Дальнозоркость (гиперметропия) - симптомы и лечение

Дальнозоркость, или гиперметропия, — это состояние глаза, при котором свет фокусируется за сетчаткой, а не на ней, как в случае с обычной, эмметропической рефракцией. При таком зрении близко расположенные предметы выглядят размыто, а объекты, расположенные вдали, — чётко, хотя и не всегда.

Зрение при дальнозоркости

Причинами гиперметропии может стать несовершенство глаз. Как же это понимать?

Глаз — это орган, который строго подчиняется двум наукам: биологии и физике. И если биология весьма «творческая» наука, которая допускает вольности в создании органов и клеток (например, разнообразие размеров и расположения), то физика, а точнее оптика, такой подход не одобряет: малейшие отклонения от нормы уже приводят к нарушениям.

Возьмём, например, лупу. Для того, чтобы что-то поджечь с её помощью, нужно настроить фокус. Этот процесс похож на фокусировку глаза, только лупа твёрдая, в отличие от хрусталика. Чтобы изменить фокус, нужно отодвинуть или приблизить линзу к дереву — от этого меняется пятно фокусировки. И когда удаётся найти заветную «середину», то поднимается струйка дыма, как свидетельство о точном попадании в фокус.

Фокус линзы

В глазу не так много расстояния, чтобы двигать «линзу», и поэтому природа придумала что-то вроде жидкой линзы — это хрусталик, находящийся в неком подобии «мешка» — хрусталиковой капсуле. При попытке изменить фокус цилиарная мышца напрягается или расслабляется за счёт связок, которые крепят капсулу к этой мышце. В итоге меняется форма хрусталика, а значит, меняется и фокус. Этот процесс называется аккомодацией.

Аккомодация

Развитие дальнозоркости связано с разными причинами:

• несоответствие оптических систем друг другу (чаще всего речь идёт о маленьком размере глаза) ;
• наследственные заболевания;
• диабет;
• побочные эффекты некоторых лекарств;
• объёмные образования орбиты и смежных областей.

В основном дальнозоркости подвержены дети: у 8 % она есть до 6 лет, у 1 % — до 16 лет . У недоношенных детей, рождённых раньше 40-й недели, увеличиваются шансы возникновения гиперметропии, а у детей с ретинопатией недоношенных — риск развития близорукости .

Возрастная дальнозоркость (пресбиопия)

Вопреки расхожему мнению, дальнозоркость — это не возрастная болезнь. Её путают с пресбиопией (возрастной дальнозоркостью) — когда глаз не способен сфокусироваться на ближние дистанции или менять расстояние фокуса.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Чем характеризуется дальнозоркость. Основной симптом болезни — нечёткость зрения вблизи. Но это касается только дальнозоркости средней и высокой степени. Лёгкую степень многие люди, особенно дети, могут даже не замечать из-за компенсаторной работы фокусировочной мышцы. Хотя со временем и эта ситуация способна привести к появлению головных болей, покраснению глаз, головокружению и быстрой утомляемости.

Размытость зрения вблизи

Симптомы у взрослых

У взрослых с 20 до 40 лет дальнозоркость может быть в скрытой форме и протекать без симптомов. Пациенты после 40 лет чаще всего вынуждены приобретать двое очков: одни для близи, другие для дали.

Симптомы у детей

Родителям стоит обращать особое внимание на детей начальных классов, если у них низкая успеваемость, нет желания заниматься письмом или чтением. Это может быть связано с нарушением фокусировки вблизи, неспособностью сфокусироваться на тетрадке или учебнике. Такое состояние нередко приводит к зуду в области век и слезотечению.

В клинической практике встречается немало случаев, когда дальнозоркость создавала множество побочных патологических состояний, которые прятали истинную причину, из-за чего приходилось лечить «хронические конъюнктивиты неясной этиологии», сдавать посевы с конъюнктивы, лечить несуществующую аллергию.

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

Иногда симптомом гиперметропии может быть отклонение глаза к носу, постоянное или временное, даже кажущиеся случаи. В подобных ситуациях было бы неплохо обратиться к офтальмологу.

Отклонение глаза к носу

Дальнозоркость — это рефракционная ошибка, так называемая аметропия. Это значит, что в процессе «сборки» глаза природой были допущены неточности.

Представьте себе микросхему, которая состоит из различных элементов типа транзисторов, конденсаторов и диодов. Они находятся в строгой последовательности и обладают точными характеристиками. Если эти детали собрать в неправильном порядке или вместо нужного по объёму конденсатора взять другой, вся эта схема в лучшем случае не будет работать, в худшем — может быть опасной в применении. По такому же принципу формируется глаз.

