1398–1404.ссылка
9. Shields C. L., De Potter P., Himelstein B. P. et al. Chemoreduction in the initial management of intraocular retinoblastoma // Arch Ophthalmol. —1996. — Vol. 114, № 11. — Р. 1330–1338.ссылка
10. Mourits D. L., Hartong D. T., Bosscha M. I. et al. Worldwide enucleation techniques and materials for treatment of retinoblastoma: an international survey // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 3.ссылка
11. Kremens B., Wieland R., Reinhard H. et al. High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma // Bone Marrow Transplant. — 2003. — Vol. 31, № 4. — Р. 281–284. ссылка
12. Leal-Leal C. A., Rivera-Luna R., Flores-Rojo M. et al. Survival in extra-orbital metastatic retinoblastoma:treatment results // Clin Transl Oncol. — 2006. — Vol. 8, № 1. — Р. 39–44. ссылка
13. Isidro M. A. Retinoblastoma Clinical Presentation // Medscape. — 2019.
14. Correa Z. M., Berry J. L. Review of Retinoblastoma // American Academy of Ophthalmology. — 2016.
15. Kim H. A., Yoon Y. H., Kim J. G., Lee J. Y. Clinical Features and Long-term Prognosis of Retinoblastoma according to Age at Diagnosis // Korean J Ophthalmol. — 2020. — Vol. 34, № 3. — Р. 242–250.ссылка
16. Pandey A. N. Retinoblastoma: An overview // Saudi J Ophthalmol. — 2014. — Vol. 28, № 4. — Р. 310–315. ссылка
17. Soliman S. E., Racher H., Zhang C. et al. Genetics and Molecular Diagnostics in Retinoblastoma — An Update // Asia Pac J Ophthalmol (Phila). — 2017. — Vol. 6, № 2. — Р. 197–207. ссылка
18. Kleinerman R. A., Schonfeld S. J., Tucker M. A. Sarcomas in hereditary retinoblastoma // Clin Sarcoma Res. — 2012. — Vol. 2, № 1. — Р. 15. ссылка
19. Eng C., Li F. P., Abramson D. H., Ellsworth R. M. et al. Mortality from second tumors among long-term survivors of retinoblastoma // J Natl Cancer Inst. — 1993. — Vol. 85, № 14. — Р. 1121–1128.ссылка
20. Першин Б. С., Багинская О. А. Хирургические вопросы в детской гематологии-онкологии. Диагностика ретинобластомы // Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). — 2014. — № 3. — С. 66–72.
21. Ramos M. S., Xu L. T., Singuri S. et al. Patient-reported complications after intravitreal injection and their predictive factors // Ophthalmol Retina. — 2021. — Vol. 5, № 7. — Р. 625–632. ссылка
22. Merrillees L. The master artisan changing lives one eyeball at a time // News. — 2017.
23. Fabian I. D., Reddy A., Sagoo M. S. Classification and staging of retinoblastoma // Community Eye Health. — 2018. — Vol. 31, № 101. — Р. 11–13.ссылка
24. If you child had eye cancer would you know the signs // Childhood Eye Cancer Trust. — 2021.
25. Саакян С. В., Пантелеева О. Г., Филатова И. А., Иванова О. Б. Ретинобластома. Вопросы и ответы. Информация для пациентов и их родственников. — М., 2020. — 86 с.