Энтропион (заворот века) - симптомы и лечение

Энтропион, или заворот века (Entropion), — это неправильное положение века, при котором ресничный край заворачивается в сторону глазного яблока. Постоянное касание поверхности глаза ресницами вызывает раздражение, чувство дискомфорта и слезотечение. Без лечения длительно сохраняющийся энтропион может привести к поражению роговицы, инфекционным заболеваниям глаз и даже потере зрения.

Энтропион

Распространённость энтропиона

Энтропион может возникать по различным причинам, поэтому он встречается в любом возрасте: от младенческого до старческого. Но наиболее часто к офтальмологу обращаются пациенты с инволюционным (сенильным, старческим, атоническим) заворотом. Этой формой страдает 2,1 % людей старше 60 лет и 10,7 % — старше 80 лет . На фоне старения населения распространённость инволюционного заворота увеличивается.

В целом энтропион одинаково распространён среди мужчин и женщин, но из-за некоторых особенностей тканей век женщины более склонны к развитию инволюционного заворота .

Врождённый заворот века встречается редко .

Причины энтропиона

В зависимости от причины выделяют врождённый, рубцовый, спастический и инволюционный энтропион .

Воспалительные и инфекционные процессы, а также травмы кожи век и конъюнктивы (слизистой оболочки на внутренней поверхности век) могут приводить к образованию рубцов и формированию рубцового заворота века.

Патологический спазм мышцы, окружающей глазную щель, может стать причиной спастического заворота.

Естественные возрастные изменения тканей лица, в частности глазничной области, такие как слабость латеральной спайки глазной щели и мышцы, поднимающей нижнее веко, повышенный тонус круговой мышцы глаза — это основные причины инволюционного энтропиона .

Кроме этого, определённую роль играет выстояние глаза из глазницы: у людей с энофтальмом и/или коротким глазом энтропион развивается чаще .

Таким образом, к факторам риска возникновения энтропиона относятся:

• изменение конъюнктивы века из-за воспалительных и инфекционных процессов;
• травмы кожи век и конъюнктивы;
• возрастные изменения века, при которых повышается растяжимость тканей вокруг глаза;
• спазм мышцы, окружающей глазную щель;
• смещение глазного яблока внутрь, например при энофтальме или дальнозоркости;
• генетические аномалии и внутриутробные факторы риска.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

При энтропионе, как правило, развиваются неспецифические симптомы: нарушение зрения, покраснение глаза, дискомфорт или боль в глазу, чувство инородного тела, слезостояние и слезотечение, повышенная чувствительность к свету и ветру . Неспецифическими эти симптомы называются потому, что возникают при множестве других заболеваний.

При внимательном рассматривании себя в зеркале человек, страдающий энтропионом, может заметить несимметричное положение век (при одностороннем процессе). Из-за слезостояния и слезотечения поражённый глаз выглядит раздражённым, покрасневшим, более влажным и блестящим. Ресницы на веке становятся мокрыми и как бы прилипают к поверхности глаза. Если потянуть кожу нижнего века пальцем вниз, то ресничный край будет стремиться вернуться в правильное положение, но этого не произойдёт при рубцовой форме энтропиона.

Заворот века [23]

Нормальное строение века

Читать далееАбиотрофия сетчатки (пигментный ретинит): причины, симптомы и лечение

Веки — это подвижные мышечно-хрящевые структуры, которые сверху и снизу прикрывают глазное яблоко. Каждое веко образовано кожей, мышцами, хрящевой пластинкой и конъюнктивой, которая является продолжением слизистой оболочки, покрывающей глазное яблоко. В строении века выделяют две пластинки, переднюю и заднюю, между которыми находится глазничная перегородка.

Строение века

Передняя пластинка века образована тонкой и подвижной кожей и расположенной под ней круговой мышцей. Её волокна идут вокруг глазной щели, их сокращение обеспечивает смыкание век. Непосредственно вдоль края верхнего и нижнего век располагаются волокна ресничной мышцы Риолана. Сокращения этой мышцы, помимо прочего, позволяют краям век плотно прилегать к глазному яблоку.

Задняя пластинка века образована в верхней части тарзальным хрящом, в нижней — мышцей-ретрактором нижнего века, а также конъюнктивой века.

