В поликлинику Клинической больницы скорой медицинской помощи №15 г. Волгограда в начале сентября 2019 года обратилась пациентка П. 58 лет.
Жалобы
Женщина жаловалась на боли в суставах рук и ног, отёчность стоп, голеностопных суставов с ограничением движений. Болезненность в суставах чаще возникает спонтанно, реже в связи с нагрузкой. Пациентка характеризует боль как острую, нестерпимую.
Симптомы беспокоят и ночью, и днём, усиливаются при нагрузке. В последние годы боли в ногах стали развиваться даже во время ходьбы, нередко от тесной обуви. Анальгетики плохо купируют болевой синдром.
Анамнез
Со слов пациентки, впервые она заболела более 10 лет назад, когда рано утром, во время сна, появилась резкая, острая боль в левом плюсне-фаланговом суставе стопы с ограничением движений. Любая попытка встать на ногу сопровождалась нестерпимой яркой болью. Длился первый эпизод обострения заболевания в течение недели, затем самостоятельно купировался. В поликлинике врач говорил о возможной подагре с поражением суставов, однако полного обследования и лечения пациентка не прошла (было много работы). По рекомендации врача пыталась соблюдать диету и принимала аллопуринол (противоподагрический препарат) курсами по 1-2 месяца без титрования дозировки (т.е. без определения наименьшей эффективной дозы). Из-за появления кожных реакций в виде крапивницы после приёма аллопуринола пациентка самостоятельно отменила препарат.
Гемотрансфузии (переливания крови) отрицает. В семье никто не страдал подагрой. Беременностей и родов у женщины не было. Замужем, детей нет. Муж болен гепатитом С. В возрасте 46 лет пациентка перенесла овариэктомию (удаление яичника) с ампутацией матки.
Обследование
Габитус (внешний облик) уставшей женщины, выглядит старше своего биологического возраста. Лицо гиперемировано (покрасневшее), имеется умеренная гипертрофия слюнных околоушных желёз. Телосложение нормальное. В области межфалангового сустава третьего пальца правой кисти наблюдается синовит (воспаление) с образованием «мягкого» тофуса (уплотнения доброкачественного характера). В области плюсне-фаланговых суставов, больше слева, имеется выраженное изменение формы суставов с девиацией (искривлением) больших пальцев кнутри и формированием подвывихов. Тофус в области плюсне-фалангового сустава левой стопы 3*3 см, безболезненный при пальпации.Артериальное давление (АД) 170110, пульс 90 ударов в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю рёберной дуги. Размеры по Курлову — 10*8*8. Стул, диурез (объём мочи) в норме.
⠀•⠀Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 88 ммч; ⠀•⠀Лейкоциты (Le) — РНК 5,0 х 10^9/л; ⠀•⠀Эритроциты (Er) — 3,8 х 10^12/л; ⠀•⠀Гемоглобин (HGB) — 102 г/л; ⠀•⠀Тромбоциты (Tr) — 437 х 10^9/л;⠀•⠀Моноциты — 13 %; ⠀•⠀АЛТ — 5 Ед/л; ⠀•⠀АСТ — 19 Ед/л; ⠀•⠀Билирубин прямой — 2,1 мкмоль/л; ⠀•⠀Билирубин общий — 7,1 мкмоль/л; ⠀•⠀РНК вируса гепатита С (РНК HCV) — не обнаружено;⠀•⠀Суммарные антитела к Treponema pallidum (сифилису) — отрицательно; ⠀•⠀Креатинин — 105 мкмоль/л, ⠀•⠀Мочевина — 10 ммоль/л, ⠀•⠀Мочевая кислота — 590 мкмоль/л; ⠀•⠀С-реактивный белок (СРБ) — 40 мг/л ; ⠀•⠀Ревматоидный фактор (РФ) — 5 МЕ/мл;
Диагноз
Подагрический артрит, тофусная форма, подострое течение. Подагрическая нефропатия. Хроническая болезнь почек (ХБП) 3 стадии. Симптоматическая гипертензия (повышение артериального давления) 2 степени. Риск 4 (означает, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациента в течение следующих 10 лет более 30 %).
Признаки подагрического артрита. Симптом «пробойника» (кистовидные образования).
Признаки подагрического артрита. Симптом «пробойника» (кистовидные образования).
Тофус в области межфалангового сустава четвёртого пальца правой кисти
Подкожные подагрические узелки — тофусы на левой кисти
1 / 4
Лечение
1. Диета с ограничением мяса и морепродуктов, соли и жиров, газированных напитков и алкоголя. В мясе содержатся органические соединения (пурины), при разрушении которых образуется мочевая кислота — причина развития подагры.2. «Аденурик» (фебуксостат) 80 мг — ежедневно 1 таблетка в сутки.3. Контроль АД с фиксацией в дневнике здоровья.4. Лозартан 100 мг + амлодипин 5 мг — ежедневно после завтрака.5. Эторикоксиб 120 мг — ежедневно по 1 таблетке в течение 7-14 дней.6. Ежемесячный контроль уровня мочевой кислоты, креатинина, мочевины.
В течение месяца наблюдался регресс болевых атак в области суставов ног. Нормализовалось артериальное давление до 13590 мм рт. ст. утром после сна. Эторикоксиб пациентка принимала в течение 14 дней с последующей отменой. Уровень мочевой кислоты снизился до 340 мкмоль/л.
Через 4 недели пациентка отметила отсутствие боли в области суставов ног и рук. Нормализовалось артериальное давление и пульс. Самочувствие значительно улучшилось на фоне соблюдения диеты и приёма лекарств.
Заключение
Данный клинический случай подтверждает известные затруднения в области лечения хронического подагрического артрита у женщины с тофусной формой подагры. Интересной особенностью случая является непереносимость аллопуринола в виде кожных реакций, что послужило причиной отмены препарата. Одной диеты для лечения на протяжении 10 лет было явно недостаточно. Именно это обстоятельство и привело к развитию нефропатии с тофусами и подагрическим артритом. Применение фебуксостата («Аденурик») дало клинический эффект по снижению гиперурикемии (повышенного содержания мочевой кислоты в крови) и регресс клинических симптомов.Дальнейшее наблюдение за лечением пациентки необходимо для коррекции хронической почечной недостаточности и гипертензии. Применение именно лозартана из группы сартанов (медикаментов противогипертензивного действия) было связано с наибольшим среди сартанов влиянием на выведение мочевой кислоты. Выбор комбинации сартана с антагонистом кальция — амлодипином — основан на наблюдении за динамикой АД (высокие цифры диастолического давления). Высокая чувствительность на приём эторикоксиба 120 мг позволило отменить приём препарата на 14 день. Мониторинг за лечением больной продолжится в рамках диспансерного наблюдения.
