Кошмары - симптомы и лечение

Ночные кошмары (Nightmare) — это расстройство сна, при котором возникают сновидения, вызывающие тревогу, страх, ужас или отвращение. Они появляются в фазу быстрого сна и сочетаются с потливостью, учащённым дыханием, сердцебиением, вскриками или стонами .

Ночной кошмар

Распространённость

Чаще всего с кошмарами сталкиваются дети в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, первые эпизоды обычно случаются в 3–6 лет, а пик приходится на 10–12 лет. В младшем возрасте частота ночных кошмаров у мальчиков и девочек одинакова, но среди детей постарше ночные кошмары чаще встречаются у мальчиков.

По мере созревания нервной системы частота ночных кошмаров уменьшается . Во взрослом возрасте ими страдают 2–6 % людей, женщины в 2–4 раза чаще, чем мужчины, но с годами это неравенство уменьшается. До сих пор точно неизвестно, действительно ли кошмары чаще возникают у женщин или они просто лучше запоминают свои сны. После 65 лет кошмары возникают редко .

Причины ночных кошмаров

В славянском фольклоре возникновение кошмаров приписывали проискам домового, а в германской мифологии в них винили эльфов. Даже само слово «кошмар» происходит от французского cauchemar: caucher — «давить» и mare — «ночные привидения».

В начале XX века Зигмунд Фрейд предложил теорию, в которой ночные кошмары рассматривались как своеобразная защита для сдерживания страха, связанного с сексуальными потребностями. Позднее возникли смягчённые модели, в которых ночные кошмары отражали подавленную тревожность и неудачные попытки справиться с психологической травмой или трансформировались из стыда в страх. Сейчас популярна теория, согласно которой ночные кошмары представляют собой сбои в регуляции эмоций .

Большая роль в появлении ночных кошмаров принадлежит влиянии окружающей среды и генетическим факторам (т. е. кошмары чаще возникают у людей, чьи родственники тоже страдают этим расстройством) . Так, в современной психиатрии выделяют ряд предрасполагающих факторов, приводящих к появлению ночных кошмаров:

• Cтресс или тревога. Иногда повседневные стрессы, такие как проблемы дома или в школе, сопровождаются кошмарами. Крупные перемены и сильные стрессы, например переезд или смерть близкого человека, могут привести к такому же эффекту .
• Приём лекарств. Появлению кошмаров может способствовать приём сердечных гликозидов, кардиотонических препаратов, Леводопы, антидепрессантов, бета-блокаторов и амфетаминов .
• Употребление алкоголя. Этиловый спирт ускоряет переход от одной фазы сна к другой, при этом укорачивая саму фазу сна. Выделят две основные фазы сна — быструю и медленную, которые сменяют друг друга на протяжении ночи с интервалом около полутора часов (в норме — 5 циклов). Через несколько часов после приёма алкоголя концентрация этанола постепенно падает, накапливаются его метаболиты, из-за чего ускоряется смена фаз. При этом глубокий сон в первой половине ночи сменяется быстрым и беспокойным, что объясняет разбитость и усталость при пробуждении утром, которая сохраняется в течение всего дня.

Глубина сна в норме и после алкоголя

• Чрезмерный приём пищи, особенно жирной и острой, вечером или непосредственно перед сном .
• Недостаток сна. При нарушенном режиме дня, бессоннице, прерывистом и недостаточном сне повышается риск появления ночных кошмаров .
• Беременность и гормональные перестройки (изменения при климаксе или приёме гормонов). На фоне таких изменений может усиливаться тревожность, из-за чего во снах будут воспроизводиться катастрофичные сценарии.
• Снижение уровня сахара в крови (гипогликемия).
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Ночные кошмары часто возникают у людей с ПТСР, например после несчастного случая, физического и сексуального насилия или другого травмирующего события . Содержание кошмаров при этом обычно стереотипное .
• Эндогенные заболевания (например, шизофрения) .