Толщина свободного ресничного края века составляет около 2 мм. Его задний край (заднее ребро) в норме плотно прилегает к глазному яблоку и переходит в конъюнктивальный слой. Закруглённый передний край (переднее ребро) граничит с кожей века. Вдоль него в 2–3 ряда располагаются ресницы. В норме они представляют собой короткие щетинковые волоски, которые растут кнаружи от глазного яблока и дугообразно загибаются на верхнем веке кверху, а на нижнем — книзу .

В зависимости от формы энтропиона, выделяют несколько вариантов патогенеза этого заболевания.

Патогенез спастического энтропиона

Чрезмерное напряжение мышцы Риолана (претарзальной круговой мышцы) может привести к спастическому завороту век, особенно у пожилых людей .

Раздражение при синдроме сухого глаза, инфекции, воспалении или после операции приводят к мышечному спазму. Повышение тонуса претарзальной круговой мышцы в свою очередь вызывает смещение края века внутрь .

Претарзальная и пресептальная круговая мышца

При инволюционном завороте раздражение поверхности глаза ресницами может дополнительно усугублять мышечный спазм и заворот. Поэтому спастический энтропион часто связан с инволюционным заворотом .

Патогенез инволюционного энтропиона

Инволюционный энтропион — это наиболее частый вариант заворота века.

Он возникает из-за сочетания различных дегенеративных изменений тканей:

• горизонтального и продольного растяжения нижнего века;
• наползания пресептальной части круговой мышцы глаза на претаразальную порцию;
• энофтальма;
• дегенеративных изменений тарзальной пластинки .

Дегенерация коллагеновых и эластических волокон, наблюдаемая при старении, связана с повышенной горизонтальной растяжимостью тканей век и может приводить к завороту века .

Атрофия хряща нижнего века при повышенной растяжимости также предрасполагает к развитию энтропиона у пожилых людей. Так как у женщин размеры хряща несколько меньше, чем у мужчин, они более склонны к развитию инволюционного заворота .

Читать далееАденовирусный конъюнктивит: причины, симптомы и лечение

Ранее сообщалось о единичных случаях ятрогенного энтропиона, развившегося после операции по удалению катаракты при введении в область нижнего века антибиотиков, анестетиков и противовоспалительных препаратов .

Патогенез рубцового энтропиона

Рубцовый энтропион возникает из-за процессов, которые вызывают сокращение хряща или конъюнктивы и в результате приводят к завороту края века в сторону глазного яблока.

Возможные причины рубцового заворота:

• рубцовый пемфигоид;
• аллергические реакции;
• синдром Стивенса — Джонса;
• синдром Лайелла;
• болезнь Шёгрена ;
• любые инфекции, приводящие к раздражению и рубцеванию;
• трахома (бактериальная инфекция) — одна из частых причин рубцевания и энтропиона в некоторых районах Африки, Центральной и Южной Америки, Азии, Австралии и Ближнего Востока;
• травмы, химические и термические ожоги глазничной области ;
• использование некоторых препаратов для лечения глаз (например, Пилокарпина) — также может приводить к хроническому раздражению, рубцеванию конъюнктивы и последующему рубцовому завороту .

Патогенез врождённого энтропиона

Причины этого заболевания разнообразны: заворот века может быть связан с врождённой аномалией хряща века или мышцы-ретрактора века, рубцеванием (из-за бактериальной инфекции или травмы) или спазмом круговой мышцы . Структурные нарушения в тарзальной пластинке также могут приводить к синдрому изгиба тарзального хряща с развитием энтропиона верхнего века и вторичного блефароспазма .

Синдром изгиба тарзального хряща [24]

Истинный врождённый энтропион встречается редко, практически никогда не проходит без лечения и склонен усугубляться с возрастом.

Выделяют энтропион верхнего и нижнего века. Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним, т. е. возникать как на одном глазу, так и на обоих.

Энтропион подразделяют на врождённый и приобрётенный, который может быть рубцовым, спастическим и инволюционным .

