Рак пищевода - симптомы и лечение

Рак пищевода (Esophageal cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки пищевода. Является одной из самых агрессивных онкологических болезней с наиболее худшим клиническим прогнозом.

Рак пищевода

Среди онкологических заболеваний рак пищевода занимает восьмое место по смертности в мире. В России в 2018 году выявили 7750 пациентов, заболевших раком пищевода впервые. Около 64 % из них находились на поздних стадиях, 59 % из которых умерли в течение первого года после выявления болезни .

Причины рака пищевода

Основной причиной возникновения злокачественного новообразования слизистой пищевода считается раздражение или повреждение слизистой механическими, химическими или термическими агентами. Например, систематический приём чрезмерно горячей, грубой, плохопережёваной пищи, а также горячих напитков или напитков с повышенной либо пониженной кислотностью травмируют пищевод.

Чрезмерное употребление алкоголя и табакокурение самостоятельно не являются причиной онкологического процесса, но в сочетании с другими факторами могут его ускорить .

Среди факторов риска также выделяют:

• наследственный гиперкератоз (утолщение кожи) — риск возникновения злокачественного новообразования пищевода увеличивается на 37 %;
• пищевод Баррета — болезнь, при которой кишечный эпителий замещается эпителием дальних отделов пищевода, является наиболее частым предраковым состоянием и повышает риск рака пищевода в 30 раз .

Пищевод Баррета

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Часто рак пищевода не проявляет себя на ранних стадиях. Человек не испытывает дискомфорт или другие проблемы. Именно поэтому рак желудка часто выявляют на поздних стадиях.

Основной симптоматике нередко предшествует так называемый синдром «малых признаков», который включает в себя:

• незначительную боль или жжение за грудиной при глотании;
• изжогу;
• отрыжку;
• потерю веса;
• незначительное нарушение глотания.

Все эти симптомы прогрессируют по мере развития опухоли.

В среднем от момента появления начальных проявлений до обращения за медицинской помощью проходит от двух до четырёх месяцев.

Основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Дисфагия — нарушение глотания. В самом начале развития онкологического процесса проблемы вызывает только твёрдая пища, которую пациенту приходится запивать водой. Далее ситуация ухудшается, и человек не может проглотить даже слюну.

Если на опухоли образуются язвы, может появиться срыгивание пищи, повышенное слюноотделение и боль при глотании, которая, как правило, носит постоянный характер и отдаёт в спину.

В случае распространения опухоли на средостение и диафрагму боль появляется не только при глотании, но и становится постоянной.

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

Когда опухоль распространяется на желудок, могут проявиться такие симптомы, как чрезмерно быстрое насыщение, тошнота, рвота и анорексия.

Если опухоль прорастает и затрагивает возвратный нерв гортани, появляется осиплость голоса.

В случае вовлечения в процесс кровеносных сосудов часто развивается кровотечение, которое может спровоцировать развитие других осложнений: от анемии до летального исхода .

После повреждения пищевода нарушается восстановление клеток эпителия слизистой. Это приводит к их замещению на клетки слизистой кишечника, ороговению слизистой и перерождению клеток пищевода в злокачественные. Такие аномальные клетки начинают бесконтрольно делиться, что увеличивает объём ткани и сужает просвет пищевода.

Сужение просвета пищевода

Иногда на более поздних этапах опухоль может распадаться, что незначительно увеличивает проходимость пищевода на какое-то время, при этом в соседние органы и ткани могут проникать язвы (например, в средостение, желудок, плевру, трахею, гортань, лёгкие, блуждающие и возвратные гортанные нервы, магистральные сосуды, перикард и сердце).

В зависимости от органа, куда проникла язва, ситуация может осложняться другими патологиями, например аспирационной пневмонией, эмпиемой плевры, гангреной или абсцессом лёгкого, гнойным медиастинитом (воспалением средостения), пищеводно-трахеальными свищами и т. д.

Метастазы рака пищевода могут перемещаться несколькими путями:

• гематогенным — кровь из очага переносит метастазы в печень, почки, надпочечники и лёгкие;
• лимфогенным — основной путь, при котором раковые клетки переносит ток лимфы по лимфатическим сосудам в близлежащие лимфоузлы (средостенные, чревные, желудочные и левые надключичные).

