В больницу обратился мужчина 1964 года рождения с болью в суставах.
Жалобы
У пациента болели лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы. Боль была постоянной и симметричной (с обеих сторон). Она мешала полноценно двигаться. Мужчине было тяжело обслуживать себя и выполнять даже самые простые действия.
При движении слышал хруст. По утрам чувствовал скованность, требовалось около часа, чтобы «расходиться». Также беспокоила общая слабость, небольшое повышение температуры и ломота в теле.
Принимал нестероидные противовоспалительные препараты. Анальгетики по утрам не помогали.
Анамнез
Боль в кистях и коленях появилась с 2000 года. Периодически обращался к ревматологу, который диагностировал ему остеоартроз и подагрический артрит. Лечение давало временный результат.
Дважды оперировался по поводу контрактуры Дюпюитрена обеих кистей в Сургутской клинической травматологической больнице.
В январе 2016 года получил закрытый оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением. С 15 февраля появилась боль, мужчина не мог нормально двигать ногой в правом колене, появилась припухлость. Ему провели пункцию, после чего у пациента повысилась температура до 39,5 °С.
В течение нескольких дней присоединились болезненные ощущения в левом колене, лучезапястных, голеностопных и межфаланговых суставах, они также поменяли форму. По согласованию с врачом, мужчину перевели в ревматологическое отделение для дальнейшего лечения и обследования, где установили диагноз «недифференцированный артрит (ревматоидный фактор (РФ) в крови не обнаружен), активность II (средней) степени, II функциональный класс (незначительное ограничение в физической активности)».
24 марта его выписали с улучшением. Рекомендовали постоянно принимать Сульфасалазин. После завершения реабилитации пациент продолжил амбулаторное лечение и динамическое наблюдение у ревматолога.
Электронейромиография (ЭНМГ) от 13 октября 2016 года выявила вторичную демиелинизацию — поражение оболочки мало- и большеберцового нервов — из-за распространённой аксонопатии (нарушения метаболизма нейронов).
КТ поясничного отдела позвоночника от 16 ноября 2016 года зафиксировала дегенеративно-дистрофические изменения поясницы II степени, спондилёз, выраженный спондилоартроз и выпячивание L4–L5 дисков.
Рентгенография стоп и кистей от 18 января 2017 года выявила раннюю стадию остеоартроза.
Рентгенография от 7 февраля 2017 года показала:
- признаки остеоартроза коленных суставов II–III степени;
- сращение после перелома правой бедренной кости;
- двухсторонний коксартроз II степени.
По результатам рентгена от 17 и 19 апреля 2018 года:
- краевые наросты по контурам пяточных костей;
- вальгус больших пальцев;
- подозрение на кистозную перестройку головки большого пальца правой стопы;
- субхондральный склероз суставных поверхностей, сужение суставных щелей и минимальные краевые костные разрастания на стопах и кистях.
Все эти данные указывали на артроз суставов кистей и первого плюснефалангового сустава стопы I–II степени, лучезапястных суставов и суставов костей предплюсны II степени, а также снижение плотности костей и пяточную шпору (признак микронадрывов связки).
ФГДС от 21 мая 2018 года обнаружила признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), эзофагеального рефлюкса и гастродуоденита.
По результатам рентгенографии лучезапястного сустава от 28 мая 2020 года, суставные щели не изменены, суставные поверхности ровные, склерозированые, есть признаки остеопороза.
Из анамнеза жизни известно, что пациент переехал на север в 1986 году. Туберкулёзом, вирусным гепатитом и ИППП не болел.
Семейный анамнез не отягощён. Аллергии и вредных привычек нет.
Обследование
Состояние среднетяжёлое. Пациент был активен, передвигался сам. Вес 99 кг при росте 184 см (индекс массы тела — 31,01, ожирение I степени). Живот увеличен за счёт жировых отложений. Осанка правильная.
Температура — 36,9 °С, частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту, пульс — 71 удар в минуту, артериальное давление — 130/80 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые чистые, нормального цвета.
