Рак носоглотки - симптомы и лечение

Рак носоглотки (Nasopharyngeal cancer) — это злокачественная опухоль верхней части глотки. На ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно или маскируется под другие заболевания, например под острые респираторные инфекции. Одним из первых проявлений рака носоглотки могут стать увеличенные шейные лимфоузлы.

Рак носоглотки

В 70 % случаев в носоглотке развивается плоскоклеточный рак — опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки .

Но могут встречаться и другие злокачественные новообразования:

• исходящие из малых слюнных желёз (аденокарцинома);
• из мягких тканей (саркома);
• из лимфоидной ткани (лимфома);
• из нейроэпителия (эстезионейробластома) .

Распространённость рака носоглотки

В России на рак носоглотки приходится 0,1–0,2 % от всех онкологических болезней. Самая высокая заболеваемость в двух возрастных группах: в 15–25 и 40–60 лет. Мужчины болеют раком носоглотки примерно в пять раз чаще, чем женщины .

Причины рака носоглотки

Причины заболевания до конца не изучены, но известно, что основным фактором развития болезни является вирус Эпштейна — Барр . Этим вирусом заражено более 90 % населения планеты, зачастую заболевание протекает без симптомов и не вызывает осложнений. Лишь у немногих заражённых инфекция становится хронической, что впоследствии может привести к раку .

К другим факторам развития рака носоглотки относятся:

• Хронические воспалительные процессы, вызывающие гиперплазию и метаплазию слизистой оболочки носоглотки, т. е. разрастание и преобразование тканей.
• Анатомические особенности некоторых рас. Рак носоглотки чаще встречается среди народов Юго-Восточной Азии, Африки и Индокитая.
• Профессиональные факторы. Риск развития заболевания выше при работе, связанной с воздействием тепла, пара и пыли. Чаще заболевают сварщики, печники, пекари, кочегары, кузнецы, операторы кузнечных прессов, работники деревообрабатывающей и текстильной промышленности .
• Частое потребление солёной консервированной рыбы. Предположительно, если есть её ежедневно, риск развития рака повышается в несколько раз. Потребление других консервированных продуктов также может повышать риск развития болезни .

В исследовании, проведённом в США, две трети случаев рака носоглотки I типа были связаны с курением, но для II и III типа такую взаимосвязь не выявили . Также не доказано, что рак носоглотки чаще возникает при употреблении алкоголя.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

На ранних стадиях рак носоглотки протекает бессимптомно или скрывается под маской острых респираторных инфекций, ринофарингита и аденоидных вегетаций. Кроме того, опухоль не видна и не прощупывается, поэтому часто её выявляют только на поздних стадиях.

Симптомы рака носоглотки зависят от расположения опухоли и направления её роста.

Можно выделить следующие проявления болезни:

• Со стороны полости носа — периодические носовые кровотечения, примесь крови в слюне и прогрессирующая заложенность носа.
• Ушные — пощёлкивание и боли, заложенность уха, ухудшение слуха, односторонний рецидивирующий средний отит.
• Офтальмологические — выпячивание и смещение глазного яблока, опущение верхнего века, косоглазие, снижение остроты зрения и двоение в глазах.
• Расстройство глотания и произношения звуков, провисание мягкого нёба, гнусавость.
• Неврологические — поражение черепно-мозговых нервов может привести к онемению лица, неподвижности половины гортани, отклонению языка в сторону и другим симптомам, связанным с параличом черепно-мозговых нервов. Чаще всего поражаются 3, 5, 6 и 12-й черепные нервы .

Боль и затруднения при глотании, возникающие при других видах рака головы и шеи, редко встречаются на ранней стадии рака носоглотки, поскольку очаг находится выше ротоглотки.

Для рака носоглотки характерны метастазы, поражающие шейные лимфоузлы. Нередко первым и единственным симптомом становится их увеличение с одной или обеих сторон шеи, по поводу таких лимфоузлов пациент и обращается к врачу.