Ночные кошмары после просмотра страшных фильмов и игр чаще встречаются у пугливых, невротичных детей и подростков, а также у тревожных, мнительных, с невысокой стрессоустойчивостью взрослых, поскольку это может усилить и без того высокий уровень тревожности. Например, человек чего-то боится, у него есть подавленные эмоции, в таких случаях просмотр фильмов ужасов может вызвать негативную динамику, возможны нарушения поведения, вплоть до социально опасных действий.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Кошмары — это сновидения с ярким, реалистичным и угрожающим сюжетом, которые отличаются сложностью и сопровождаются сильной тревогой, ощущением надвигающейся беды, катастрофы, угрозы жизни или здоровью. Такие сны заканчиваются внезапным, резким пробуждением с выраженными вегетативными проявлениями — учащённым дыханием и сердцебиением. Проснувшись, человек без труда и в мельчайших подробностях рассказывает сюжет своего кошмара и долго не может уснуть из-за сильной тревоги. Если кошмары повторяются, то у человека нарушается сон, что приводит к значительным проблемам во всех сферах жизни, например ему становится тяжелее учиться или работать .

Внешне кошмары проявляются быстрыми движениями глазных яблок под закрытыми веками, поворотами головы, вскриками или стонами .

У тревожных и впечатлительных детей сначала может развиться страх темноты и уже на этом фоне появятся кошмары.

Формирование ночных кошмаров объясняется нейрофизиологической моделью AMPHAC, аббревиатурой от следующих структур головного мозга:

• миндалевидное тело (Amigdala);
• медиальная префронтальная кора (Medial Prefrontal cortex);
• гиппокамп (Hippocampus);
• передняя поясная извилина (Anterior Cingulate cortex) .

Механизмы сна

Во время сна в ретикулярной формации (совокупности нервных структур, расположенных вдоль всей оси ствола головного мозга) возникает электрическое напряжение, которое в виде возбуждения передаётся через передний гиппокамп в миндалевидное тело. Здесь напряжение проходит через базальное ядро, а затем обрабатывается в центральном ядре миндалевидного тела. Дополнительно эта информация обрабатывается медиальной префронтальной корой, передним и дорсальным отделами поясной извилины, что вызывает подавление устрашающих воспоминаний, сигнализирует о стрессовой ситуации или поддерживает приемлемый уровень страха.

Читать далееАнанкастное расстройство личности: причины, симптомы и лечение

Центральное ядро миндалевидного тела в ответ на любой сбой при передаче возбуждения стимулирует ствол головного мозга и гипоталамуса, которые, в свою очередь, активируют вегетативную нервную систему. Это приводит к появлению физиологических симптомов при ночных кошмарах: холодному поту, учащённому дыханию и сердцебиению. Именно сбои в этой сложной системе взаимодействия между структурами мозга вызывает ночные кошмары .

Дополнительно следует упомянуть про ЭЭГ-мониторинг работы головного мозга у спящих людей. Существует два вида сна:

• медленноволновой с альфа-, тета- и дельта-ритмами;
• парадоксальный с бета-волнами и быстрыми движениями глаз.

Основные ЭЭГ ритмы

Медленноволновой период длится около 70–75 минут, а парадоксальный сон — до 15–20 минут. Именно в это время и возникают сновидения. В фазе парадоксального сна активируются мозговые зоны, ответственные за формирование образов и эмоций . Так, ночные кошмары обычно возникают во время парадоксального сна, а активация мозговых зон, отвечающих за эмоции, может усиливать их интенсивность и реалистичность.

Кошмары классифицируют по причинам возникновения, частоте и продолжительности.

В зависимости от причин выделяют:

• идиопатические кошмары — причина их появления неизвестна, они не связаны с какими-либо событиями или стрессами в жизни человека;
• посттравматические — являются частью стрессовой реакции, возникают во время острого стресса, после воздействия травматического фактора или на фоне ПТСР .

По частоте:

• тяжёлая форма — кошмары возникают каждую ночь;
• умеренная — чаще одного раза в неделю;
• лёгкая — реже одного раза в неделю.

По продолжительности:

• острая форма — кошмары беспокоят не более месяца;
• подострая — больше месяца, но менее полугода;
• постоянная — более полугода.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ночные кошмары кодируются как F51.5 Кошмары и относятся к расстройствам сна неорганической этиологии; в МКБ-11 — как 7В01.2 и входят в группу расстройств пробуждения быстрого сна. По Международной классификации расстройств сна (МКРС-2), их относят к парасомниям — расстройствам сна, которые происходят в быструю фазу.

Редкие ночные кошмары не провоцируют развитие каких-либо заболеваний, хоть и усиливают тревожность.