При осмотре кистей заметно, что:
- межфаланговые суставы деформированы;
- умеренно-пассивные движения на уровне проксимальных и пястно-фаланговых суставов ограничены;
- активные движения всех пальцев ограничены;
- есть глубокие рубцы под кожей левой ладони (апоневроз);
- возникает боль при рукопожатии, кисти полностью в кулак не сжималась;
- есть послеоперационные рубцы на обеих ладонях.
Осмотр лучезапястных суставов показал:
- правый сустав деформирован, левый — нормальной формы;
- при прощупывании болезненны по всей поверхности;
- пассивные и активные движения ограничены, вызывают боль.
Плечевые суставы без патологических признаков. Локтевые суставы болезненны при прощупывании, все остальные показатели в норме.
Правый коленный сустав болезненный при прощупывании в области суставной щели, сгибать колено мог только до 70°, левый сустав в пределах нормы.
При осмотре тазобедренных суставов паховые и ягодичные складки несимметричны. Правый сустав отзывается болью при прощупывании и ограничен в движениях, левый без патологических признаков, кроме хруста во время движений. Пациент хромал на обе ноги.
Движения в левом голеностопном суставе ограничены и болезненны. При сгибании в обоих суставах слышался хруст, кожа над правым суставом была горячей.
Симптомы сакроилеита не обнаружили.
24 июня 2022 мужчина сдал лабораторные анализы:
- средний объём тромбоцитов — 7,30 фл (ниже нормы);
- лимфоциты — 40,40 %, 2,10×10/л (ниже нормы);
- моноциты — 8,10 %, 0,42×10/л (выше нормы);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 29 мм/ч (выше нормы);
- мочевая кислота — 810,70 (выше нормы);
- С-реактивный белок в сыворотке крови — 16,8 мг/л (выше нормы);
- креатинин — 130,61 мкмоль/л (выше нормы);
- общий холестерин — 5,53 ммоль/л (выше нормы);
- триглицериды — 1,98 ммоль/л (выше нормы);
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 3,64 ммоль/л (выше нормы);
Все остальные показатели, в том числе ревматоидный фактор, в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 27 июня 2022 года без патологических признаков.
Анализы от 1 августа 2022 года показали:
- мочевая кислота в крови — 640,90 мкмоль/л (выше нормы);
- РФ — 0,1 МЕ/мл (норма);
- средний объём тромбоцитов — 7,30 фл (ниже нормы);
- моноциты — 12,70 %, 1,41×10/л (выше нормы);
- СОЭ — 35 мм/ч (выше нормы).
Диагноз
После динамического наблюдения пациенту установили точный диагноз: ревматоидный артрит без РФ в крови, развёрнутая клиническая стадия, активность III (высокой) степени (индекс активности — 7,03), II функциональный класс (с ограничением способности к самоообслуживанию), II рентген-стадия с признаками остеопороза, но без серьёзных деформаций, вывихов и сращения суставов. Антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП — маркера ревматоидного артрита) не было.
Лечение
Учитывая результаты диагностики, мужчине отменили Сульфасалазин, который не давал эффекта, и назначили Метотрексат по 20 мг в неделю.
На фоне терапии появилась положительная динамика. По данным лабораторных исследований и объективного осмотра, воспалительный процесс снизился.
Пациент снова может заниматься привычными делами. Он продолжает приём препарата и наблюдается у ревматолога.
Заключение
Этот клинический случай показывает трудности при установке диагноза. В первую очередь обращают внимание на симптомы: воспалительный характер боли, скованность, деформацию суставов, дефигурацию, далее проводят подтверждающие лабораторные тесты и рентген суставов.
Так как у пациента была серонегативная форма ревматоидного артрита, его ревматоидный фактор оставляся в норме, что привело к затруднениям при постановке диагноза. Трудности также были связаны тем, что на момент активного течения ревматоидного артрита мужчина получил сочетанную травму, которая маскировала клинику заболевания.
Чтобы поставить точный диагноз, необходимо было исключить псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и реактивный артрит. Поэтому пациенту назначили так много исследований.