Воспалённые и увеличенные лимфоузлы

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

Неврологические, офтальмологические и другие симптомы, как правило, возникают на III–IV стадиях. К поздним проявлениям также относят спазм жевательной мускулатуры и головную боль .

Вирус Эпштейна — Барр связан с несколькими злокачественными опухолями: раком носоглотки, лимфомой и карциномой желудка. Инфекция передаётся через жидкости организма, особенно через слюну, а также половым путём.

Считается, что ядерный антиген вируса Эпштейна — Барр, т. е. его специфический белок, может поражать эпителиальную оболочку носоглотки и приводить к злокачественному перерождению тканей .

Эпителий носоглотки

Раковые опухоли носоглотки, связанные с вирусом Эпштейна — Барр, представляют собой недифференцированные карциномы с выраженной лимфоидной инфильтрацией — это означает, что опухоль содержит много лимфоцитов. Взаимодействие раковых клеток с лимфоцитами приводит к тому, что клетки опухоли распространяются через лимфоток и развиваются метастазы .

Чаще всего ведущая роль в развитии рака носоглотки при вирусе Эпштейна — Барр принадлежит геномным изменениям, при которых активируется сигнальный путь NF-κB . Этот путь связан с развитием воспаления, делением клеток и программируемой клеточной гибелью. Особую роль он играет в развитии B-лимфоцитов: при недостаточной активности NF-κB созревающие лимфоциты гибнут раньше времени, а при повышенной — могут развиваться злокачественные опухоли.

Вирус Эпштейна — Барр способен активировать путь NF-κB, а также механизмы уклонения от иммунитета, что приводит к неконтролируемому делению клеток и развитию рака .

Связь потребления солёной рыбы с развитием рака объясняется тем, что консервирование в соли неэффективно и может приводить к частичному разложению рыбы. В результате в ней накапливаются нитрозамины. Считается, что они вызывают повреждение ДНК и хроническое воспаление в слизистой оболочке носоглотки, что способствует развитию рака . Такая рыба содержит и другие вещества, которые активируют вирус Эптштейна — Барр и могут повышать риск развития рака .

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют три подтипа карциномы носоглотки:

1. Ороговевающая плоскоклеточная карцинома, или кератинизирующий плоскоклеточный рак. В 85 % этот тип рака связан с вирусом Эпштейна — Барр.
2. Неороговевающая плоскоклеточная карцинома. Бывает дифференцированной и недифференцированной, причём второй тип такой карциномы — самая распространённая форма рака носоглотки.
3. Базалоидная плоскоклеточная карцинома — редкий тип опухоли .

Международная классификация рака носоглотки по системе TNM (2017 г.)

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Наглядно это можно показать так:

Стадии рака носоглотки

Характер осложнений зависит от распространения рака:

• При прорастании опухоли в область глазницы пациент может потерять зрение.
• При опухолях в области ротоглотки возникает спазм жевательных мышц, нарушается жевание и глотание, что способствует истощению и потере веса.
• Распространение опухоли в кости черепа и головной мозг может вызывать сильную головную боль. При сдавливании нервной ткани может нарушиться дыхание и речь.
• Массивная опухоль проявляется интенсивными носовыми кровотечениями. При распаде опухоли появляется неприятный гнилостный запах изо рта.
• При выраженном поражении шейных лимфоузлов затруднена подвижность шеи, возникает боль в ней, из-за чего нарушается сон .

При распространённом онкологическом процессе, наряду с сильной болью в области головы и/или шеи, может развиться кахексия, анорексия и анемия, что проявляется, прежде всего, выраженной слабостью .

Лабораторная диагностика

При первичной диагностике, а также для дальнейшей оценки эффективности лечения может проводиться анализ крови на вирус Эпштейна — Барр (количественное определение ДНК методом ПЦР) . С помощью этого анализа можно быстро и недорого оценить эффективность лечения.

Инструментальная диагностика

• Эндоскопия носоглотки — для постановки диагноза проводится осмотр первичной опухоли. Наилучший обзор достигается с помощью гибкого или жёсткого носового эндоскопа. При заполнении опухолью всей полости носоглотки наиболее информативен осмотр через полость рта с помощью 30° или 70° жёсткого гортанного эндоскопа . Если эндоскопа нет, может использоваться носоглоточное зеркало .