Степени тяжести энтропиона описаны М. П. Быстровым в 1979 году:

• лёгкая степень — видно переднее ребро века, ресницы соприкасаются с глазным яблоком только в его определённых положениях;
• средняя — межрёберный край века не виден из-за кожной складки, ресницы соприкасаются с глазным яблоком;
• выраженная — передний рёберный край повёрнут к глазному яблоку, ресницы обращены в нижний свод .

Противоположностью энтропиону (завороту) является эктропион (выворот) века. Это состояние встречается не менее часто и может иметь схожие причины. При эктропионе нижнее веко отстоит от поверхности глазного яблока и как бы опускается вниз, из-за чего при закрытии глаз веки не смыкаются полностью.

Энтропион и эктропион

Без лечения энтропион вызывает симптомы раздражения — чувство дискомфорта и ощущение инородного тела в глазу. Также может возникать поражение роговицы, от лёгкого помутнения до эрозии и язвы, присоединяться инфекция с развитием бактериального кератита, патологически разрастаться сосуды роговицы (васкуляризация роговицы) и человек даже может потерять зрение .

При подозрении на энтропион врач собирает анамнез (историю болезни), проводит внешний осмотр и специальные тесты.

Сбор анамнеза

При беседе с врачом следует рассказать обо всех предшествующих факторах и состояниях, связанных с воздействием на веки и поверхность глаза: травмах, воспалительных заболеваниях, использовании глазных капель и мазей, косметических процедурах и любых операциях в области глаз .

Если есть документы о диагностированных заболеваниях и других результатах обследований, можно показать их врачу напрямую или открыть доступ к своей электронной медкарте.

Осмотр

При внешнем осмотре врач обращает внимание на общий тургор (упругость) кожи лица и век, на поражения, которые могут изменять положение века (например, объёмные образования), наличие рубцов, сыпи или асимметрии в положении век и глазных яблок. Если веко заворачивается в сторону глазной поверхности, то врач проверяет, касаются ли ресницы роговицы. Это возможно как при неправильном росте ресниц на нормально расположенном и неизменённом веке, так и при правильном росте ресниц, когда сам край века завёрнут в сторону глаза .

Специальные тесты

Чтобы различить рубцовый и инволюционный энтропион, проводят тест пальцевого выворота. Для этого пальцами с лёгким натяжением выворачивают веки, а затем возвращают их в нормальное положение. При рубцовом энтропионе это сделать невозможно, поскольку из-за рубцов ткани необратимо укорачиваются .

Чтобы оценить тонус тканей век, также используют специальные тесты.

Тест оттягивания нижнего века (Pinch Test) позволяет оценить горизонтальную слабость века, преимущественно за счёт слабости связок и тарзальной пластинки. При этом учитывается, на сколько миллиметров можно оттянуть нижнее веко от глазного яблока без дискомфорта для пациента. Нормой считается расстояние до 4–5 мм, более 8 мм расценивается как предрасположенность к повышенной растяжимости .

Тест оттягивания нижнего века [26]

Тест возвращения века в прежнее положение (щипковая проба, Snap-Back test): врач слегка оттягивает нижнее веко книзу или верхнее веко кверху и оценивает скорость возвращения нижнего века в прежнее положение. В норме веко возвращается в исходное положение сразу, без моргательных движений. Медленное или неполное возвращение века указывает на сниженный тонус круговой мышцы и повышенную растяжимость тарзальной пластинки и связок .

Состояние связок век оценивают, сдвигая нижнюю слёзную точку в сторону виска. При умеренной слабости внутренней связки век слёзная точка достигает лимба, при выраженной — зрачка.

Нижняя слёзная точка, лимб, зрачок, латеральная спайка

Для оценки наружной связки нижнее веко сдвигают к носу: смещение латеральной спайки век более чем на 2 мм указывает на слабость наружной связки.

Функции ретрактора нижнего века (мышцы, опускающей нижнее веко при взгляде вниз) оценивают по амплитуде вертикального движения нижнего века, в норме она составляет 3–5 мм. Оценка проводится при изменении положения века, когда пациент переводит взгляд снизу вверх. Отсутствие движения нижнего века указывает на несостоятельность ретрактора. Также на ослабление связи ретрактора и нижнего века указывает V-образный профиль нижнего свода .

Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные и специальные инструментальные исследования обычно не требуются. Однако при подозрении на наличие массивного образования (например, опухоли) в тканях века и/или глазницы могут рекомендоваться визуализирующие методы диагностики: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на энофтальм, как один из факторов развития энтропиона, врач может провести экзофтальмометрию с помощью экзофтальмометра Гертеля или других устройств. Эти методы позволяют сравнить выстояние роговицы обоих глаз и оценить возможную асимметрию .

Экзофтальмометр Гертеля [25]

Врождённый энтропион у маленьких детей часто можно спутать с эпиблефароном — состоянием, когда претарзальная мышца и кожа наползают на край века, формируя горизонтальную складку и приводя ресницы в вертикальное положение. Обычно в таком случае они лишь касаются роговицы при взгляде вниз. Такое состояние в большинстве случаев проходит самопроизвольно при взрослении лица и не вызывает серьёзных проблем с роговицей .

Кроме этого, энтропион следует отличать от трихиаза — состояния, когда свободный край века расположен нормально и задним ребром прилежит к глазному яблоку, но ресницы растут неправильно и обращены в сторону глазной поверхности, вызывая раздражение .

Также следует исключить дистихиаз — появление дополнительного ряда ресниц, аномально растущих на задней пластинке века .

Лечение энтропиона направлено на предотвращение контакта ресниц с роговицей и по возможности восстановление правильного положения века. Лечение может быть хирургическим и нехирургическим. Все методы также можно разделить на временные и позволяющие получить длительный эффект.

Нехирургическое лечение

Временные меры, как правило, легко осуществимы и поэтому используются до хирургического лечения, чтобы облегчить симптомы и предотвратить тяжёлые осложнения.

К таким методам относятся:

• Закапывание увлажняющих слезозаместительных препаратов — предпочтительнее более вязкие, гелевой консистенции. На ночь за нижнее веко можно наносить глазные мази, так как они длительно сохраняются на глазной поверхности. Увлажняющие капли дополнительно уменьшают раздражение конъюнктивы и роговицы .
• Ношение терапевтической контактной линзы — механически защищает роговицу от касания с ресницами или кожей века.
• Эпиляция ресниц — ресницы, касающиеся роговицы, можно удалить пинцетом . Но это даёт лишь временный эффект.
• Тейпирование — часто используется при инволюционном энтропионе, чтобы вывернуть веко . Для этого нижнему веку придают правильное положение и фиксируют кожу пластырем .

Тейпирование века [27]

При тейпировании возможны аллергические и другие кожные реакции на материал пластыря. При избыточном выворачивании века пластырем могут развиться лагофтальм (несмыкание глазной щели) и экспозиционная кератопатия (поражение роговицы, вызванное неполным смыканием век и пересыханием глаза) .

При спастическом энтропионе бывает достаточно выявить и контролировать фактор, вызвавший раздражение глаза и спазм круговой мышцы века. При необходимости можно использовать инъекции препарата ботулинового токсина типа А в круговую мышцу глаза, чтобы снять её избыточный тонус . Этот метод также может применяться при сенильном завороте . Для этого инъекцию делают в претарзальную порцию круговой мышцы нижнего века.

Метод прост в исполнении, что позволяет использовать его в амбулаторных условиях. В отличие от хирургического лечения, после инъекции человек не нуждается в реабилитации и не теряет трудоспособности, что важно для работающих, социально активных пациентов. Существенным недостатком ботулинотерапии при устранении заворота нижнего века является его временный эффект: энтропион возникает повторно в течение 8–26 недель, и для поддержания терапевтического эффекта необходимы повторные инъекции .

Операция при завороте века

Операция позволяет устранить излишнюю растяжимость тканей по горизонтали и/или по вертикали и обеспечивает более длительный результат, чем нехирургические методы.

Наиболее часто используется наложение выворачивающих швов, рассечение или иссечение части тарзальной порции круговой мышцы и пластика века.

Наложение выворачивающих швов — это метод, предложенный много столетий назад и имеющий различные варианты исполнения.