У 40 % пациентов находят метастазы в близлежащих лимфоузлах, если опухоль проникла в подслизистый слой, и у 80 % — если в мышечный слой. Иногда онкологических клеток может не быть в ближайших узлах, но их находят в отдалённых, т. е. любых других узлах, которые не относятся к этому участку. Такие «прыгающие метастазы» зафиксированы в 30 % случаев. Возможен также обратный ток лимфы .

По Международной гистологической классификации 2019 года, рак пищевода делят на:

1. Плоскоклеточные опухоли:
2. плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) — высокая степень злокачественности;
3. плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома);
4. базалоидный плоскоклеточный рак;
5. аденосквамозный рак;
6. веретеноклеточный рак;
7. веррукозный рак;
8. недифференцированный рак (при наличии любого плоскоклеточного компонента классифицируется и стадируется как плоскоклеточный рак);
9. лимфоэпителиомоподобный рак.
10. Железистые опухоли:
11. железистая дисплазия (неоплазия) — высокая степень злокачественности;
12. аденокарцинома;
13. аденокистозный рак;
14. мукоэпидермоидный рак;
15. недифференцированный рак (при полном отсутствии плоскоклеточного компонента и наличии железистого компонента классифицируется и стадируется как аденокарцинома).
16. Другие гистологические типы:
17. нейроэндокринная опухоль (NET);
18. нейроэндокринный рак (NEC);
19. крупноклеточный нейроэндокринный рак;
20. мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
21. смешанная нейроэндокринная-ненейроэндокринная опухоль (MiNEN);
22. смешанный мелкоклеточный рак и аденокарцинома;
23. смешанный мелкоклеточный и плоскоклеточный рак.

Железистая аденокарцинома и плоскоклеточные опухоли — это основные типы рака пищевода, остальные встречаются реже .

Обычно тяжесть и длительность болезни зависит не от типа опухоли, а от различных факторов, например индивидуальных особенностей пациента, стадии, на которой был найден рак, качества медицинской помощи и т. д.

Единственная информация, по которой можно делать однозначные прогнозы, это степень дифференцировки. Высокодифференцированный рак — самый благоприятный по исходу, так как его клетки очень похожи на здоровых предшественников, низкодифференцированный — самый плохой, так как его клетки быстро делятся и хуже отвечают на терапию, также до сих пор не существует конкретного метода лечения для этого вида рака.

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Стадирование рака пищевода происходит согласно общепринятой системе «TNM»:

1. T – характеристика первичной опухоли:
2. Тх — нельзя оценить;
3. Т0 — нет признаков первичной опухоли;
4. Тis — карцинома in situ (на начальной стадии) или дисплазия высокой степени (предрак);
5. Т1 — опухоль поражает собственную и мышечную пластинку слизистой оболочки (Т1а) или подслизистый слой (Т1b);
6. Т2 — опухоль поражает собственно мышечную оболочку;
7. Т3 — опухоль врастает во внешнюю оболочку органа;
8. Т4 — опухоль поражает плевру, перикард, непарную вену, диафрагму или брюшину (Т4а), аорту, тела позвонков или трахею (Т4b).
9. N — говорит о наличии опухолевых клеток в ближайших лимфоузлах:
10. Nх — нельзя оценить;
11. N0 — нет метастазов в лимфатических узлах;
12. N1 — поражены 1–2 лимфатических узла;
13. N2 — поражены 3–6 лимфатических узлов;
14. N3 — поражены 7 и более лимфатических узлов.
15. M — отдалённые метастазы:
16. Mх — нельзя оценить;
17. M0 — нет отдалённых метастазов;
18. M1 — есть отдалённые метастазы .

Стадии рака пищевода

В зависимости от соотношения показателей T, N и M определяют четыре стадии рака пищевода:

• стадия I — опухоль, которая прорастает не глубже подслизистого слоя, лимфатические узлы не задействованы в онкологическом процессе, отдалённых метастазов нет;
• стадия II — опухоль, которая прорастает глубже, вплоть до внешней оболочки органа, но при этом не поражает соседние органы и структуры, лимфатические узлы по-прежнему не задействованы, отдалённых метастазов нет;
• стадия III — опухоль также прорастает во внешнюю оболочку органа и вовлекает в процесс от 3 до 6 близлежащих лимфатических узлов;
• стадия IV — опухоль прорастает в соседние органы и ткани и/или метастазирует в другие органы и/или отдалённые лимфатические узлы .

Местонахождение опухоли практически не влияет на симптомы, основные различия возникают при появлении осложнений или прогрессировании болезни.

