Скорая медицинская помощь доставила в торакальное отделение пациента из неврологического отделения частной клиники.
Жалобы
Мужчина жаловался на боль в правой половине грудной клетки и одышку при минимальной физической нагрузке.
Применение Найза и Мидокалма временно снижали интенсивность боли.
Анамнез
Пациент считает, что заболел 24 января 2022 года, когда в районе 11 часов вечера внезапно почувствовал боль в правой лопатке. Мужчина принял симптомы за невралгию и обратился в частный медицинский центр, где его осмотрели терапевт и невролог.
КТ органов грудной клетки от 28 января выявила правосторонний субтотальный пневмоторакс. Тогда бригада скорой медицинской помощи доставила мужчину в отделение торакальной хирургии.
Пациент болеет хроническим гастритом и геморроем. В детстве перенёс ОРВИ, инфекции и перелом левого предплечья.
В июле 2021 года поставил прививку Спутник V. По словам мужчины, коронавирусной инфекцией, туберкулёзом, гепатитом, ВИЧ, сифилисом и сахарным диабетом не болел, операций не делал. Сердечных приступов и острого нарушения мозгового кровообращения не было.
Курит по одной пачке сигарет в день.
Обследование
Пациент находился в состоянии средней тяжести и ясном сознании: вёл себя адекватно, шёл на контакт, свободно передвигался в пределах палаты. Кожа бледно-розовая, белочная оболочка глаза белая.
Состояние органов дыхания:
- частота дыхательных движений — 24 вдоха и выдоха в мин., ритм регулярный;
- дыхание нормальное, без хрипов, справа резко ослаблено;
- прощупывание грудной клетки безболезненное, правая половина отставала при дыхании;
- насыщение крови кислородом (сатурация) — 92 %.
Состояние сердечно-сосудистой системы:
- систолическое давление (когда сердце сжимается) — 120 мм рт. ст.;
- диастолическое давление (когда сердечная мышца расслаблена) — 75 мм рт. ст.;
- частота сердечных сокращений — 102 уд. в мин.;
- пульс — 102 уд. в мин., ритмичный;
- дефицит пульса — 0,1 уд. в мин;
- тоны сердца ясные.
Состояние органов желудочно-кишечного тракта:
- язык влажный и чистый;
- живот не вздут, симметричный, участвовал в акте дыхания, при прощупывании мягкий и безболезненный во всех отделах;
- симптомы воспаления брюшины отсутствовали;
- сокращения желудка без шума плеска;
- газы отходили.
Состояние мочеполовой системы:
- поколачивание с обеих сторон безболезненное;
- мочеиспускание нормальное;
- моча светлая и прозрачная.
УЗИ при поступлении показало наличие жидкости в плевре: справа в содержимом визуализировались мелкие плотные нерастворимые частицы, слева содержимое жидкости было анэхогенным — выглядело как тёмное пятно.
Рентгенография органов грудной клетки при поступлении 28 января выявила правосторонний пневмоторакс, лёгкое при этом уменьшилось, спало и не участвовало в дыхании. В правом лёгком также обнаружили скопление воздуха (подкожную эмфизему).
Диагноз
Буллёзная эмфизема лёгких. Правосторонний спонтанный пневмоторакс.
КТ органов грудной клетки от 28 января
Отсутствие эффекта после дренирования правой плевры в сочетании с вакуум-аспирацией
Рентгеноскопия на 4-й день после второй операции, дренаж удалён
1 / 3
Лечение
В этот же день мужчине экстренно провели видеоторакоскопию и очистили плевру справа от жидкости.
В послеоперационном периоде пациент принимал Цефтриаксон по 2 г один раз в день и Омез по 20 мг, проходил симптоматическую терапию.
Так как лёгкое полностью не расправилось и пневмоторакс сохранился, 1 февраля мужчине провели ещё одну операцию (VATS), в ходе которой с боку грудной клетки сделали разрезы по 2–3 см и ввели в лёгкое специальные инструменты.
Под общей анестезией в точке ранее стоявшего дренажа сделали прокол и через торакопорт ввели оптическую систему, которая позволила осмотреть правое лёгкое: междолевые борозды не заращены, в нижних отделах скопилось около 40 мл прозрачно жёлтой серозной жидкости без запаха. После её выведения удалось лучше рассмотреть лёгкое: оно было розовым и воздушным, сосудистый рисунок внутренней плевры верхней доли усилен, в верхнем сегменте находился воздушный мешок размером до 0,5 см, рёберная плевра не изменилась, но сосуды расширились и воспалились.
Пациенту удалили верхний сегмент правого лёгкого с помощью аппарата Echelon flex 45 с двумя кассетами. Чтобы зарастить плевральную полость, мужчине также вырезали рёберную плевру от второго ребра до диафрагмы.
Кровотечения из грудной стенки не было. При повышении давления с водной пробой лёгкое расправилось и заняло собой половину грудной клетки. Линия шва была герметичной. Плевральную полость обработали раствором антисептика, проверили отсутствие инородных тел, скопившейся крови и утечки воздуха в соседние сосуды (аэростаза). После этого плевру дренировали, наложили швы, обработали йодом и прикрепили асептическую наклейку.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Раны заживали первичным натяжением. Дренаж подключили к системе активной вакуум-аспирации.
Рентгеноскопия от 2 февраля показала расправление правого лёгкого, дренаж правой плевры и подкожную эмфизему правой половины грудной клетки.
По результатам исследования от 4 февраля эмфизема начала уменьшаться, левое лёгкое без изменений, диафрагма в обычном расположении.
Мужчине удалили дренажи, дали рекомендации по дыхательной гимнастике и на 8-й день после первой операции выписали под наблюдение пульмонолога по месту жительства.
Через неделю пациенту сняли швы. У него сохранились рубцы длиной 4 и 1,5 см без признаков воспаления. Подкожная эмфизема не определялась. При аускультации лёгких дыхание выслушивалось во всех полях.
Сам мужчина отметил, что больше не замечает боли и одышки. Через неделю после операции он закрыл больничный лист и приступил к работе.
Заключение
Этот клинический случай подтверждает, что позднее дренирование плевральной полости от начала пневмоторакса (в данной ситуации — через 4 дня) не всегда бывает успешным. Однако операция позволяет не только установить точный диагноз, но также ликвидировать дефект лёгочной ткани и устранить возможность рецидива.