Эндоскопия носоглотки

• МРТ (предпочтительно) и/или КТ носоглотки с контрастом — позволяют оценить распространение опухоли и определить стадию болезни.
• УЗИ шейных лимфоузлов — можно выявить изменённые лимфатические узлы. В сочетании с биопсией позволяет подтвердить или исключить метастазы в лимфоузлах.
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства — позволяет выявить метастазы в печени и сопутствующие патологии (кисту, мочекаменную болезнь, аденому надпочечников, цирроз печени и др.). Если обнаружены узловые образования, то для уточнения их характера проводится КТ или МРТ брюшной полости с контрастом.
• КТ грудной клетки — позволяет выявить или исключить метастазы в лёгких и сопутствующие болезни (туберкулёз, пневмонию, саркоидоз и др.).
• ПЭТ-КТ — показана при подозрении на распространённый процесс. Также это обследование проводят после лучевой или химиолучевой терапии, чтобы подтвердить полное рассасывание метастазов, выявить возможный рецидив и понять, нужна ли операция по удалению лимфоузлов (лимфаденэктомия) .

Биопсия

Для гистологического подтверждения диагноза выполняется биопсия. Образец ткани берут через нос или через рот.

Консультации других врачей

До и после лечения пациентам потребуются консультации смежных специалистов:

• Стоматолог — обучает правильной гигиене полости рта и при необходимости проводит лечение зубов и дёсен. Санация полости рта, проведённая до начала лучевой терапии, позволяет снизить частоту и тяжесть лучевых мукозитов. При выраженном мукозите приходится делать перерыв в лучевой терапии, что плохо влияет на результаты лечения.
• Эндокринолог — консультация проводится после лучевой терапии. Она необходима, потому что после лечения, в среднем через 6–12 месяцев, может развиться постлучевой гипотиреоз. Врач оценивает уровень тиреотропного гормона (ТТГ) через 6, 12,18, 24 месяца после лечения. Также может потребоваться УЗИ щитовидной железы.
• Репродуктолог — консультирует молодых пациентов перед химиотерапией по вопросам фертильности .

По показаниям может потребоваться консультация офтальмолога, оториноларинголога, сурдолога и логопеда.

Оценка нутритивного статуса

Нутритивная поддержка — это лечебное питание, цель которого обеспечить организм всеми необходимыми веществами. Нутритивная поддержка позволяет скорректировать уровень макро- и микронутриентов, улучшить переносимость и ослабить побочные эффекты химио- и лучевой терапии, повысить качество жизни.

Онколог оценивает нутритивный статус как до лечения, так и на всех этапах терапии.

Необходимость нутритивной поддержки определяется по следующим показателям: индекс массы тела (ИМТ) меньше 20, похудение более чем на 5 % за полгода, невозможность есть через рот, среднее или тяжёлое поражение тонкого кишечника, уровень белка в плазме крови менее 60 г/л, уровень альбумина менее 30 г/л. При лечении эти показатели желательно оценивать раз в 7 дней.

Индекс массы тела

Дифференциальная диагностика

Рак носоглотки следует отличать:

• от плоскоклеточной и инвертированной папилломы;
• доброкачественных и злокачественных заболеваний малых слюнных желёз (онкоцитомы, полиморфной аденомы, аденокарциномы, цистаденокарциномы);
• доброкачественных и злокачественных новообразований мягких тканей (юношеской ангиофибромы, нейрофибромы, шванномы, хемодектомы, фибросаркомы, рабдомиосаркомы, нейрофибросаркомы);
• опухолей лимфоидной и кроветворной ткани (лимфосаркомы, ретикулосаркомы, плазмоцитомы, болезни Ходжкина);
• опухолей смешанного происхождения (солидной тератомы, дермоидной кисты, гипофихарной аденомы, менингиомы, хордомы, краниофарингиомы);
• меланомы;
• эстезионейробластомы;
• метастазов других опухолей в носоглотку, но такие случаи очень редки;
• опухолеподобных состояний (псевдоэпителиальной гиперплазии, онкоцитарной метаплазии и гиперплазии, кисты, гемангиомы, фиброматоза, амилоидоза, инфекционной гранулёмы, гранулёмы Стеварта, гранулематоза Вегенера);
• аденоидов и полипозного риносинусита .