Осложнения рака пищевода принято объединять в четыре обширные группы:

• Раковое и алиментарное истощение. При прогрессировании болезни просвет пищевода сдавливается и иногда полностью закупоривается. Пациент не может принимать пищу, что приводит к потере веса, истощению, а в некоторых случаях и к смерти.
• Кровотечение из изъязвлённой опухоли и повреждённых сосудов — ухудшение основной симптоматики, чёрный, иногда дёгтеобразный, стул в зависимости от объёма кровопотери.
• Перфорация пищевода (сквозное изъязвление) и воспаление средостения (медиастенит). Достигнув определённого развития, на опухоли появляются язвы и она начинает разрушаться вместе со стенкой пищевода. Продукты распада, иногда с присоединением инфекции, попадают в средостение, после чего оно воспаляется. Среди симптомов выделяют сильную боль в груди, одышку и лихорадку.
• Свищи между пищеводом и другими органами. Опухоль может сдавливать соседние структуры, прорастать и разрушать их (например, трахею, бронхи, аорту, лёгочные и непарные вены и др.). Часто это приводит к некрозу стенок этих органов с образованием дефектов — свищей. В случае прорастания в бронхо-лёгочную систему у пациента появляются приступы кашля, иногда с кровью .

При схожих симптомах необходимо немедленно посетить терапевта по месту жительства и подробно описать жалобы. Врач назначит необходимое дообследование и консультацию профильного специалиста.

Такой диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, патолого-анатомического исследования материала, физикального и инструментального обследования.

Сбор анамнеза и осмотр

При подозрении на рак пищевода врач не только уточняет жалобы самого пациента, но и собирает данные о болезни внутри семьи, чтобы определить факторы риска и проанализировать необходимость дообследования родственников.

Главный специфический симптом болезни — это дисфагия. При предъявлении этой жалобы пациента срочно отправляют на фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) и далее к онкологу.

Онколог полностью осматривает пациента, оценивает общий статус по шкале ECOG (Восточной кооперативной онкологической группы) и анализирует соотношение мышечной и жировой массы тела по шкале NRS 2002.

Пациент также сдаёт развёрнутый клинический и расширенный биохимический анализ крови, общий анализ мочи и анализ на свёртываемость крови (коагулограмму).

Патолого-анатомическое исследование

Чтобы проанализировать опухоль по системе TNM, оценить её распространённость и вероятность проникновения в кровеносные сосуды и лимфоузлы, а также исследовать специфические мутации в тканях для подбора адекватного медикаментозного лечения, врач делает биопсию — берёт у пациента часть опухоли во время ФГДС .

Если диагноз подтвердился, пациенту назначают другие инструментальные исследования, уточняющие распространение опухоли .

Также исследование проводят после операции, чтобы определить, удалось ли полностью удалить опухоль. Биопсию не делают только в том случае, когда она противопоказана, например значимым фактором является риск кровотечения.

Инструментальная диагностика

При подозрении на рак пищевода пациент проходит:

• фиброгастроэзофагодуоденоскопию — позволяет непосредственно увидеть опухоль, взять биопсию, оценить риск осложнений;
• эндосонографию — помогает оценить глубину поражения стенки пищевода;
• компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости с контрастным усилением — применяют, чтобы оценить состояние опухоли и определить наличие метастазов;
• МРТ брюшной полости и малого таза — назначают в зависимости от местонахождения опухоли, тех обследований, которые пациент проходил ранее, и отсутствия противопоказаний, среди которых металлические импланты, избыточный вес, клаустрофобия и т. д.;
• МСКТ грудной клетки — не имеет противопоказаний, как МРТ, но запрещён людям с аллергической реакцией на контраст;
• рентгеноскопию пищевода — позволяет оценить распространённость опухолевого процесса и оценить скорость проходимости пищи через зону опухолевого роста;
• ультразвуковое исследование — необходимо для обследования лимфатических узлов, окружающих опухоль, и биопсии всех подозрительных очагов, в том числе вовлечённых лимфатических узлов;
• ПЭТ-КТ всего тела с 18F-ФДГ (фтордезоксиглюкозой) — помогает определить наличие очагов опухолевой активности в любой точке организма, метод незаменим в поиске отдалённых метастазов, заменяет собой КТ, МРТ и УЗИ;
• бронхоскопию — необходима при подозрении на проникновение опухоли в трахею и главные бронхи .

