Рак полости носа и придаточных пазух (Nasal and sinus cancer) — это злокачественная опухоль, поражающая носовую полость, верхнечелюстные, лобные, решётчатую или клиновидную пазухи.
Рак полости носа
Такие опухоли составляют около 1,5 % среди всех злокачественных новообразований. В 2014 году в России было выявлено 1012 новых случаев рака полости носа и придаточных пазух . Заболеваемость этим типом рака в нашей стране и за рубежом растёт: в последнее десятилетие темп прироста в России составил приблизительно 2,1 % в год .
Около 80 % людей с этим диагнозом старше 55 лет, мужчины болеют примерно в два раза чаще женщин .
Чаще всего рак развивается в полости носа, реже — в верхнечелюстной пазухе и решётчатых ячейках, крайне редко — в лобной и клиновидной пазухе. Однако источник многих распространённых опухолей часто трудно установить из-за анатомической связи околоносовых пазух.
Придаточные пазухи носа
В полости носа и пазухах чаще возникает плоскоклеточный рак, но может встречаться и аденокарцинома, аденокистозная карцинома и другие виды злокачественных опухолей .
Причины рака полости носа и пазух
Злокачественные опухоли возникают в результате генетической мутации.
Увеличить риск развития рака в полости носа и придаточных пазухах могут следующие факторы:
- курение, в том числе пассивное;
- вдыхание загрязнённого воздуха;
- длительное воздействие химических веществ и раздражителей на рабочем месте: древесной пыли, паров клея, медицинского спирта, формальдегида, пыли от муки, хрома и никеля;
- заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы рака полости носа и пазух
Чаще всего первыми симптомами становятся:
- заложенность носа, которая не улучшается или даже ухудшается на фоне консервативной терапии, например при использовании назальных спреев;
- боль над или под глазами;
- стекание слизи по задней стенке глотки, из-за чего возникает ощущение кома в горле, хочется прокашляться;
- носовые кровотечения;
- вытекание из носа содержимого тёмно-красного цвета;
- нарушение обоняния;
- онемение или боль в области лица;
- расшатывание или онемение зубов;
- припухлость или отёк на лице, нёбе или внутри носа;
- постоянное слезотечение;
- выпячивание одного глаза (экзофтальм);
- ухудшение или потеря зрения;
- боль или неприятные ощущения в ухе;
- потеря слуха;
- головная боль;
- проблемы с открыванием рта;
- увеличение лимфоузлов на шее (выглядит или ощущается как уплотнения под кожей).
Часто симптомы возникают только с одной стороны.
Наличие одного или нескольких из перечисленных нарушений ещё не означает, что у человека развился рак. Многие из этих проявлений, скорее всего, вызваны другими состояниями. Тем не менее при появлении каких-либо из этих симптомов следует посетить врача. Если назначенное консервативное лечение не помогает, то нужно повторно обратиться к доктору и пройти дополнительное обследование .
Патогенез рака полости носа и пазух
В норме клетки растут, размножаются и в определённый момент умирают. Но опухолевые клетки делятся бесконтрольно и дают начало новым клеткам с таким же свойствами.
Сбой в работе клеток может возникать под влиянием наследственных дефектов и поломки различных генов. Также опухоль может развиться под воздействием внешних причин, приводящих к спонтанной мутации: ультрафиолетовых лучей, рентгеновского излучения, химических веществ, табака, алкоголя, ядов или некоторых инфекций .
За счёт более быстрого размножения мутировавших клеток на слизистой оболочке образуется опухоль. Впоследствии она проникает через базальную мембрану эпителия, т. е. происходит опухолевая инвазия — прорастание опухоли в глубжележащие слои тканей. Затем опухолевые клетки с кровью и лимфой попадают в другие органы, т. е. опухоль даёт метастазы.
Раковые клетки
Классификация и стадии развития рака полости носа и пазух
Стадию опухолевого процесса оценивают по системе TNM:
- T — объём первичной опухоли;
- N — поражение лимфоузлов;
- М — наличие или отсутствие отдалённых метастазов.
Классификация TNM позволяет врачу определить стадию рака, предположить прогноз и подобрать лечение.