При частых кошмарах появляется вечерняя тревожность и зацикливание на определённых мыслях: возникает страх перед сном из-за возможных кошмаров. В результате формируется инсомния — расстройство сна, при котором человек либо не может заснуть, либо спит плохо и просыпается слишком рано, а затем не может уснуть снова . Всё это приводит к расстройствам настроения, упадку сил, снижению работоспособности, рассеянности и невнимательности. Чрезмерная дневная сонливость может вызывать трудности в школе или на работе и проблемы с выполнением повседневных задач, например с вождением автомобиля. Кроме того, развивающаяся бессонница может стать причиной депрессии, галлюцинаций, тревожного и параноидного расстройства. Кроме того, из-за кошмаров снижается удовлетворённость качеством жизни, что может вызывать суицидальные мысли у взрослых и подростков .

Также из-за некачественного фрагментарного сна могут обостриться хронические соматические заболевания, такие как гипертония . У пожилых людей кошмары могут указывать на постепенное развитие большого депрессивного расстройства, обычно они возникают за несколько лет до проявления этого заболевания.

Самым информативным методом диагностики нарушений сна считается полисомнография . Но при ночных кошмарах она используется, скорее, как дополнительный инструмент, чтобы исключить органическую патологию. Более информативен подробный и тщательный сбор анамнеза (истории болезни).

Полисомнография

Читать далееАнгедония: причины, симптомы и лечение

На приёме врач спросит:

• как часто возникают кошмары;
• происходили ли недавно травмирующие события или стрессовые ситуации;
• испытывает ли пациент переутомление или профессиональное выгорание;
• употребляет ли алкоголь;
• возникали ли кошмары у родственников.

Чтобы оценить качество сна, наличие тревоги, депрессии и острого стрессового расстройства, врач может использовать дополнительные тестовые опросники, например опросник PHQ-9, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), шкалу Гамильтона и шкалу PCL-5 для исключения посттравматического стрессового расстройства.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь необходимо исключить другие формы парасомний:

• Ночные ужасы. Появляются в период глубокого медленноволнового сна, когда нет сновидений. Пробуждение сопровождается резкими движениями, криками и потливостью. Некоторое время человек дезориентирован и не помнит содержание сновидения .
• Ночная паническая атака. Чаще всего возникает в фазе глубокого сна и протекает с выраженными вегетативными симптомами: тахикардией, ощущением нехватки воздуха, потливостью, ознобом, онемением рук и ног. Такое состояние часто сопровождается навязчивыми мыслями о смерти и страхом инфаркта во сне.
• Гипнагогические галлюцинации. Возникают только при засыпании .
• Сонный паралич (каталепсия пробуждения). Состояние полного или частичного паралича мышц, возникающее преимущественно во время пробуждения.

Лечение ночных кошмаров должно быть комплексным, при этом важно выяснить основную причину состояния. Этим занимается психолог, психотерапевт, сомнолог и психиатр. Часто с жалобами на ночные кошмары обращаются к психологу, а уже потом, если требуется медикаментозное лечение, пациента направляют к психиатру или психотерапевту.

Однако не всегда ночные кошмары требуют приёма лекарств, иногда достаточно и немедикаментозного лечения. Самым распространённым таким методом является психотерапия.

Психотерапия

Психотерапия

Есть множество направлений, помогающих справиться с ночными кошмарами, среди них выделяют, такие как:

