Пролежни (Pressure sores) — это язвенно-некротическое повреждение кожи, которое возникает у лежачих пациентов и вызвано нарушением кровообращения в областях, подверженных длительному давлению, трению или сдвигу тканей .
Пролежни [13]
Распространённость
Пролежни очень распространены и возникают примерно у 15 % госпитализированных пациентов, чаще в отделениях интенсивной терапии . Однако эта патология развивается в 2–3 раза реже, если за больным ухаживают специально обученные санитарки и сиделки .
Причины пролежней
Пролежни развиваются из-за сдавления кожи между двумя точками — как правило, между поверхностью кровати и костными выступами. Наибольшее давление возникает в области пяток, крестца, затылка, локтей, вертелов бедренных костей (бугорков бедренной кости вблизи сочленения с тазобедренной костью) .
Основная причина развития пролежней — это ограничение подвижности при параличе, коме, травмах и заболеваниях спинного мозга, онкологических болезнях, длительном периоде после операции, продолжительном пребывании в реанимации или отделении интенсивной терапии .
Можно выделить внутренние и внешние, а также на обратимые и необратимые факторы риска развития пролежней.
Обратимые внутренние факторы:
- истощение и обезвоживание;
- ожирение;
- снижение или отсутствие активных движений;
- нарушение психомоторной активности (двигательное беспокойство, апатия, возбуждение или бессонница);
- анемия;
- сердечная недостаточность;
- пониженное артериальное давление;
- недержание мочи или кала;
- нарушение периферического кровообращения по артериям или венам, например при сахарном диабете;
- болевой синдром;
- курение.
Необратимые внутренние факторы:
- пожилой или старческий возраст;
- тяжёлое состояние организма;
- сухая, истончённая, легко травмируемая или повреждённая кожа;
- нарушения нервной системы (чувствительности или движений);
- патологические состояния сознания — спутанность, оглушение, сопор, кома.
Обратимые внешние факторы:
- недостаточный гигиенический уход — кожа становится более уязвимой при длительном воздействии мочи и стула;
- неподходящие способы и средства ухода — перцовые пластыри, йодные «сетки», пиявки и другие подобные методы;
- неправильная методика массажа и использование масел и средств, содержащих вредные или прижигающие компоненты;
- складки на постельном белье или одежде пациента;
- недостаток в организме белков и/или аскорбиновой кислоты при плохом аппетите, диетах или нарушенном режиме питания;
- действие некоторых цитостатических препаратов, гормонов и нестероидных противовоспалительных средств;
- отсутствие поручней у кровати (некоторые пациенты пытаются приподняться или повернуться, но не могут это сделать без опоры на поручни);
- несоблюдение правил нахождения, расположения и передвижения пациента на кушетке, кровати или в кресле;
- неправильное использование противопролежневых подушек, матрасов и прокладок;
- перегрев, переохлаждение, избыточная влажность или сухость кожи.
Необратимые внешние факторы риска:
- предшествующая операция, которая длилась больше двух часов;
- обширные травмы позвонков, костей малого и большого таза, органов брюшной полости;
- травмы и повреждения головного и/или спинного мозга.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы пролежней
Клинические проявления пролежней зависят от стадии развития .
Всего выделяют четыре стадии:
- Бледность или устойчивое покраснение кожи, которое сохраняется после прекращения сдавления.
- Устойчивый синюшно-красноватый оттенок отграниченного участка кожи. На этой стадии поверхностный слой кожи отслаивается и появляются неглубокие повреждения (язвы, натёртости или пузыри с жидкостью), которые могут распространяться на подкожно-жировую клетчатку.
- Разрушение кожи (некроз), которое распространяется до мышечного слоя — на дне язв можно увидеть мышечную ткань, язвы могут проникать и в сами мышцы. Могут быть жидкие выделения из области пролежня.
- Некроз всех слоёв мягких тканей — развивается полость или кратер, в котором можно увидеть фрагменты сухожилий или даже костей.
Стадии развития пролежней
Длительность каждой стадии варьирует от нескольких дней до нескольких недель и зависит от положения пациента, отягощающих факторов и особенностей ухода.
Патогенез пролежней
На развитие пролежней влияет множество факторов: длительное механическое давление на кожу и ткани, нарушение кровоснабжения, инфекция и недостаток питательных веществ.
Пролежни обычно развиваются в области костных выступов: лопаток, локтей, ягодиц, крестца, кистей, лодыжек и пяток. Из-за продолжительного давления в этих областях нарушается кровоснабжение тканей и возникает дефицит кислорода. Мышечные волокна более чувствительны к нехватке кислорода, чем кожа, из-за чего изменения развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом .
Механизм развития пролежней
Длительное давление (больше 1–2 часов) ведёт к закупорке крупных кровеносных артерий и вен, сдавливанию нервных стволов и мягких тканей, что усугубляет уже имеющееся нарушение кровотока в мелких сосудах тканей. В результате развиваются дистрофические процессы, которые в дальнейшем распространяются по направлению к коже.
Повреждение мягких тканей может возникать при соприкосновении кожи со швами на одежде, складками на постельном белье и крошками. Также важную роль в образовании язв играют силы смещения давления, например при поднятом изголовье кровати, когда больной сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. В результате мышцы и глубоколежащие ткани смещаются вниз под действием силы тяжести, в то время как кожа остаётся неподвижной . Длительное давление, действие сил смещения и трения, а также мокнутие и попадание бактерий в повреждённую кожу приводит к развитию пролежневых язв .
Ещё один важный фактор в развитии пролежней — это нехватка белка в организме, что способствует появлению отёка и снижению тургора, или эластичности, мягких тканей.
Классификация и стадии развития пролежней
Существует несколько классификаций пролежней.
По глубине поражения:
- поверхностные пролежни — вызваны локальным воздействием на кожу;
- глубокие — изменены лежащие глубже ткани; такие пролежни могут долго не диагностироваться, пока не достигнут поверхностных слоёв кожи .
В зависимости от причины поражения:
- экзогенные пролежни — возникают от непосредственного физического воздействия в области костных выступов или инородных предметов, например мочевых катетеров или гипсовых повязок;
- эндогенные — вызваны поражением нервной системы, приводящей к нарушению обменных процессов и микроциркуляции в тканях, часто возникают из-за поражения головного или спинного мозга.
Стадии развития пролежней
В российской литературе и клинической медицине долго использовалась классификация пролежней В. П. Балича и О. Г. Когана.
В ней выделяется пять последовательных этапов развития патологии:
- Поверхностный пролежень, т. е. поражающий поверхностные ткани.
- Глубокий пролежень с поражением мышц.
- Глубокий пролежень с боковыми карманами.
- Глубокий пролежень, который распространяется до костной ткани и приводит к развитию остеомиелита.
- Пролежень рубцовой ткани .
Профессор М. Д. Дибиров выделяет три стадии пролежневого процесса:
- В мелких сосудах в месте сдавливания нарушается кровообращение, из-за чего кожа сначала бледнеет, затем краснеет, а потом становится синеватого оттенка.
- Возникает некроз (омертвение ткани), появляется поверхностная рана или глубокая язва, может отделяться гной. Некроз может поражать кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы, а также распространяться на суставы и кости, что приводит к развитию артрита и остеомиелита. Поверхность пролежня может быть как сухой с чёткими краями, так и с нечёткими и гнойным отделяемым — это признак того, что поражение распространяется на окружающие ткани.
- Происходит заживление тканей. Явы или поверхностные раны затягиваются, кожа восстанавливается и/или в области пролежня формируется рубцовая ткань .
Осложнения пролежней
При неэффективности или отсутствии лечения пролежни прогрессируют и могут появиться осложнения. Крайне опасным из них является сепсис — распространение инфекции по организму. При этом часто выявляют гнилостную и/или неклостридиальную инфекцию, поражающую мягкие ткани (например, некротизирующие формы целлюлита, фасциита и миозита) .
Сепсис
Также пролежни могут осложниться:
- флегмоной — воспалением мягких тканей, не имеющим чётких границ;
- абсцессом — чётко отграниченным воспалением;
- гнойным тендовагинитом — воспалением по ходу сухожилий;
- артритом — воспалением суставов;
- остеомиелитом — воспалением костей.
Диагностика пролежней
При диагностике пролежней обычно проводится сбор анамнеза (истории болезни), жалоб и осмотр. Дополнительно могут применяться лабораторные и инструментальные методы, но они используются гораздо реже: клиническая картина часто однозначна и врач уже при осмотре может поставить диагноз.
Пролежни часто появляются в местах контакта костных выступов с твёрдой поверхностью: в области затылка, ушей, грудного отдела позвоночника, рёбер, локтей, крестца, таза, бёдер, голеней и пяток . Реже пролежни появляются в области сосцевидного отростка (который расположен позади уха), лопаток и пальцев стоп. При длительном вынужденном положении, например после инсульта, обширных травм или при сдавлении гипсовыми повязками и медицинскими шинами, пролежни могут появляться в нехарактерных местах, например на боковых поверхностях стоп или тыльной стороне пальцев руки и ног.
Лабораторная диагностика
При выявлении в анализе крови агранулоцитоза (выраженного снижения уровня лейкоцитов) обязательно проводится бактериологическое подтверждение заболевания, даже если нет видимых симптомов воспаления. Для этого у пациента берут мазок или делают пункцию раневой поверхности. При исследовании выделяют и высеивают инородную или условно-патогенную микрофлору (в норме она не вызывает болезни и проявляется только при ослабленной иммунной системе).