Объём первичной опухоли (Т)
| Tx | Не хватает данных, чтобы оценить первичную опухоль |
|---|---|
| T0 | Первичная опухоль не выявлена |
| Тis | Преинвазивная карцинома — скопление аномальных клеток без прорастания в подлежащие ткани |
| Верхнечелюстная пазуха: | |
| T1 | Опухоль поражает только слизистую, нет эрозии или разрушения кости |
| T2 | Возникает эрозия или разрушается кость, в том числе твёрдое нёбо и/или средний носовой ход, но опухоль не распространяется на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи или крыловидные отростки |
| T3 | Опухоль поражает любую из следующих областей: заднюю стенку гайморовой пазухи, подкожную клетчатку, дно или внутреннюю стенку орбиты, крыловидную ямку, ячейки решётчатого лабиринта |
| Т4а | Опухоль распространяется на передний край орбиты, щёку, подвисочную ямку, сетевидную пластинку, крыловидные отростки, основную либо лобную пазухи |
| T4b | Опухоль поражает купол орбиты, твёрдую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы (кроме верхнечелюстной ветви тройничного нерва), носоглотку, скат основания черепа |
| Полость носа, ячейки решётчатого лабиринта: | |
| Т1 | Опухоль распространилась на одну сторону полости носа или ячеек решётчатого лабиринта с эрозией кости или без неё |
| Т2 | Опухоль поражает обе стороны полости носа, соседние области и ячейки решётчатого лабиринта с эрозией кости или без неё |
| Т3 | Опухоль распространяется на внутреннюю боковую стенку или дно орбиты, верхнечелюстную пазуху, нёбо, ячейки решётчатого лабиринта |
| Т4а | Опухоль поражает любую из следующих областей: передние участки орбиты, кожу носа или щёк, минимально переднюю черепную ямку, крыловидные отростки, основную либо лобную пазуху |
| T4b | Опухоль поражает купол орбиты, твёрдую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы (кроме верхнечелюстной ветви тройничного нерва), носоглотку, скат основания черепа |
Объём первичной опухоли при раке полости носа и пазух
Вовлечение лимфоузлов (N)
| Nx | Нет данных, чтобы оценить состояние регионарных лимфоузлов |
|---|---|
| N0 | Нет признаков метастазов в лимфоузлах |
| N1 | Метастазы в одном лимфоузле на стороне поражения размером до 3 см, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует, т. е. опухоль не выходит за пределы капсулы |
| N2 | ENE отсутствует. Метастазы в одном лимфоузле на стороне поражения размером больше 3 см и меньше 6 см, или в нескольких лифоузлах шеи на стороне поражения до 6 см, или с обеих сторон либо с противоположной стороны размером до 6 см |
| N2a | Метастазы в одном лимфоузле на стороне поражения до 3 см и ENE+; или от 3 см, но не больше 6 см, ENE отсутствует |
| N2b | Метастазы размером до 6 см в нескольких лимфоузлах на стороне поражения, ENE отсутствует |
| N2c | Метастазы в лимфоузлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует |
| N3 | Метастазы в лимфоузлах больше 6 см и ENE отсутствует; или метастазы любого размера и ENE+ |
| N3a | Метастазы в лифоузлах больше 6 см, ENE отсутствует |
| N3b | Метастаз в одном лимфоузле со стороны поражения размером больше 3 см и ENE+; или множественные метастазы с обеих сторон и ENE+; или один метастаз любых размеров с противоположной стороны и ENE+ |
Вовлечение лимфатических узлов при раке полости носа и пазух
Наличие метастазов в лимфоузлах определяют по данным исследования удалённой опухоли.
Наличие отдалённых метастазов:
- M0 — метастазов нет;
- M1 — метастазы есть.
Стадии рака полости носа и придаточных пазух
| Стадия | Т | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | is | 0 | 0 |
| I | 1 | 0 | 0 |
| II | 2 | 0 | 0 |
| III | 3 | 0 | 0 |
| 1–3 | 1 | 0 | |
| IVA | 4a | 0–2 | 0 |
| 1–3 | 2 | 0 | |
| IVB | Любое T | 3 | 0 |
| 4b | Любое N | 0 | |
| IVC | Любое T | Любое N | 1 |
Осложнения рака полости носа и пазух
Опухолевый процесс может распространиться через кровь или лимфатическую систему на соседние анатомические структуры: кости, основание черепа и орбиту. Это может вызывать сильную боль, а при поражении глаза привести к ухудшению зрения, вплоть до слепоты. При развитии осложнений прогноз ухудшается и человек может стать инвалидом.