Лечение рака включает в себя хирургическую, медикаментозную и паллиативную терапию, а также специальную диету . Для каждого из методов есть свои показания и противопоказания.

Основным методом лечения рака пищевода является субтотальная резекция — удаление части пищевода с её заменой на стебель желудка или сегмент толстой кишки. Пациенту также удаляют лимфатические узлы в грудной области со стороны брюшной полости и сбоку от грудной клетки.

Удаление пищевода

Другие методы лечения используют только тогда, когда субтотальную резекцию нельзя провести по каким-то причинам.

Объём хирургического вмешательства и тактика лечения зависят от ситуации:

• эндоскопическая резекция (удаление слизистой оболочки, иногда с рассечением подслизистого слоя) — если опухоль нашли вовремя и она не проросла в слизистую оболочку, без угрозы метастазирования и дальнейшего прорастания;
• операция без химиолучевой терапии — если опухоль проросла в собственную мышечную оболочку (I и II стадия), при этом её размер менее 3 см, лимфатическая система не поражена и отмечается низкая степень злокачественности;
• операция с химио- или химиолучевой терапией (в зависимости от гистологического типа опухоли) — если опухоль слишком большая (свыше 3 см) или проросла во внешнюю оболочку органа (II и III стадия), в процесс вовлечены лимфатические сосуды и отмечается высокая степень злокачественности, при этом терапия может проводиться до операции, чтобы уменьшить объём вмешательства, и после, чтобы уничтожить опухолевые клетки, которые могли остаться в организме;
• химиолучевая терапия — если опухоль нельзя вырезать или опухолевые клетки рака пищевода IV стадии не распространились дальше надключичных лимфатических узлов, так как в этом случае эффективнее использовать метод, сдерживающий рост опухоли и облегчающий состояние пациента ;
• паллиативное лечение (включает химио-, химиоиммунную, симптоматическую терапию и самостоятельное лучевое лечение) — проводится при отдалённых метастазах (IV стадии), направлено на увеличение продолжительности жизни, позволяет разрушить часть опухоли, чтобы уменьшить стеноз пищевода и ослабить основную симптоматику (боль, тошноту, рвоту, инфекционные и сердечно-сосудистые осложнения); самостоятельное лучевое лечение малоэффективно из-за плохого кровоснабжения пищевода и проводится редко (только если другие методы лечения не помогли).

Иногда врач назначает пациенту стентирование пищевода, чтобы снизить дисфагию . Операцию проводят на любой стадии рака, однако её не рекомендуют делать перед химиолучевой терапией. В ходе лечения ткань разрушается, поэтому при стентировании повышается риск повреждения стенки пищевода.

Стентирование пищевода [23]

В случае местного рецидива болезни врач проводит повторную операцию и/или назначает химиолучевую терапию (если ранее её не проводили).

Диета при раке пищевода

В этом случае речь идёт не о противопоказаниях для определённых продуктов, а о том, что человек истощён физически или не может принимать пищу из-за стеноза пищевода.

Диетотерапия помогает поддерживать водно-электролитный баланс и снабжать организм питательными веществами. Если не получается расширить пищевод и пациент не может питаться как обычно, ему устанавливают гастростому, через которую пища поступает прямо в желудок .

Диету назначают из расчёта поступления белка 1 г/кг в сутки и энергии 20−30 ккал/кг в сутки. Иногда используют специальные лечебные смеси с высоким содержанием белка и энергии по 2−3 порции в сутки, при этом питательные вещества всасываются через слизистую оболочку желудка и кишечника.

Таргетная терапия

Если на поверхности опухолевой клетки находят HER2-рецепторы, врач может назначить противоопухолевый препарат Герцептин, который целенаправленно убивает клетки с этим рецептором. В России проводят такое лечение, но крайне редко .

При раке пищевода прогноз крайне индивидуален, но есть определённые закономерности. Важное значение имеет стадия, на которой обнаружили рак. Если онкологический процесс нашли на поздних стадиях, болезнь плохо поддаётся лечению. В этом случае средняя продолжительность жизни пациента составляет 5−7 месяцев, при хорошем ответе на терапию продолжительность увеличивается, но это также зависит от других факторов, например особенностей организма и локализации опухоли.

Средняя продолжительность жизни при выявлении рака на ранних стадиях и адекватном лечении составляет 6−7 лет.