Наложение выворачивающих швов

Количество накладываемых швов зависит от выраженности заворота и состояния тканей века, но в любом случае результат достигается за счёт образования рубцов по ходу швов между ретрактором нижнего века, круговой мышцей и кожей. Такой рубец обеспечивает постоянное выворачивание века в правильное положение после снятия или рассасывания шовного материала . Операция достаточна проста в исполнении и может применяться как основной метод лечения (единственный или в комбинации с другими видами операций), так и как временная мера, если другой вид вмешательства откладывается из-за общего состояния пациента.

Выворачивающие швы обычно накладывают под местной анестезией, операция длится около получаса. Так как вмешательство проводится на веке и не затрагивает глазное яблоко, послеоперационный период не сопровождается какими-либо значительными ограничениями по зрению и физической активности. Однако после операции в течение 1–2 недель может сохраняться умеренный послеоперационный отёк и гематома кожи века.

Для устранения спастического заворота достаточно рассечения или иссечения части тарзальной порции круговой мышцы нижнего века.

Рассечение тарзальной порции круговой мышцы

Операция выполняется под местной анестезией и длится не более часа. После неё обычно отмечаются умеренный отёк и лёгкая гематома кожи века, которые полностью проходят за несколько недель на фоне местного антибактериального лечения. В зависимости от используемого шовного материала дополнительно может потребоваться снятие швов. В тяжёлых случаях операция может быть дополнена рядом выворачивающих швов .

Для устранения рубцового заворота применяют различные варианты пластики века, направленные на рассечение и иссечение рубцов и удлинение тканей задней пластинки нижнего века. С этой целью используют современные хирургические методики с применением аутологичных (слизистой губы, хряща ушной раковины и пр.) и аллогенных трансплантатов (т. е. полученных от донора) . Такая операция уже более сложная, её объём и длительность зависят от исходного состояния тканей век.

При тяжёлом завороте или рецидиве прибегают к более серьёзной операции по методике Кунта — Шимановского. Обычно для этого делается разрез с височной стороны века, и веко разделяется на кожно-мышечный и тарзоконъюнктивальный слои. Затем выполняется клиновидная резекция тарзальной пластинки, повторная фиксация ретрактора нижнего века с помощью швов, клиновидная резекция кожно-мышечного слоя и ушивание раны, т. е. из века вырезается треугольная пластинка и иссекается треугольный кусочек кожи у наружного угла глаза, затем эти ткани подтягиваются и сшиваются.

Методика Кунта — Шимановского

Такая операция позволяет укрепить нижнее веко в горизонтальном направлении и повторно зафиксировать ретрактор нижнего века, что желательно для устранения выраженного атонического заворота .

Полное восстановление после операции занимает около месяца. Послеоперационный отёк проходит в течение первой недели, возможная гематома рассасывается до двух недель. В первые дни может чувствоваться лёгкая болезненность при прикосновении к коже оперированного века. В течение недели шов ежедневно обрабатывают антисептическими растворами, ориентировочно через две недели снимают швы.

После операций на веках в течение месяца не рекомендуется посещать баню, сауну и бассейн, также следует воздержаться от употребления алкоголя. Эти меры способствуют более быстрому и благополучному заживлению тканей и уменьшению послеоперационных симптомов: отёка, гематомы и болезненности.

Хирургические методы, связанные с наложением швов, могут осложниться инфицированием шовного материала с формированием гранулёмы и развитием абсцесса века. При нарушении техники наложения швов может развиться трихиаз .

При лечении только с помощью выворачивающих швов вероятность рецидива энтропиона нижнего века составляет от 7,3 до 49,3 % в зависимости от сроков наблюдения .

Инъекции ботулотоксина типа А при инволюционном энтропионе дают хорошие функциональные и косметические результаты на период от 12 до 45 недель .

Хирургические методы, связанные с пластикой тканей века, в большинстве случаев дают хороший стойкий эффект.

Профилактика энтропиона

К мерам неспецифической профилактики относится предупреждение травм, инфекционных и воспалительных заболеваний глаз. Инволюционный энтропион связан с возрастными изменениями, поэтому, чтобы снизить влияние этого фактора, нужно уменьшить воздействие солнца, полноценно питаться, исключить курение, сократить или исключить употребление алкоголя .