Дифференциальная диагностика
Пролежни следует отличать от контактного дерматита, связанного с местной реакцией на недержание мочи или кала . Пролежни в основном развиваются из-за сдавления между костным выступом и твёрдой поверхностью, а контактный дерматит может появляться в тканях, не сдавливаемых извне.
Лечение пролежней
Лечение пролежней комплексное: нужно исключить длительное сдавливание, восстановить кровоснабжение, проводить местное лечение язв и терапию основного заболевания.
Также очень важен адекватный уход:
- соблюдение асептики (инфицирование пролежней сильно замедляет заживление);
- соблюдение правил гигиены;
- периодическое изменение положения больного;
- использование противопролежневых матрасов или специализированных кроватей;
- контроль за повреждающими поверхностями вокруг пролежня (например, швами на белье);
- наложение защитных повязок и послеоперационных наклеек;
- адекватное питание с достаточным количеством белка и необходимых витаминов.
На первой и второй стадии пролежневого процесса нужно исключить сдавление тканей, восстановить и улучшить кровоснабжение. Для этого применяются антикоагулянтные препараты, которые уменьшают свёртываемость крови. Их используют как в виде уколов или капельниц, так и в мазях или гелях . На этих стадиях важно защитить рану от патогенных микробов с помощью тканевых или марлевых повязок, специальных пластырей и плёнок, а также исключить другие опасные факторы (например, соблюдать гигиену при недержании мочи и кала).
Кроме того, необходимо лечить сопутствующие заболевания, которые могут приводить к появлению и развитию пролежней. Среди таких болезней особенно выделяют сахарный диабет (проводится терапия инсулином или гипогликемическими препаратами в таблетках и контроль сахара в крови) и заболевания, связанные с закупоркой или сужением артериальных сосудов. Также необходимо проводить своевременное и эффективное обезболивание, контролировать водно-солевой баланс, корректировать нарушение кровообращения в мелких сосудах.
На третьей и четвёртой стадиях пролежневого процесса погибшие ткани иссекают и удаляют, проводят местное лечение пролежневых язв и стимулируют процессы восстановления тканей.
К безоперационным методам лечения относятся:
- очищение раны;
- стимуляция роста грануляционной ткани, например методом гипербарической оксигенации — пациент находится в специальной камере с повышенным атмосферным давлением и вдыхает 100%-й кислород;
- наложение повязки или наклейки для защиты ткани от высыхания и развития в ней инфекции.
Наклейка для защиты ткани от высыхания
При хирургическом лечении проводится иссечение и удаление омертвевших тканей. Также применяют методы для защиты обнажённых тканей, например частичную трансплантацию кожного лоскута. На третьей и четвёртой стадии важно удалить омертвевшие ткани, очистить язву от гноя (в том числе вскрыть гнойные затёки и карманы) и остатков погибших тканей и защитить заживающую рану от высыхания. Чтобы оперативное лечение было эффективным, на стадии воспаления проводится санация области пролежня местными средствами, в том числе антисептиками.
Послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и поздние.
Ранние осложнения:
- накопление жидкости под кожным лоскутом, закрывающим пролежневый дефект;
- несостоятельность послеоперационных швов и расхождение краёв раны;
- некроз краёв кожного лоскута;
- формирование гнойного отделяемого с расплавлением стенки сосуда.
К поздним осложнениям относится формирование свища с образованием полости и повторное развитие пролежня. Причиной этих осложнений может стать как недостаточный послеоперационный уход, так и неэффективная или неудавшаяся операция .
Прогноз. Профилактика
При поверхностных, вызванных внешними факторами пролежнях прогноз, как правило, благоприятный: после прекращения давления на ткани и лечения кожа достаточно быстро восстанавливается. Более непредсказуемы внутренние, или глубокие, пролежни, так как они могут сопровождаться опасными для жизни повреждениями стенок сосудов и полых органов. При пролежнях, вызванных поражением нервной системы, прогноз неблагоприятный: пациенты уже страдают тяжёлым основным заболеванием, которое ещё и усугубляется гнойно-некротическим процессом, что снижает шансы на положительный результат.
Профилактика пролежней
Мероприятия по предотвращению развития пролежней проводят медсёстры, которые обладают необходимыми знаниями и навыками, или люди, которые ухаживают за пациентом, например родственники .
Чтобы предупредить развитие пролежней, следует:
- Своевременно оценивать риск развития пролежней. Часто к медицинской карте пациента прикладывается или ведётся на компьютере журнал, в котором медсёстры ежедневно оценивают риск развития пролежней или динамику их состояния.
- Уменьшить механические воздействия — трение, давление и силу смещения в области костных выступов, а также в участках, наиболее подверженных развитию пролежней. Такой контроль также важен при перемещении и транспортировке пациента.
