В марте 2018 года в рязанскую клинику «Мой взгляд» обратился 34-летний мужчина, у которого ухудшилось зрение.
Жалобы
Пациент рассказал, что на фоне сильной головной боли у него появилась пелена перед глазами. Проблемы со зрением сопровождались повышением артериального давления (АД).
Пелена перед глазами увеличивалась после зрительной нагрузки, особенно к вечеру. При приёме гипотензивных препаратов АД снизилось, но головная боль не прошла.
Анамнез
Впервые заметил снижение зрения в марте 2017 года. Мужчина обратился в поликлинику по месту жительства, окулист диагностировал у него двухсторонний застой диска зрительного нерва (ДЗН) и рекомендовал пройти обследование у невропатолога. После МРТ невропатолог исключил заболевания надпочечников и опухоль головного мозга. Пациенту предложили сделать спинномозговую пункцию, но он отказался.
Через месяц пациент прошёл лечение в офтальмологическом стационаре Областной клинической больницы имени Н. Семашко, где ему через кожу нижнего века ввели Дексаметазон. Однако лечение не принесло результата.
Осенью 2017 года мужчина обследовался в неврологическом отделении, где у него нашли доброкачественную внутричерепную гипертензию (ДВГ), симптомы вегетососудистой дисфункции и гипертонию II (умеренной) степени. Там ему назначили лечение, после которого пациенту стало лучше, но пелена перед глазами сохранилась.
В течение последних двух лет мужчина наблюдался у терапевта по поводу гипертонии и ожирения I степени. Отмечал постоянную раздражительность, беспокойство и агрессию.
Пациент работает водителем, поэтому снижение зрения сильно влияет на его работоспособность.
Обследование
При осмотре оба глаза спокойны, движения глазных яблок в полном объёме, бинокулярное зрение сохранено (глаза правильно передают объём и другие параметры того, что видят), зрачки равные, фотореакции живые.
Авторефрактокератометрия показала роговичный астигматизм — 1 дптр.
Острота зрения:
- правого глаза — 0,8, с цилиндрической линзой (cyl -1, ax 120°) — 0,9;
- левого глаза — 0,7, с цилиндрической линзой (cyl -1, ax 0°) — 0,8;
Внутриглазное давление правого глаза — 18 мм рт. ст., левого — 18,2 мм рт. ст. (в норме). Вспомогательные органы глаз (веки, глазные мышцы и др.) не изменены, оптические среды прозрачные.
Осмотр глазного дна обоих глаз показал, что диски зрительных нервов покраснели из-за выраженной извитости капилляров и проминировали (т. е. выступали за пределы привычной области). Их границы были стушёваны, артерии сужены, вены расширены и полнокровны. Отмечался симптом артериовенозного перекреста II степени (наиболее выражен в левом глазу), при котором артерия сдавливает вены и делает их извитыми. Сетчатка помутнела, особенно в носовом секторе центральной (макулярной) области (больше в левом глазу), на периферии патологий не было.
Компьютерная кинетическая периметрия с помощью стандартного белого стимула выявила сужение периферических границ поля зрения сверху до 30° и с нижне-носовой стороны до 40°.
Компьютерная статическая периметрия обнаружила снижение световой чувствительности в верхней части нижне-носового сектора, а также расширение слепого пятна, особенно в левом глазу.
Оптическая когерентная томография обоих глаз показала, что диски зрительных нервов (ДЗН) выступали за пределы своей привычной области, границы не определялись. Также отмечался выраженный отёк нервных волокон, распространяющийся в центральную область.
Диагноз
Двухсторонний отёк (застой) зрительных нервов на фоне ДВГ, вегетососудистая дисфункция. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Простой миопический астигматизм обоих глаз.
Фото глазного дна при первом осмотре
Фото глазного дна через 2 недели
Фото глазного дна через месяц
Фото глазного дна через 3 месяца
Фото глазного дна через 6 месяцев
Фото глазного дна через год
1 / 6
Лечение
Пациенту назначили:
- Диакарб 250 мг — по таблетке утром после еды в течение 3 суток, затем 3 дня перерыв, а потом повторить курс несколько раз, в целом необходимо было принять 12 таблеток;
- Панангин — по таблетке одновременно с Диакарбом с обязательным осмотром глазного дна через 2 недели;
- Мексидол 5 мл — 10 внутривенных инъекций на физиологическом растворе объёмом 10 мл;
- Эмоксипин 2 мл — 10 внутримышечных инъекций;
- Комбилипен 2 мл — 10 внутримышечных инъекций;
- Детралекс — по таблетке внутрь в течение двух месяцев;
- Магнелис В6 — по 2 таблетки в день на протяжении двух месяцев;
- магнитотерапию — 15 процедур.
Через 2 недели от начала приёма Диакарба границы ДЗН всё так же были стушёваны, но отёка нервных волокон в центральной области уже не было. Зрение улучилось.
В мае 2018 года (спустя месяц лечения) прослеживалась положительная динамика в восстановлении височного контура ДЗН. Пелена перед глазами пропала.
В июле отёк ДЗН полностью прошёл. Острота зрения с коррекцией обоих глаз — 1. Мужчине выписали рецепт на очки, которые он должен был надевать, когда находился за рулём, и рекомендовали дополнительное лечение:
- Нейроспан форте — по таблетке утром после еды в течение 20 дней;
- Кортексин 10 мг — 10 внутримышечных инъекций;
- электростимуляцию зрительных нервов — 15 процедур, чтобы избежать развития атрофии нервных волокон.
При последующих осмотрах в октябре 2018 года, апреле 2019 года и декабре 2020 года все показатели были в норме. Оптическая когерентная томография ДЗН показывала признаки оптической нейропатии, что являлось следствием отёка нервных волокон.
Заключение
Отёк зрительных нервов как односторонний, так и двухсторонний, всегда требует тщательной диагностики сразу несколькими специалистами: невропатологом, офтальмологом и в некоторых случаях нейрохирургом. Если у пациента не находят доброкачественных и злокачественных новообразований, офтальмологическое лечение успешно справляется с патологией.