Злокачественные опухоли носоглотки высокочувствительны к химио- и лучевой терапии, поэтому эти методы предпочтительны для первичного лечения .

При I стадии рака носоглотки показана лучевая терапия . На этой стадии её проводят без химиотерапии: не доказано, что химиолучевое лечение повышает выживаемость по сравнению с лучевой терапией, но побочных эффектов возникает больше.

При II–IVA стадиях рекомендуется провести химиолучевую терапию с последующей химиотерапией или химио-, а затем химиолучевую терапию . Если после проведённого лечения останутся метастазы в шейных лимфоузлах, потребуется операция. Хирургически удалить опухоль носоглотки очень сложно, поэтому в качестве первичного лечения операция не рассматривается .

При IVB стадии (наличии отдалённых метастазов) назначается химиотерапия с препаратами платины . После химиотерапии может проводиться лучевая и химиолучевая терапия, симптоматическое лечение, операция (при единичном метастазе) .

Основной побочный эффект лучевой терапии в области головы и шеи — это мукозит (эпителиит), который проявляется болью и воспалением слизистой оболочки полости рта. При заболевании затруднён приём пищи, тяжело говорить, иногда трудно открывать рот. Полностью предотвратить это осложнение нельзя, но его течение можно облегчить. Для этого до лечения нужно обратиться к стоматологу, чтобы провести санацию полости рта, а также соблюдать рекомендации врача во время терапии.

Самым грозным осложнением лучевой терапии является остеомиелит. Как правило, заболевание развивается при удалении зуба после лучевой терапии. Удалять плохие зубы нужно за 14 дней до лучевой терапии, в течение двух лет после лечения следует избегать манипуляций, затрагивающих кость челюсти.

Прогноз зависит от времени постановки диагноза, степени распространения опухоли в носоглотке и наличия метастазов . Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 98 %, при II стадии — 92 %, при III стадии — 83 %, при IVA стадии —71 % .

Высокие изначальные или сохраняющиеся к концу лучевой терапии уровни ДНК вируса Эпштейна — Барр являются признаком неблагоприятного прогноза .

Профилактика рака носоглотки

Первичная профилактика. В некоторых исследованиях выявлено, что риск развития рака носоглотки снижается при употреблении фруктов и овощей: моркови, китайской капусты, зелёных листовых овощей, свежих соевых продуктов, апельсинов и мандаринов. Также риск развития болезни был ниже при приёме витаминов Е, С, А по отдельности или в сочетании. Защитное действие фруктов и овощей можно объяснить тем, что они оказывают антиоксидантный эффект и предотвращают образование нитрозаминов .

При наличии профессиональных факторов риска снизить вероятность развития рака носоглотки можно с помощью средств защиты.

Не существует стандартных скрининговых тестов для определения рака носоглотки. Скрининг с тестом на антитела к вирусу Эпштейна — Барр или на ДНК вируса не помог снизить смертность от рака носоглотки .

Вторичная профилактика заключается в знании симптомов, своевременном обращении за медицинской помощью и онконастороженности врачей — повышенной бдительности к симптомам, которыми может проявляться рак.

Во время лечения важно предотвратить развитие побочных эффектов, чтобы не пришлось прерывать цикл терапии. При прохождении химиотерапии рекомендуется заниматься ЛФК, будет полезна психологическая поддержка и курс массажа для уменьшения слабости. Также следует лечить стоматит, гематологические осложнения, ксеростомию и спазм жевательных мышц .

Курильщикам необходимо бросить курить, а бывшим курильщикам воздержаться от курения .