- Регулярно изменять положение тела больного — обычно рекомендуют делать это раз в два часа.
- Контролировать положение пациента в кровати или кресле — важно, чтобы человек не скользил и не сползал. Если больной находится в сидячем или полусидячем положении и сползает, его тело нужно зафиксировать.
- Использовать правильно подобранные матрасы или противопролежневые системы (матрасы с компрессором). При риске развития пролежней матрас нужно использовать сразу, а не тогда, когда они уже появились . При низкой вероятности развития пролежней и небольшом весе больного, как правило, достаточно матраса из поролона толщиной 10 см. При этом важно, чтобы вес человека равномерно распределялся по поверхности кровати. Если риск развития пролежней высок или они уже появились, необходимы специальные матрасы. При длительном нахождении пациента в сидячем положении в кресле-каталке или обычном кресле под спину или ягодицы желательно помещать противопролежневые подушки толщиной 10 см. При положении на боку такие подушки нужно подкладывать между коленками.
- Стимулировать адекватное кровообращение с помощью ручного массажа или массажёров в местах, где часто возникают пролежни.
- Контролировать целостность кожи на этих участках кожи.
- Поддерживать чистоту кожи и правильно ухаживать за ней. Рекомендуется, чтобы гигиенические средства, в том числе моющие губки и пенообразующие или волокнистые перчатки, были одноразовыми. Также желательно, чтобы все средства по уходу за кожей были гипоаллергенными: у них зачастую есть некоторые защитные свойства, к примеру они могут поглощать влагу или формировать защитную плёнку на коже.
- Поддерживать нормальную влажность и температуру кожи.
- Правильно использовать массажёры и аппараты электростимуляции при проведении реабилитации. Применять их можно только после консультации с врачом.
- Обеспечить пациента необходимым питьём и питанием.
- Устранить или уменьшить влияние других негативных факторов, например ослабить боль, зуд, бессонницу, стрессы и помочь с решением психологических проблем.
- Обучить пациента или его родственников правилам ухода — важно знать, в каких областях чаще всего появляются пролежни, каким должно быть положение тела и как правильно перемещать пациента, разбираться в гигиенических средствах. Также нужно знать, что недопустимо длительное мокнутие от слюнотечения и неконтролируемого мочеиспускания, и важно своевременно менять подгузники и следить за сухостью одежды или постельного белья.
Наиболее частые места появления пролежней
Таким образом, для профилактики пролежней нужно своевременно и адекватно оценивать вероятность их развития, а также вовремя и правильно проводить профилактические мероприятия .
Список литературы
- Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований». Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. ГОСТ Р 56819-2015 от 1.11.2017.
- Ахтямова Н. Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов // РМЖ. — 2015. — № 26. — С. 1549–1552.
- Дибиров М. Д. Пролежни: профилактика и лечение // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. — 2016. — № 1–2. — С. 55.
- Дибиров М. Д. Пролежни: профилактика и лечение // Медицинский Совет. — 2013. — № 5–6. — С. 60–64.
- Liao X., Ju Y., Liu G. et al. Risk Factors for Pressure Sores in Hospitalized Acute Ischemic Stroke Patients // Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. — 2019. — № 7. — P. 2026–2030. ссылка
- Ibarra G., Rivera А., Fernandez-Ibarburu В. et al. Prone position pressure sores in the COVID-19 pandemic: the Madrid experience // J Plast Reconstr Aesthet Surg. — 2021. — № 9. — P. 2141–2148.ссылка
- Barth I., Bensmail D., Hlavackova P. et al. Impact of the perception of bed sores in patients with neurological pathology on medical practice: Preliminary results of an exploratory survey in a PMR department // Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. — 2012. — Vol. 55. — P. e141.
- Mervis J. S., Phillips T. J. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation // J Am Acad Dermatol. — 2019. — № 4. — Р. 881–890. ссылка
- Sumarno A. S. Pressure ulcers: the core, care and cure approach // Br J Community Nurs. — 2019. — Vol. 24. — Р. S38–S42. ссылка
- Kottner J., Cuddigan J., Carville K. et al. Pressure ulcer/injury classification today: An international perspective // J Tissue Viability. — 2020. — № 3. — Р. 197–203. ссылка
- Shi C., Dumville J. C., Cullum N. et al. Beds, overlays and mattresses for preventing and treating pressure ulcers: an overview of Cochrane Reviews and network meta-analysis // Cochrane Database Syst Rev. — 2021. — № 8. ссылка
- Brandeis G. H., Morris J. N., Nash D. J., Lipsitz L. A. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents // JAMA. — 1990. — № 22. — Р. 2905–2909. ссылка
- Grada А., Phillips T. J. Pressure Injuries // Merc Manual. — 2022.