1. Damasceno R. W., Osaki M. H., Dantas P. E. C., Belfort R. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population // Ophthalmic Plast Reconstr Surg. — 2011. — № 5. — Р. 317–320.ссылка
2. Maman D. Y., Taub P. J. Congenital Entropion // Ann Plast Surg. — 2011. — № 4. — Р. 351–353.ссылка
3. Damasceno R. W., Heindl L. M., Hofmann-Rummelt C. et al. Pathogenesis of involutional ectropion and entropion: the involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation // Orbit. — 2011. — № 3. — Р. 132–139.ссылка
4. Bashour M., Harvey J. Causes of involutional ectropion and entropion — age-related tarsal changes are the key // Ophthalmic Plast Reconstr Surg. — 2000. — № 2. — Р. 131–141.ссылка
5. Piškinienė R. Eyelid malposition: lower lid entropion and ectropion // Medicina (Kaunas). — 2006. — № 11. — Р. 881–884. ссылка
6. Hakim F., Phelps P. O. Entropion and ectropion // Disease-a-Month. — 2020. — № 10.ссылка
7. Hahn S., Desai S. C. Lower Lid Malposition Causes and Correction // Facial Plast Surg Clin N Am. — 2016. — № 2. — Р. 163–171.ссылка
8. Marcet M. M., Phelps P. O., Lai J. S. M. Involutional entropion: risk factors and surgical remedies // Curr Opin Ophthalmol. — 2015. — № 5. — Р. 416–421.ссылка
9. Паштаев Н. П., Андреев А. Н. Клиническая анатомия и физиология органа зрения: учебное пособие. — М.: Офтальмология, 2018. — 296 с.
10. Pereira M. G., Rodrigues M. A., Rodrigues S. A. Eyelid entropion // Semin Ophthalmol. — 2010. — № 3. — Р. 52–58.ссылка
11. Нураева А. Б., Галимова В. У. Комбинированные операции при рубцовых заворотах век // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2020. — № 2. — С. 633–635.
12. Schmitzer S., Haidu S.-D., Popteanu I. C., Simionescu А. А. Congenital Tarsal Kink Syndrome: Literature Review and Case Report // Children. — 2022. — № 1.ссылка
13. Катаев М. Г., Захарова М. А. Простой подход к хирургии сенильного заворота нижних век // Офтальмохирургия. — 2018. — № 1. — С. 72–76.
14. Потемкин В. В., Агеева Е. В. Алгоритм оценки тонуса нижнего века // Офтальмологические ведомости. — 2016. — № 3. — С. 10–14.
15. Филатова И. А., Шеметов С. А., Кондратьева Ю. П., Мохаммад И. М. Особенности хирургического лечения патологии век при сенильных изменениях // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. — 2022. — № 2. — С. 5–10.
16. Катаев М. Г., Хуламханова Ф. М. Эффективность ботулинотерапии в лечении сенильного заворота нижнего века // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — № 3. — С. 105–107.
17. Спиридонова Л. В. Оптимизация диагностики и хирургического лечения инволюционного энтропиона нижнего века: дис. … канд. мед. наук: 14.00.08. — Екатеринбург, 2009. — 162 с.
18. Schulz C. B., Fallico M., Rothwell A., Siah W. F. Lower eyelid involutional entropion following cataract surgery // Eye (Lond). — 2022. — № 1. — Р. 175–181. ссылка
19. Levine M. R., Enlow M. K., Terman S. Spastic entropion after cataract surgery // Ann Ophthalmol. — 1992. — № 5. — Р. 195–198. ссылка
20. Lo C. D., Glavas I. Diagnosis and Management of Involutional Entropion // EyeNet Magazine. — 2016.
21. Oke I., Yen M. T., Giacometti J., Burkat C. N. Distichiasis // American Academy of Ophthalmology. — 2023.
22. Entropion // Mayo Clinic. — 2021.
23. DeBacker C. Entropion // Medscape. — 2023.
24. Kikkawa D. O. Tarsal kink // American Academy of Ophthalmology. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 09.03.2023.
25. Lueck С., Gilmour D. F., McIlwaine G. G. Neuro-ophthalmology: Examination and investigation // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 2005. — № 4.ссылка
26. Lower lid distraction test // American Academy of Ophthalmology. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 10.03.2023.
27. Ajamian P. C. Turning Inward // Review of optometry. — 2019.