Фокус на сетчатке образуется тремя основными органами:

• Роговицей — имеет наибольшую оптическую силу. В случае каких-либо аномальных значений, например если она будет не такой сильной, как должна быть, то её силы не хватит, чтобы собрать лучи на сетчатке. Тогда фокус будет позади неё, т. е. формируется дальнозоркость.
• Хрусталиком — обладает второй по величине преломляющей силой. Из-за изменения его положения или функционального состояния может меняться и фокус. Тут как раз кроется некоторая особенность дальнозоркости. Благодаря цилиарной мышце некоторые степени дальнозоркости можно преодолевать за счёт напряжения, которое и вызывает дискомфорт и прочие симптомы. Но иногда, особенно у людей старше 40 лет, инволюционные и патологические изменения хрусталика приводят к ещё более сильной дальнозоркости.
• Стекловидным телом — влияет на рефракцию в последнюю очередь. Оно обладает наименьшей преломляющей силой, но вместе с этим такая сила сопоставима с размером глаза. Если объём глаза не соответствует комбинации хрусталика и роговицы, то фокус также будет не на сетчатке.

Строение глаза

Физиологическая дальнозоркость возникает у маленьких детей, так как при рождении не все органы глаза имеют взрослый размер и функции. Вместе с ростом ребёнка растут потребности в более высоких зрительных функциях, увеличивается глазное яблоко. В норме к 5-6 годам все системы «подходят» друг другу, и фокус в покое находится на сетчатке, а не за ней, как было при рождении (при физиологической дальнозоркости).

Американская ассоциация офтальмологов выделяет три степени дальнозоркости:

• гиперметропия лёгкой степени — до 2 диоптрий;
• гиперметропия средней степени — от 2,25 до 5 диоптрий;
• гиперметропия высокой степени — свыше 5 диоптрий.

Степени дальнозоркости и близорукости

Также эта ассоциация разделяет дальнозоркость по клиническим формам:

• Физиологическая (простая) дальнозоркость — не связана с патологическими механизмами, чаще всего относится к детям до 4-5 лет. Она может развиться из-за небольшой передне-задней оси глаза, недостаточно крутой роговицы и нехватки силы хрусталика.
• Патологическая дальнозоркость — может быть связана с внутриутробными и внеутробными осложнениями. Её причиной может стать патологическое состояние роговицы или хрусталика, воспаление в области орбиты и объёмное образование самой орбиты, а также приём препаратов, увеличивающих плотность хрусталика.
• Функциональная дальнозоркость — развивается при патологическом или медикаментозном параличе аккомодации (выключении фокусировочной мышцы) .

Ещё различают факультативную (которую компенсирует аккомодация) и абсолютную гиперметропию. Нужно понимать, что не вся дальнозоркость доставляет проблемы её обладателю . Если степень заболевания невысокая, а сила цилиарной мышцы достаточна, то, несмотря на несоответствие структур друг другу, мышца поможет в фокусировке и пациент практически не будет испытывать проблем с фокусировкой.

Классификацию дальнозоркости на врождённую и приобретённую врачи не используют. Причины развития дальнозоркости не влияют на её течение и способы борьбы с ней.

Существуют два основных осложнения дальнозоркости: амблиопия и косоглазие. Они весьма сложны в лечении и диагностике.

Амблиопия, или «ленивый глаз», — это заболевание, которое возникает в ходе использования неполной силы зрительных анализаторов. По аналогии его можно сравнить с изменениями в организме космонавта, который не использует своё тело так же интенсивно, как на Земле. Если во время полёта он не будет тренироваться, то в организме обязательно наступят дистрофические изменения и по прилёте на Землю он не сможет самостоятельно ходить и стоять.

В случае с космонавтом речь идёт о развитых мышцах, которые от бездействия утратили былую силу. При амблиопии же проблемы возникают в связи с изначальным недоразвитием. Мозг, а именно зрительные центры, из-за нечёткой картинки, которая получилась в силу дальнозоркости, так и не успел сформировать хороший, активный и высокофункциональный ресурс. Иными совами, мозг просто не научился смотреть острее, потому что «оптика» не требовала от него лучшей картинки.

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

Амблиопия чаще всего возникает при дальнозоркости более 3,5 диоптрий и разнице в рефракции глаз более чем 1,5 диоптрии .

Косоглазие зачастую «вытекает» из предыдущего осложнения. Процесс удерживания глаза в правильной позиции очень сложный: мозгу приходится управлять шестью глазодвигательными мышцами в каждом глазу. Когда человек с дальнозоркостью следит за объектом или читает, мозгу приходится не только синхронизировать движения и перескок на следующую строку, но ещё и более сложный процесс — фокусировку. Даже сейчас, читая этот текст, взгляд может сдвинуться с экрана на любую другую поверхность, и тогда мозгу, фокусировочной и глазодвигательным мышцам придётся совершить колоссальную работу и сделать это согласованно, синхронно.