Метастазы относятся к тому же типу рака, что и первичная опухоль. Например, если рак носовой полости распространяется на лёгкие, раковые клетки в них являются раковыми клетками носа. Такое заболевание представляет собой метастатический рак полости носа, а не рак лёгких .
Диагностика рака полости носа и пазух
Диагноз устанавливают на основе жалоб, истории болезни, данных эндоскопии и других инструментальных методов, а также исследования биопсийнного или цитологического материала опухоли .
При осмотре доктор проводит пальпацию очага поражения и прилежащих тканей и отмечает, есть ли асимметрия. Также он ощупывает лимфоузлы и мягкие ткани шеи, чтобы выявить или исключить метастазы.
После осмотра при подозрении на рак полости носа и пазух врач направляет пациента на дообследование: анализы мочи, крови (развёрнутый клинический и биохимический, исследование свёртывающей системы крови) и инструментальную диагностику .
Чтобы поставить диагноз, обязательно проводят:
- КТ/МРТ полости носа и околоносовых пазух. Позволяет уточнить, где находится опухоль и распространилась ли на окружающие ткани.
- Эндоскопия носа и придаточных пазух носа. Проводится для объективной визуализации опухоли и состояния окружающих тканей.
Назальная эндоскопия
- Цитологическое исследование соскоба, мазков, небольшого количества ткани, извлечённой из первичной опухоли или подозрительных лимфоузлов.
- Патолого-анатомическое исследование опухоли с помощью биопсии. Если опухоль доступна и нет риска кровотечения, врач может при первичном приёме отщипнуть кусочек опухоли и сдать материал на гистологическое исследование. От его результатов будет завесить тактика лечения.
Кроме того, доктор может назначить:
- УЗИ трёх зон: шеи, брюшной полости и малого таза. Позволяет выявить или исключить метастазы.
- Рентгенография грудной клетки. Также даёт возможность обнаружить метастазы.
- ФГДС (гастроскопию). Проводится как для выявления или исключения метастазов, так и перед наркозом, если ранее была диагностирована язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
- КТ/МРТ определённой области или ПЭТ-КТ всего тела. Проводится для выявления метастазов, если данных УЗИ недостаточно, а также при осложнениях основного или сопутствующего заболевания, требующих более детальной визуализации.
- Биопсия лимфоузлов и тканей носовой полости.
Биопсия лимфоузла
Лечение рака полости носа и пазух
Заболевание лечат с помощью хирургических методов, лучевой терапии и химиотерапии.
Хирургическое лечение
Удаление опухоли — это основной метод лечения рака полости носа и околоносовых пазух . Чтобы избежать рецидива, хирург может удалить не только опухоль, но и часть здоровых тканей и кости вокруг неё. Если рак дал метастазы, придётся удалить лимфоузлы и другие поражённые ткани шеи.
После операции проводится динамическое наблюдение и может потребоваться адъювантная терапия — лечение, позволяющее снизить риск рецидива рака. Чтобы избавиться от оставшейся части опухоли или окружающей поражённой ткани, некоторым пациентам проводится химиотерапия и/или лучевая терапия. Также она показана, если по краям удалённых тканей обнаружены опухолевые клетки и/или опухоль распространилась внутри черепа.
Лучевая терапия
Для лечения применяется дистанционная лучевая терапия головы и шеи. Аппарат может вращаться вокруг пациента, прицельно направляя излучение под разными углами. Сетчатая маска помогает не допустить движения головы и шеи во время процедуры.
Лучевая терапия головы и шеи
Особенности проведения лучевой терапии зависят от типа и стадии лечения рака. Например, при II стадии рака верхнечелюстной пазухи до или после операции проводится высокодозная лучевая терапия.
Также самостоятельным вариантом лечения может быть конкурентная химиолучевая терапия, когда химиотерапия проводится одновременно с лучевой.
Химиотерапия
Для лечения рака применяются препараты, которые тормозят рост опухолевых клеток, либо убивают их, либо останавливают деление. Химиопрепараты могут как приниматься внутрь, так и вводиться в вену или мышцу. В любом случае лекарства попадают в кровоток и достигают опухолевых клеток по всему телу. Когда препараты вводят прямиком в спинномозговую жидкость, орган или участок тела, они воздействуют на опухолевые клетки преимущественно в этих областях.