После завершения лечения нужно посещать врача:

• в первый год — раз в 1–3 месяца;
• во 2-й год — раз в 2–6 месяцев;
• на 3–5-й год — каждые 4–8 месяцев, далее раз в год.

При возникновении новых симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу.

1. Ша Д. П., Пател С. Д., Сингх Б. Хирургия и онкология головы и шеи / под ред. И. В. Решетова. — М.: Издательские Технологии, 2016. — 838 с.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2021. — 239 с.
3. Ассоциация онкологов России. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи. Рак носоглотки: клинические рекомендации. — М., 2020. — 43 с.
4. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — 4-е издание. — М.: Практическая медицина, 2000. — 480 с.
5. Bruce J. P., To K.-F., Lui V. W. Y. et al. Whole-genome profiling of nasopharyngeal carcinoma reveals viral-host co-operation in inflammatory NF-κB activation and immune escape // Nat Commun. — 2021. — № 1. ссылка
6. Chang E. T., Adami H.-O. The Enigmatic Epidemiology of Nasopharyngeal Carcinoma // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. — 2006. — № 10. — Р. 1765–1777. ссылка
7. El-Naggar A. K., Chan J. K. C., Grandis J. R. et al. WHO Classification of Head and Neck Tumours. — 4th ed. — Lyon: IARC Publications. — 2017.
8. Jin Y., Cai X.-Y., Shi Y.-X. et al. Comparison of five cisplatin-based regimens frequently used as the first-line protocols in metastatic nasopharyngeal carcinoma // J Cancer Res Clin Oncol. — 2012. — № 10. — Р. 1717–1725.ссылка
9. Lo Y. M., Chan L. Y., Lo K. W. et al. Quantitative analysis of cell-free Epstein — Barr virus DNA in plasma of patients with nasopharyngeal carcinoma // Cancer Res. — 1999. — № 6. — Р. 1188–1191.ссылка
10. Mustian K. M., Alfano C. M., Heckler C. et al. Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis // JAMA Oncol. — 2017. — № 7. — Р. 961–968.ссылка
11. National Comprehensive Cancer Network. Cancer of the Nasopharynx. — 2022. — 245 p.
12. Pan J. J., Ng W. T., Zong J. F. et al. Proposal for the 8th edition of the AJCC/UICC staging system for nasopharyngeal cancer in the era of intensity-modulated radiotherapy // Cancer. — 2016. — № 4. — P. 546–558. ссылка
13. National Cancer Institute. Oral Cavity and Nasopharyngeal Cancers Screening (PDQ®): Patient Version // PDQ Cancer Information Summaries. — 2022. ссылка
14. Prayongrat A., Chakkabat C., Kannarunimit D. et al. Prevalence and significance of plasma Epstein–Barr Virus DNA level in nasopharyngeal carcinoma // J Radiat Res. — 2017. — № 58. — Р. 509–516.ссылка
15. Pharaon R. R., Xing Y., Villaflor V. M. The Role of Immunotherapy to Overcome Resistance in Viral-Associated Head and Neck Cancer // Frontiers in Oncology. — 2021.
16. Sinha S., Gajra A. Nasopharyngeal Cancer // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. — 2022.ссылка
17. Tsang C. M., Lui V. W. Y., Bruce J. P. et al. Translational genomics of nasopharyngeal cancer // Seminars in Cancer Biology. — 2020. — № 61. — Р. 84–100.ссылка
18. Сытов А. В., Зузов С. А., Кукош М. Ю. и др. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Практические рекомендации RUSSCO. — 2021. — № 3. — С. 123–127.
19. Орлова Р. В., Гладков О. А., Кутукова С. И. и др. Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях // Практические рекомендации RUSSCO. — 2021. — № 3. — С. 17–24.
20. Yang G., Feng D., Li F. et al. A randomized, controlled phase II trial of maxillofacial and oral massage in attenuating severe radiotherapy-induced oral mucositis and lipid metabolite changes in nasopharyngeal carcinoma // Radiother Oncol. — 2021. — Vol. 163. — Р. 76–82. ссылка