Из-за проблем с фокусировкой при дальнозоркости чаще всего развивается сходящееся косоглазие . Оно требует поэтапного решения: сначала устраняется рефракционная ошибка, затем лечится амблиопия, так как чаще всего она сопутствует нарушению положения глаз, и только потом устраняется само косоглазие.

Косоглазие, развившееся на фоне дальнозоркости

Также нередко приходится слышать о том, что пациенты с гиперметропией больше подвержены возрастной макулярной дегенерации и прочим заболеваниям сетчатки, чем люди с нормальным зрением. Но, оценив влияние факторов риска на развитие болезни с помощью Менделеевской рандомизации, такая информация была опровергнута .

Существует два вида диагностических методик дальнозоркости — визометрия и рефрактометрия.

Визометрия — это оценка остроты зрения с помощью таблиц для дали и близи.

Визометрия

Большинство дальнозорких пациентов не теряют остроту зрения при лёгкой степени заболевания. У людей с гиперметропией средней и высокой степени эта способность нарушается гораздо чаще, особенно это касается остроты зрения вблизи. Такие пациенты обычно жалуются на быструю утомляемость при работе за компьютером и чтении книг, покраснение, болезненность глаз и даже головные боли.

На степень компенсации дальнозоркости влияет сила цилиарной мышцы. Этот показатель индивидуален. Например, в клинической практике встречались случаи абсолютной компенсации для дали при дальнозоркости в 7-9 диоптрий. Это создаёт немало проблем как для родителей, так и для врачей во время осмотра. Предлагаю вкратце проанализировать подобную ситуацию.

Родители привели ребёнка 6 лет на осмотр перед школой. Острота зрения равна 1,0 для дали и 0,8 для близи. Ребёнок смог прочитать 100 % таблицы. В таком случае чаще всего его отпускают и убеждают родителей, что всё в порядке. Но так бывает не всегда.

Если следовать рутинному протоколу обследования и исследовать баланс глазодвигательных мышц, то иногда при нормальной остроте зрения можно заметить скрытое косоглазие, нарушение конвергенции, а при исследовании рефракции в активном состоянии — увеличение диоптрий обоих глаз.

Скрытое косоглазие в таких случаях можно выявить при закапывании в глаза Циклопентолата или Атропина сульфата три раза за час. Фенилэфрин и Тропикамид для этого не подходят. Иногда под действием капель глаз нешуточно отклоняется к носу. Это говорит о том, что вскоре скрытое косоглазие станет явным.

В подобной ситуации оказываются сотни пациентов. К сожалению, по разным причинам таких дальнозорких детей замечают только после возникновения явных проблем с положением глаз в орбите. Хотя обнаружить дальнозоркость и возникающие осложнения можно гораздо раньше. Для этого важно проверять остроту обоих глаз и проводить другие исследования помимо проверки остроты зрения с использованием таблицы.

Рефрактометрия и/или ретиноскопия (скиаскопия) — это инструментальные методы диагностики. Они определяют число, которое позволит устранить в глазу рефракционную ошибку .

Технология получения этого числа сложна. При рефрактометрии необходимо определить коэффициент преломления и его функций. Этот метод более достоверный по сравнению с ретиноскопией .

Рефрактометрия

Если при дальнозоркости цилиарная мышца, которая помогает человеку хорошо видеть, будет в рабочем состоянии, то рефрактометрия даст искажённые показатели. Чтобы эта мышца не мешала диагностике, её нужно принудительно выключить с помощью капель для «расширения зрачка». Но тут может возникнуть ошибка.

Как понять, правильно ли проводится диагностика?

Есть два способа, которые расширяют зрачок:

• мидриаз — расширение зрачка, почти не затрагивающее мышцу;
• циклоплегия — расслабление мышцы, которое побочно приводит к расширению зрачка.

Мидриаз протекает быстро, как и его последствия. Он необходим, скорее, для осмотра глазного дна. Циклоплегия же достигается не так легко, последствия устраняются несколько дней, иногда недель. Она требуется для оценки рефракции без вмешательства мышцы.

От того, какой способ расширения зрачка выбран, зависит правильность определения рефракции. Если вместо циклоплегии был проведён мидриаз, то лечение будет построено неверно. Когда такое консервативное лечение не даёт результатов, некоторые врачи говорят о необходимости операции или, что хуже, ставят диагноз «атрофия зрительного нерва».

Дальнозоркость устраняется за счёт роста глаза. Её лечение зависит от возраста пациента и возникших осложнений. К основным методам относятся:

• оптическая коррекция;
• лазерная коррекция.

Консервативное лечение: коррекция с помощью очков и линз

Оптическая коррекция — это полное или частичное устранение рефракционной ошибки при помощи очков или линз.