Средняя пятилетняя выживаемость пациентов составляет:

• 37,8 % — при выявлении рака на I и II стадии;
• 19,8 % — на III;
• 3 % — на IV .

Профилактика рака пищевода

Чтобы уменьшить риск развития этой болезни, следует придерживаться простых правил:

• исключить опасную пищу, которая может механически повредить слизистую пищевода (горячую еду и жидкость, острую пищу, рыбу с мелкими костями);
• отказаться от вредных привычек (алкоголя и табакокурения);
• прислушиваться к своему организму и незамедлительно обращаться к специалисту при первых симптомах;
• систематически проходить полное, предохранительное обследование организма (набор исследований индивидуален, например при пищеводе Барретта желательно раз в год посещать терапевта и делать назначенные обследования);
• вовремя лечить все фоновые болезни пищевода, которые в дальнейшем могут ускорить возникновение онкологического процесса (пищевод Барретта, ГЭРБ, ахалазия кардии, стриктуры пищевода).

1. Zhang Y. Epidemiology of esophageal cancer // World J Gastroenterol. — 2013. — № 34. — Р. 5598–5606.ссылка
2. Anonymous International Agency for Research on Cancer. Tobacco smoking, in evaluation of carcinogenic risks to humans. — IARC, 1996. — 38 р.
3. Anonymous International Agency for Research on Cancer. Alcohol drinking, in evaluation of carcinogenic risks to humans. — IARC, 1998. — 44 р.
4. Trivers K. F., Sabatino S. A., Stewart S. L. Trends in esophageal cancer incidence by histology, United States, 1998-2003 // Int J Cancer. — 2008. — № 6. — Р. 1422–1428.ссылка
5. Devesa S. S., Blot W. J., Fraumeni J. F. Jr. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States // Cancer. — 1998. — № 10. — Р. 2049–2053.ссылка
6. Steevens J., Botterweck A. A. M., Dirx M. J. M. et al. Trends in incidence of оesophageal and stomach cancer subtypes in Europe // Eur J Gastroenterol Hepatol. — 2010. — № 6. — Р. 669–678.ссылка
7. Плохов В. Н. и др. Онкология. Полный справочник. — М.: ЭКСМО, 2007. — 736 с.
8. Ассоциация онкологов России. Рак пищевода и кардии: клинические рекомендации. — М., 2021. — 70 с.
9. Скворцов М. Б. Хирургия рака пищевода: уч. пособие для студентов, врачей-ординаторов и интернов. — Иркутск, 2021. — 163 с.
10. NCCN. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 1.2019 // NCCN. — 2019.
11. Nistelrooij A. M. J., Dinjens W. N. M., Wagner A. et al. Hereditary Factors in Esophageal Adenocarcinoma // Gastrointest Tumors. — 2014. — № 2. — Р. 93–98.ссылка
12. Graham D. Y., Schwartz J. T., Cain G. D. et al. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma // Gastroenterology. — 1982. — № 2. — Р. 228–231.ссылка
13. Bloomfeld R. S., Bridgers D. I., Pineau B. C. Sensitivity of upper endoscopy in diagnosing esophageal cancer // Dysphagia. — 2005. — № 4. — Р. 278–282.ссылка
14. Al-Batran S. E., Homann N., Pauligk C. et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial // Lancet. — 2019. — Vol. 393. — Р. 1948–1957. ссылка
15. Hagen P., Hulshof M. C. C. M., Lanschot J. J. B. et al. Preoperative Chemoradiotherapy for Esophageal or Junctional Cancer // N Engl J Med. — 2012. — № 22. — Р. 2074–2084.ссылка
16. Lordick F., Mariette С., Haustermans К. et al. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann Oncol. — 2016. — Vol. 27. — P. v50–v57.ссылка
17. Wang L. H. et all. Application of enhanced recovery after gastric cancer surgery: An updated meta-analysis // World J Gastroenterol. — 2018. — № 14. — Р. 1562–1578.ссылка
18. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных Fast track // под ред. И. И. Затевахина, К. В. Лядова, И. Н. Пасечника. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017. — 208 с.
19. Esophageal Cancer Treatment (Adult) // NCI. — 2021.
20. Esophageal cancer // Mayo Clinic. — 2022.
21. Esophageal Cancer // WebMD. — 2022.
22. Masab М. Esophageal Cancer Treatment & Management // Medscape. — 2021.
23. NCI Dictionary of Cancer Terms. Еsophageal stent // NСI.