Для лечения может использоваться одно лекарство или несколько. Терапию с использованием более одного противоопухолевого препарата называют комбинированной химиотерапией.
Способ химиотерапии зависит от типа и стадии рака. Например, при III стадии рака основной пазухи используют лучевую терапию с химиотерапией.
Также при рецидивах или отдалённых метастазах после химиолучевого лечения может применяться таргетная терапия. В качестве первой линии могут использоваться разные препараты или их комбинации, например Цетуксимаб, Цисплатин и др. Количество курсов зависит от переносимости и эффективности лечения .
Чтобы справиться с проблемами дыхания или другими побочными эффектами рака и его лечения, некоторым пациентам после операции нужна помощь других специалистов, например пластического хирурга. При удалении крупной опухоли, скорее всего, потребуется реконструктивно-пластическая операция для полного или частичного восстановления полости носа и пазух.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз. Он зависит от размера и распространённости опухоли, глубины её проникновения в ткани и степени дифференцировки, т. е. насколько у клеток опухоли сохранились специфичные черты, характерные для здоровой ткани. По степени дифференцировки можно определить, как опухоль распространяется по организму: чем ниже степень дифференцировки, тем выше риск быстрого распространения.
Также прогноз хуже, если опухоль проникла в лимфоузлы, близлежащие структуры, была не полностью удалена (статус краёв резекции R1) или распространились на другие части тела, вдали от первичного очага.
В России мало статистических данных о выживаемости при этом типе рака. По отдельным данным, в течение пяти лет после лечения выживают 47,7 % мужчин и 42,7 % женщин .
После лечения в течение первого года нужно каждые 1–3 месяца посещать онколога, в течение второго года — каждые 2–6 месяцев, в течение 3–5 лет — каждые 4–8 месяцев. Через 5 лет доктора нужно посещать раз в год. В зависимости от особенностей заболевания и связанных с ним рисков частота приёмов может быть увеличена.
Если симптомы появились снова, то следует сразу обратиться к доктору, не дожидаясь планового визита .
Профилактика
Риск развития рака полости носа и пазух можно снизить, используя средства защиты от вредных веществ на рабочем месте. К таким веществам относятся древесная пыль от столярных работ, пыль от текстиля и кожи, мука, никелевая и хромовая пыль, иприт, радий, клеи, формальдегид и органические растворители. Ещё одним фактором риска этого заболевания является курение, поэтому отказ от него тоже можно отнести к мерам профилактики .
Список литературы
- Ассоциация онкологов России. Рак полости носа и придаточных пазух: клинические рекомендации. — М., 2020. — 47 с.
- Tallen G. How does cancer in children and teenagers develop? // Kinder krebs info. — 2012.
- Paranasal Sinus and Nasal Cavity Cancer Treatment (Adult) (PDQ®) — Patient Version // National Cancer Institute. — 2023.
- Ша Д. П., Пател С. Д., Сингх Б. Хирургия и онкология головы и шеи. — М.: Т8 Издательские Технологии, 2016. — 838 с.
- NCCN Guidelines // National Comprehensive Cancer Network. — 2023.
- DeVita V. T., Rosenberg S. A., Lawrence M. D. Cancer: Principles and Practice of Oncology. — 11th edition. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2018. — 2432 p.
- Head and neck cancer // National Institute for Health and Care Excellence. — 2017.
- Van Dijk B. A., Gatta G., Capocaccia R. et al. Rare cancers of the head and neck area in Europe // European Journal of Cancer. — 2012. — № 6. — Р 783–796.
- Paleri V., Roland N. Introduction to the United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines for Head and Neck Cancer // J Laryngol Otol. — 2016. — Vol. 130. — P. S3–S4.
- Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В. и др. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи // Злокачественные опухоли. Практические рекомендации RUSSCO. — 2022. — № 3s2. — C. 93.
- Risk Factors for Nasal Cavity and Paranasal Sinus Cancers // American Cancer Society. — 2021.
- Survival Rates for Nasal Cavity and Paranasal Sinus Cancers // The American Cancer Society. — 2023.
- Мерабишвили В. М., Соловьев В. И., Лужецкий В. А. и др. Эпидемиология и выживаемость больных злокачественными новообразованиями полости носа, среднего уха и придаточных пазух с учётом стадии заболевания и гистологической структуры опухоли // Сибирский онкологический журнал. — 2016. — № 4. — С. 5–13.
