В Областную больницу № 3 г. Тобольска поступил 60-летний пациент Н., проживающий в Уватском районе Тюменской области.
Жалобы
Из-за тяжести состояния жалоб не предъявлял.
Диагностика была существенно затруднена из-за отсутствия технической возможности выполнить КТ/МРТ-исследование (оба аппарата находились на замене).
Анамнез
Со слов родственников, пациент был на улице возле дома и внезапно потерял сознание.Первоначально его госпитализировали в участковую больницу посёлка с предварительным диагнозом «алкогольная интоксикация». Была проведена инфузионно-дезинтоксикационная терапия, но без существенного эффекта, в связи с чем пациента направили в первичное сосудистое отделение г. Тобольска с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.При поступлении мужчина осмотрен неврологом, после чего пациента госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии. По протоколу острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, к больному вызван нейрохирург.
Со слов родственников, мужчина долгое время злоупотреблял алкоголем и табакокурением.
Обследование
На момент осмотра состояние пациента тяжёлое:⠀•⠀Уровень сознания — кома I степени. ⠀•⠀Зрачки D=S (одинаковые), фотореакция живая. Имеется отклонение левого глазного яблока кнаружи. Периодически возникает спонтанный нистагм левого глаза (непроизвольные, колебательные движения). ⠀•⠀Отмечается умеренный левосторонний гемипарез (ограничение движения мышц тела), симптом Бабинского слева (пальцы стопы раздвигаются в форме веера в ответ на раздражитель), менингеальный синдром (симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек). ⠀•⠀Следов травмы на голове нет.
Анализ крови на алкоголь — 0 промилле.Выполнена диагностическая люмбальная пункция, выявлено субарахноидальное кровоизлияние: 10-15 эритроцитов в поле зрения.При помощи эхоэнцефалоскопии обнаружено смещение срединных структур головного мозга на 3-4 мм влево. Т.е. у пациента имеются клинические данные, указывающие на внутричерепную гематому справа, но при отсутствии КТ/МРТ-диагностики определить её объём и локализацию сложно.Для дальнейшего диагностического поиска пациенту выполнена церебральная ангиография. На ангиограммах отмечено отжатие сосудистой сети правого полушария головного мозга от костей свода черепа почти на 10 мм (рис. 1).В левом полушарии патологии не выявлено (рис. 2).
Диагноз
Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием острой субдуральной гематомы в правой лобно-височно-теменной области. Артерио-венозная мальформация в лобной области справа.
Ангиограмма правого полушария головного мозга
Ангиограмма левого полушария головного мозга
Субдуральная гематома после вскрытия твёрдой мозговой оболочки
Субдуральная гематома удалена. В нижнем углу оперативного доступа визуализирована сосудистая мальформация
Сосудистая мальформация
Твёрдая мозговая оболочка ушита
Дефекты твёрдой мозговой оболочки укрыты кусочками гемостатической губки
Костные лоскуты уложены на место
Сосудистая мальформация на ангиограмме правого полушария головного мозга
1 / 9
Лечение
Пациент взят на операцию:⠀•⠀Выполнен дугообразный разрез мягких тканей в правой лобно-височно-теменной области. Скелетирована кость. ⠀•⠀Наложены два фрезевых отверстия, из которых краниотомом выпилен костный лоскут 6,0*8,0 см. ⠀•⠀Произведён гемостаз моно- и биполярной коагуляцией, воском по ходу доступа. ⠀•⠀Твёрдая мозговая оболочка вскрыта подковообразно. Визуализирована субдуральная гематома, представленная плотными сгустками тёмно-вишнёвого цвета (рис. 3).⠀•⠀Начато удаление сгустков путём аспирации и отмыванием физиологическим раствором. Общий объём субдуральной гематомы около 120 мл. Признаков черепно-мозговой травмы (кортикальных очагов ушиба, травматического субарахноидального кровоизлияния, гиперемии, отёка головного мозга) нет.⠀•⠀При удалении сгустков с конвекситальной поверхности лобной доли открылось интенсивное венозное кровотечение. С целью доступа к источнику кровотечения разрез мягких тканей продолжен в конвекситальном направлении и краниотомом выпилены два дополнительных костных лоскута (из-за интенсивности кровотечения найти локализацию источника было затруднительно).⠀•⠀Визуализировано кровоточащее образование, сращённое с твёрдой мозговой оболочкой и корой головного мозга, по виду — сосудистая мальформация (рис. 4). ⠀•⠀Гемостаз подходящих сосудов и самого образования выполнен последовательной биполярной коагуляцией (рис. 5: сосудистая мальформация указана наконечником аспиратора).⠀•⠀Кровотечение остановлено. Мозг расправился, пульсирует. Твёрдая мозговая оболочка ушита викрилом с одновременным подшиванием по периметру трепанационного окна (рис. 6).⠀•⠀Дефекты твёрдой мозговой оболочки и сосудистая мальформация укрыты гемостатической губкой (рис. 7).⠀•⠀Костные лоскуты уложены на место (рис. 8).⠀•⠀Послойный шов раны выполнен викрилом и капроном.⠀•⠀Кожа ушита обвивным швом по Мультановскому.Ретроспективно на фронтальной ангиограмме можно заподозрить сосудистую мальформацию, ставшую источником гематомы (рис. 9).На девятые сутки после операции для обеспечения проходимости дыхательных путей, проведения длительной искусственной вентиляции лёгких, облегчения санации трахеи и бронхов пациенту выполнена нижняя трахеостомия по Бьёрку.
У больного наблюдалась положительная динамика: сознание восстановилось до умеренного оглушения, отмечен регресс левостороннего гемипареза.
Операционная рана зажила первичным натяжением, швы сняты. Дальнейшее восстановительное лечение мужчина проходит в неврологическом отделении для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения.
Заключение
Данный клинический случай показывает, что при отсутствии КТ/МРТ ангиографическое исследование позволяет локализовать внутричерепную гематому и приблизительно оценить её объём. Источник гематомы верифицирован также благодаря этому виду обследования. Если почитать старые руководства по нейрохирургии 70-80-х годов прошлого века, можно убедиться, что церебральная ангиография очень часто применялась для диагностики гематом головного мозга, опухолей, не говоря уже о сосудистой патологии.