• Образно-репетиционная терапия (image rehearsal therapy). Это метод когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), состоящий из трёх этапов: разоблачение, переписывание и репетиция. Сначала пациент рассказывает свой кошмар и разбирается, что именно вызывает страх или беспокойство. Затем он изменяет сценарий кошмара, делая его не таким страшным или меняя его концовку. Это помогает изменить негативные ассоциации и переосмыслить ситуацию. Завершающий этап — пациент многократно представляет себе новый, изменённый сценарий кошмара, чтобы закрепить новые образы в воображении и уменьшить частоту и интенсивность кошмаров. Метод хорошо зарекомендовал себя при лечении кошмаров, связанных с ПТСР.
• Когнитивная поведенческая терапия при бессоннице. Эта методика позволяет улучшить привычки сна путём выявления и изменения мыслей и поведения, которые влияют на сон.
• Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR методика). Одной из отличительных черт этой методики является использование билатеральной стимуляции, например движений глаз из стороны в сторону, поочередных постукиваний по коленям или же аудиальной стимуляции. Эти техники применяют для работы с воспоминаниями, выбранными в качестве мишени.
• Терапия экспозицией, релаксацией и рескриптинг (rescripting therapy). При экспозиции пациент неоднократно и в течение продолжительного периода возвращается в травматическое воспоминание, используя образность. В рескриптинге он возвращается в травматическое воспоминание, но переписывает окончание этого события, в том числе исправляя свою предполагаемую виновность в нём.
• Гипноз. Это трансовое состояние, состоящее из последовательных этапов: индукции (входа в трансовое состояние), углубления и постгипнотического внушения.
• Терапия осознанных сновидений (lucid dreaming therapy). Это метод, при котором человек обучается осознавать, что он спит, и имеет возможность управлять сюжетом своих снов. Это происходит в период между быстрым сном и пробуждением, когда мозг активен, но тело остаётся в состоянии сна. Во время осознанных сновидений люди могут творчески моделировать различные сценарии и ситуации, которые в реальной жизни кажутся невозможными.
• Прогрессивная глубокая мышечная релаксация (PMR метод по Джейкобсону). Методика расслабления мышц, состоящая из двух этапов: сначала пациента обучают снимать напряжение в определённых группах мышц, а затем он вместе с врачом анализирует разницу ощущений между расслабленным и напряжённым состоянием.
• Динамическая терапия сна (sleep dynamic therapy). Смешанная методика из немедикаментозных техник и фармакологической коррекции.
• Само-экспозиционная терапия. Метод поведенческой терапии, при котором человек знакомится с тем, что вызывает у него тревогу, но делает это постепенно, избегая сильного стресса.
• Систематическая десенсибилизация. Метод поведенческой терапии, состоящий из трёх этапов: пациент составляет список ситуаций, которые вызывают у него тревогу, располагая их по степени страха от самого низкого до самого высокого; затем он учится распознавать свои эмоциональные и физические реакции на каждый уровень тревоги; пациент совмещает стимул с методом преодоления, т. е. постепенно вступает в контакт с ситуациями из своего списка, начиная с наименее тревожных, и применяет методы расслабления и управления стрессом, чтобы связать позитивный опыт с ранее страшными ситуациями, что снижает тревожные реакции .

Психотерапевтическую методику и длительность терапии устанавливает врач.

Фармакотерапия

Схему лечения врач подбирает индивидуально под каждого пациента, самостоятельно назначать себе препараты нельзя.

Препаратом первой линии при лечении ночных кошмаров является Празозин — блокатор альфа1-адренорецепторов, назначаемый при гипертонии и аденоме простаты . Если с помощью Празозина удалось убрать ночные кошмары, но остались проблемы с засыпанием, назначается Тразодон — седативный антидепрессант из группы СИОЗС. Но при использовании этого препарата надо учитывать, что он может умеренно стимулировать эрекцию. Это важно знать, чтобы избежать приапизма. При совместном применении Празозина и Тразодона может развиться гипотензия .

В качестве препаратов второй линии используются другие антидепрессанты из группы СИОЗС, но при первичном приёме они могут вызывать бессонницу и даже усиливать ночные кошмары .

Применяются:

• Пароксетин — его эффективность наиболее доказана, но он чаще, чем другие СИОЗС, вызывает сексуальную дисфункцию, снижение активности, синдром отмены и увеличение веса. Тератогенный риск, т. е. способность вызывать пороки у плода, затрудняет его использование при лечении женщин в детородном возрасте.
• Сертралин — переносится легче и реже вызывает побочные эффекты, чем Пароксетин.
• Циталопрам — не обладает выраженным стимулирующим действием, снижает уровень тревожности и депрессии, что улучшает качество сна.

Как дополнительная терапия при малоэффективности перечисленных выше препаратов применяются атипичные нейролептики (Кветиапин, Рисполепт, Оланзапин, Арипипразол), но даже при низких дозах этих лекарств может увеличиваться вес .

Препараты бензодиазепинового ряда — это самые часто назначаемые лекарства для коррекции инсомнических нарушений и сопутствующей тревоги. Но при их использовании высок риск развития зависимости или синдрома отмены . Поэтому бензодиазепины назначаются коротким курсом и под строгим контролем врача.

В случае неэффективности или выраженных побочных реакциях от вышеперечисленных препаратов могут назначаться Ламотриджин, Миртазапин, Венлафаксин, Габапентин и Золпидем, но их эффективность при лечении ночных кошмаров до конца не доказана.

Детям могут назначить антидепрессанты из группы СИОЗС, нормотимики (Ламотриджин) и атипичные нейролептики, выбор препаратов зависит возраста и клинической картины заболевания.

При своевременном обращении к врачу, адекватной фармакотерапии и психотерапии ночные кошмары лечатся хорошо.