Для ребёнка с амблиопией, косоглазием и подобными осложнениями очки или линзы могут почти полностью, а иногда окончательно устранить дальнозоркость. Они разгружают фокусировочную мышцу, формируют чёткую картинку на сетчатке и в дальнейшем создают платформу для лечения возможной амблиопии и косоглазия.

Для пациентов старше 10 лет степень коррекция показана, если есть жалобы на утомляемость, дискомфорт работы вблизи и другие субъективные ощущения.

Оптическая коррекция дальнозоркости

Можно ли использовать контактные линзы детям? Да, но допустимый возраст у всех детей разный. Если говорить об осознанном ношении линз как альтернативы очкам, то всё зависит от того, способен ли ребёнок ухаживать за линзами, самостоятельно устанавливать и снимать их.

Когда рефракция одного глаза значительно отличается от рефракции другого, то контактная коррекция является уже медицинским показанием. Максимально переносимая разница между глазами в очках — 2-3 диоптрия, при этом комфортным такое зрение не назовёшь.

Лазерное лечение дальнозоркости

Лазерное лечение гиперметропии — это радикальный метод избавления от дальнозоркости. Рефракционная операция методом LASIK проводится на роговице. Такой способ позволяет изменить её силу, форму и переместить фокус на сетчатку. Размеры глаза при этом остаются неизменными. Имплантация искусственного хрусталика также не изменяет размер глаза, а лишь устраняет рефракционную ошибку.

Лазерная коррекция зрения LASIK

Хирургические методы лечения дальнозоркости

• рефракционная замена хрусталика чаще всего направлена на избавление от катаракты и лишь потом уже, параллельно, устраняет дальнозоркость;
• имплантация факичных линз в России ввиду новизны используется редко;
• радиальная кератотомия для лечения дальнозоркости не подходит;
• гиперметропический лазерный кератомилез, термокератопластика, кератопластика — результаты этих методов не такие очевидные и привычные, как с миопией, поэтому они применяются редко.

Зарядка для глаз способна улучшить компенсаторные функции цилиарной мышцы. Но это не панацея. Не стоит за неё цепляться, если у ребёнка средняя или высокая гиперметропия — чаще всего усиление компенсаторных функций в таких случаях приводит к появлению скрытого или явного косоглазия.

Лекарства при дальнозоркости не помогут. Капли для улучшения зрения при дальнозоркости, витамины, народные средства не могут повлиять на рост глаза.

Аппаратное лечение дальнозоркости и физиотерапия также бесполезны. Стоит быть внимательным при назначении подобных видов лечения — нередко они не только не приносят пользы, но и усугубляют ситуацию.

В ходе роста и развития глаза лёгкие и некоторые средние степени дальнозоркости у детей исчезают, постепенно уменьшая свою силу. Средние и некоторые высокие степени заболевания при правильной тактике лечения и постоянном ношении коррекции также имеют положительный прогноз. Такие степени дают о себе знать лишь к приближающемуся зрелому возрасту.

Профилактики дальнозоркости не существует, так как патология не зависит ни от самого пациента, ни от образа жизни. Исключение — дальнозоркость из-за катаракты, диабета и других заболеваний. В этих случаях рекомендация одна — регулярно следить за своим общим здоровьем.

1. National Eye Institute. Facts about hyperopia. — 2016.
2. Kaiser P.K., Friedman N.J., et al. The massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. — 2014; 541.
3. Pidro A., Alajbegovic-Halimic J., Jovanovic N. Evaluation of refractive errors in retinopathy of prematurity screening // Med Glas (Zenica). — 2019; 16 (2).
4. Moore B.D., Augsburger A.R., Ciner E.B., Cockrell D.A., et al. Optometric clinical practice guideline: care of the patient with hyperopia // American Optometric Association. — 2008; 2-3, 10-11.
5. Sergienko N.M., Gromova A., Sergienko N. Subjective method of refractometry and depth of focus // J Optom. — 2012; 5 (2): 75-79.
6. National Health Service. Complications of long-sightedness / Choices. — 2014.
7. Gunton. K.B., Wasserman B.N., DeBenedictis C. Strabismus // Primary Care. — 2015; 42 (3): 393-407.
8. Wood A., Guggenheim J.A. Refractive error has minimal influence on the risk of age-related macular degeneration: A Mendelian randomization study // Am J Ophthalmol. — 2019.
9. Lee O.L. Retinoscopy // American Academy of Ophthalmoloy. Young ophthalmologists. — 2016.
10. Hashemi H., Khabazkhoob M., Asharlous A., Yekta A., et al. Overestimation of hyperopia with autorefraction compared with retinoscopy under cycloplegia in school-age children // Br J Ophthalmol. — 2018; 102 (12): 1717-1722.