В поликлинику №15 г. Волгограда обратилась женщина 50 лет.
Жалобы
Пациентка жаловалась на утреннюю скованность в суставах кистей рук в течение 20 минут, боли в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, снижение силы в руках, утомляемость, слабость, трудности в выполнении повседневной домашней работы.
Все симптомы усиливались при физических нагрузках на руки. Препараты «Аэртал», «Найз», «Аркоксиа», «Ксефокам» облегчали состояние, но эффект был временным: когда действие лекарств заканчивалось, боли возобновлялись.
Анамнез
По словам женщины, жалобы появились два года назад. Она обращалась с ними по месту жительства в поликлинику №24, из-за отсутствия ревматолога наблюдалась там у терапевта.Врач нашёл признаки остеоаротроза, назначил нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы. Терапия не дала значительного эффекта, поэтому женщину направили к ревматологу.
Согласно собранному анамнезу жизни, пациентка замужем, у неё двое взрослых детей. Работает в типографии.Травм и операций не было. Кровь не переливали. Гепатитом В и С не болела. Среди родственников первой и второй линии случаев аутоиммунных заболеваний не выявлено.
Обследование
На момент осмотра кожные покровы чистые, лимфоузлы не увеличены. Пациентка нормального телосложения, питается умеренно.Артериальное давление — 130/80 мм рт. ст., пульс — 72 удара в минуту, ЧДД (частота дыхательных движений) — 16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений (нарушений мочеиспускания) нет. Лучезапястные суставы с обеих сторон припухшие, наблюдаются признаки воспаления (синовита) и скопления жидкости в воспалённой ткани (экссудации). Второй и третий пястно-фаланговые суставы кистей рук дефигурированы, увеличены в объёме, при пальпации болезненны, есть признаки воспаления. Червеобразные мышцы кистей рук гипотрофичны.
Результаты лабораторной диагностики:⠀•⠀СОЭ — 45 мм/ч; ⠀•⠀СРБ (С-реактивный белок — индикатор воспаления) — 22,5 мг/л; ⠀•⠀РФ (ревматоидный фактор) — 200 МЕ/мл; ⠀•⠀Hb (гемоглобин) — 110 г/л; ⠀•⠀Le (лейкоциты) — 4,5 х109/л;⠀•⠀Er (эритроциты) — 5,8 х 1012/л;⠀•⠀АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — маркер ревматоидного артрита) — 40 Ед/мл;⠀•⠀AMCV (антитела к цитруллинированному виментину — ещё один маркер ревматоидного артрита) – 50 Ед/мл; ⠀•⠀ЩФ (щелочная фосфатаза) — 300 МЕ/л;⠀•⠀АЛАТ — 40 Ед/л;⠀•⠀АСАТ — 40 Ед/л; ⠀•⠀Креатинин — 80 мкмоль/л;⠀•⠀Мочевина — 6,2 ммоль/л;⠀•⠀Глюкоза — 5,2 ммоль/л.Также проведены инструментальные обследования:⠀•⠀Рентгенография кистей рук — околосуставной остеопороз, начальные признаки сужения суставных щелей, единичные узурации (отверстия) и эрозии в костях лучезапястных суставов.⠀•⠀МРТ илеосакральных сочленений — правосторонний сакроилеит (бессимптомный).⠀•⠀ЭКГ — левограмма (электрическая ось сердца отклонена влево — признак патологии), ритм синусовый (нормальный).⠀•⠀Флюорография лёгких — без патологии.⠀•⠀УЗИ лучезапястных суставов — признаки теносиновитов (воспаления синовиальной оболочки сустава).
Диагноз
Ревматоидный артрит, серопозитивный, дебют, АЦЦП — ассоциированный, AMCV (+), активность болезни высокая: индекс DAS28 = 5,42, ФНС–II, первая степень.
Лечение
Пациентке был назначен курс базисной терапии: ⠀•⠀»Метотрексат» 2,5 мг — по понедельникам в два приёма во время еды с перерывом в 12 часов (8 таблеток в неделю).⠀•⠀»Фолиевая кислота» — 5 таблеток во вторник вечером и 5 таблеток в среду вечером.⠀•⠀»Найзилат» 600 мг — натощак до трёх раз в день при суставной боли (перманентно). ⠀•⠀Локальные формы НПВП в виде геля «Вольтарен» или «Артрозилен» — местно, до двух раз в день.
Ежемесячно пациентка приходит к врачу-ревматологу на осмотр и коррекцию лечения. Осуществляется лабораторный контроль степени активности заболевания с подсчётом индекса DAS28.
За шесть месяцев наблюдения удалось добиться клинической ремиссии: нет утренней скованности, значительно уменьшились боли в суставах, увеличилась толерантность к физической нагрузке. В лабораторных показателях наметилась тенденция к снижению всех маркеров воспаления: ⠀•⠀СОЭ — 30 мм/ч; ⠀•⠀РФ — 80 МЕ/мл; ⠀•⠀СРБ — 16 мг/л; ⠀•⠀ЩФ — 180 МЕ/л. В связи с этим доза «Метотрексата» снижена до 5 таблеток в неделю.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует трудность в диагностике артрита на ранней стадии из-за скудности симптомов в начале развития заболевания.В то же время мы наблюдаем классический вариант положительного ответа на «Метотрексат» в среднетерапевтической дозировке с последующим снижением дозы до поддерживающей, что говорит о точности подобранной тактики лечения.