Профилактика ночных кошмаров:

• соблюдение гигиены сна — спальня должна быть только для сна и близости, тёмная, прохладная;
• стабильный график сна и бодрствования — поддерживать ритм сна, т. е. вставать и ложиться в одно и то же время каждый день, включая выходные;
• избегать депривации сна — сон должен быть достаточным, без пробуждений, по 6–8 часов;
• не принимать спиртосодержащие напитки перед сном — употребление алкоголя за 1–3 часа до сна подавляет фазу быстрого сна на протяжении всей ночи, что повышает риск развития кошмаров ;
• контроль пищевого поведения — нельзя ложиться спать голодным или есть за час-два до сна;
• контролировать количество принимаемых лекарств — по рекомендациям Минздрава, пациенту нельзя назначать более пяти препаратов; если их больше, то нужно обратиться к врачу для коррекции схем лечения ;
• перед сном заниматься успокаивающими делами — например, принять тёплую ванну, почитать книгу, сделать упражнения на расслабление .

Ребёнок может чувствовать себя в большей безопасности, если он спит с любимой мягкой игрушкой или другим предметом, вызывающим приятные эмоции. Будет полезно оставить дверь в его комнату открытой на ночь, чтобы он не чувствовал себя одиноким. Также можно использовать ночник — если ребёнок просыпается ночью, свет сможет его успокоить.

Также может быть полезным попросить ребёнка описать кошмар и, например, нарисовать клетку для монстра из кошмара, а потом листок спрятать в морозилку (тюрьму для монстров). Так можно избежать вечерней тревоги у ребёнка, ведь он будет уверен, что победил и запер монстра из кошмара (это одно из направлений арт-терапии).

1. Hasler B., Germain, A. Correlates and Treatments of Nightmares in Adults // Sleep medicine clinics. — 2009. — № 4. — Р. 507–517. ссылка
2. Seda G., Sanchez-Ortuno M.M. Comparative meta-analysis of prazosin and imagery rehearsal therapy for nightmare frequency, sleep quality, and posttraumatic stress // Journal of clinical sleep medicine. — 2015. — № 1. — Р. 11–22. ссылка
3. Spoormaker V. I., Schredl M., van den Bout J. Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder // Sleep Med Rev. — 2006. — № 1. — Р. 19–31.ссылка
4. Sheaves B., Rek S., Freeman D. Nightmares and psychiatric symptoms: A systematic review of longitudinal, experimental, and clinical trial studies // Clinical Psychology Review. — 2023.ссылка
5. Остроумова О. Д., Исаев Р. И., Переверзев А. П. Лекарственно-индуцированная инсомния у пациентов пожилого и старческого возраста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2019. — № 8. — С. 142–152.
6. Корабельникова Е. А., Ткаченко В. Д. Ночные кошмары у больных инсомнией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски. — 2022. — № 5–2. — С. 42–47.
7. Bajor L. A., Ticlea A. N., Osser D. N. The Psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: an update on posttraumatic stress disorder // Harv Rev Psychiatry. — 2011. — № 5. — Р. 240–258.ссылка
8. Schwab R. J. Parasomnias // MSD Manual. — 2022.
9. Aurora R. N., Zak R. S. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults // Journal of clinical sleep medicine. — 2010. — № 4. — Р. 389–401. ссылка
10. Сомнология и медицина сна: избранные лекции / под ред. Я. И. Левина, М. Г. Полуэктова. — М.: Медфорум, 2013. — 431 с.
11. Ковальзон В. М. Основы сомнологии: физиология и нейрохимия цикла «бодрствование-сон». — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 239 с.
12. Пастухов Ю. Ф., Симонова В. В., Екимова И. В. и др. Гипотеза о новой функции пародоксального сна. V Международный форум «Сон-2018»: сборник материалов конференции. — М.: МГУ, 2018.
13. Курушина О. В., Куракова Е. А., Рязанцева С. В. Диагностика и лечение инсомнии // Лекарственный вестник. — 2014. — № 2. — С. 24.
14. Вейн A. M. Медицина сна: проблемы и перспективы. Сборник клинических лекций «Медицина сна: новые возможности терапии» // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2002. — C. 3–16.
15. Barnhill J. W. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) // MSD Manual. — 2023.
16. Nightmare disorder // Mayo Clinic. — 2021.
17. Kotagal S. Parasomnias of childhood // Current Opin. Pediatr. — 2008. — № 6. — P. 659–665.ссылка