Саркома Юинга - симптомы и лечение

Саркома Юинга (Ewing sarcoma) — это злокачественная опухоль, которая возникает в костях или окружающих мягких тканях и проявляется локальной болью, уплотнением и спонтанными переломами костей.

Саркома Юинга

Первым в медицинской литературе эту опухоль описал Джеймс Юинг в 1921 году. В широком смысле саркомами Юинга называют семейство опухолей, к которым относятся:

• костная саркома Юинга;
• внекостная саркома Юинга (произрастающая не из костной ткани);
• периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль (может возникать в различных органах и системах, чаще всего в брюшной полости, забрюшинном пространстве и внутренних органах);
• опухоль Аскина (известная как саркома Юинга грудной стенки).

Распространённость

Саркома Юинга находится на втором месте по частоте среди опухолей кости в детском возрасте и составляет примерно 2 % всех случаев рака у детей . В основном болеют подростки и молодые люди 10—20 лет, преимущественно европеоидной расы . Ежегодная заболеваемость в среднем составляет 2,93 случая на миллион населения . Причины более высокой распространённости саркомы Юинга у подростков до конца не известны. Некоторые исследователи предполагают, что это связано с повышенной выработкой факторов роста и половых гормонов, что способствует развитию злокачественных клеток.

Существуют чёткие различия между внекостной и костной формой. Внекостная саркома Юинга чаще возникает у людей старше 35 лет или младше 5 лет, при этом средний возраст выше, чем у костной саркомы Юинга.

Причины саркомы Юинга

Точная причина появления этой опухоли неизвестна. Считается, что большинство случаев происходят спонтанно, без конкретной причины. Развитие опухоли связано с перестройкой хромосом и не является генетически обусловленным , хотя не исключена наследственная предрасположенность: родственники пациентов с саркомой Юинга чаще болеют нейроэктодермальными злокачественными новообразованиями и раком желудка.

Образ жизни не влияет на возникновение саркомы. Крайне редко она может развиваться как вторичное злокачественное новообразование, т. е. уже после лечения другой формы рака.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Саркома Юинга сначала может развиваться бессимптомно. Первым проявлением заболевания обычно становится локальная боль вблизи поражённой части тела. Вначале она периодическая — появляется и исчезает, но со временем прогрессирует, становясь более постоянной. Постепенно появляется припухлость или уплотнение в области опухоли, которая, распространяясь на ближайший сустав, может приводить к нарушению его подвижности. Также могут возникать слабость и онемение в поражённой области. Повреждение длинных костей может проявляться патологическими переломами. При распространённом процессе могут наблюдаться общие симптомы: повышение температуры, потеря веса, слабость и утомляемость.

Симптомы, связанные с этими опухолями, зависят от их расположения. Например, опухоль ноги может привести к хромоте, саркома в лёгких может стать причиной проблем с дыханием, при локализации в позвоночнике могут наблюдаться слабость или паралич мышц (параплегия) и нарушаться работа тазовых органов.

Саркома Юинга может образоваться в любой кости тела, например в костях стопы, кисти, нижней челюсти, черепе и др. Но излюбленная её локализация — это средняя (диафизарная) часть длинных трубчатых костей рук и ног (особенно диафизы бедренных, больше- и малоберцовых, плечевых костей), а также плоские кости (например, кости таза, грудной клетки и позвонки).

Диафизы малой и большой берцовых костей

Опухоли мягких тканей чаще всего развиваются в области туловища, рук, ног, головы, шеи и забрюшинном пространстве — в задней части живота между диафрагмой и малым тазом, где находится большинство органов брюшной полости .

Опухоль развивается из первичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга , однако точная клетка, из которой происходит саркома Юинга, не установлена.

В клетках этой опухоли часто наблюдаются аномальные генетические изменения — реципрокная транслокация, при которой части двух хромосом отрываются и меняются местами.

Реципрокная транслокация

Читать далееАденокарцинома желудка: причины, симптомы и лечение

Пары хромосом человека пронумерованы от 1 до 22, дополнительная 23-я пара содержит половые хромосомы: X- и Y-хромосому у мужчин и две X-хромосомы у женщин. У каждой хромосомы есть короткое плечо («p») и длинное плечо («q»). При саркоме Юинга нарушения возникают в длинных плечах 11 и 22-й хромосом (11q24–22q12) — их части отрываются и меняются местами. Чаще всего это приводит к аномальному слиянию двух генов (чаще генов EWS и FLI, реже EWS и ERG) .

Гены обычно производят белки, которые выполняют несколько функций в организме. Аномальное слияние EWS и FLI приводит к образованию «слитого» гена, который кодирует аномальный белок. Исследователи полагают, что этот белок может приводить к развитию саркомы Юинга, однако его точные функции и влияние до конца не изучены. Причины перестройки между 11 и 22-й хромосомами также неизвестны, но эта транслокация имеется более чем у 85 % пациентов с опухолями Юинга.

Патогенез основан на бесконтрольном делении клеток опухоли. Из первичного очага в кости она быстро распространяется в окружающие мягкие ткани, мышцы и сухожилия. Спустя время опухолевые клетки начинают метастазировать, преимущественно с током крови, и в дальнейшем поражают другие органы и системы.

Саркомы Юинга классифицируют по общепринятой международной системе TNM, где Т — размер опухоли, N — поражение прилежащих лимфоузлов, М — наличие метастазов.

TNM-классификация (2010 года):

Т — первичная опухоль:

• ТХ — опухоль отсутствует или недостаточно данных, позволяющих её описать;
• Т0 — нет признаков опухоли;
• Т1 — наибольший размер опухоли ≤ 8 см;
• Т2 — наибольший размер > 8 см;
• Т3 — в первичной зоне поражения кости находятся несколько несвязанных опухолей.

N — регионарные лимфоузлы:

• NХ — метастазы отсутствуют или недостаточно данных, позволяющих их описать;
• N0 — нет метастазов в прилежащих лимфоузлах;
• N1 — есть метастазы в прилежащих лимфоузлах.

М — отдалённые метастазы:

• МХ — наличие отдалённых метастазов не может быть определено, или исследование не проводилось;
• М0 — отдалённые метастазы отсутствуют;
• М1 — есть отдалённые метастазы (М1а — в лёгких, М1b — другой локализации).

Гистологическую степень злокачественности оценивают по степени дифференцировки (G — Grade), т. е. насколько у клеток опухоли сохранились черты, характерные для здоровой ткани:

• GX — степень дифференцировки не может быть определена, или исследование не проводилось;
• G1 — высокодифференцированная опухоль;
• G2 — умеренно дифференцированная;
• G3 — низкодифференцированная;
• G4 — недифференцированная.

Опухоли G1 и G2 имеют низкую степень злокачественности, а G3 и G4 — высокую .

Также для саркомы Юинга применяется система стадирования, предложенная W. Enneking:

Стадию заболевания определяют для того, чтобы врач смог подобрать методы лечения и оценить прогноз болезни. Так, по стадиям опухоль Юинга подразделяют на локализованную и метастатическую. Локализованной называют опухоль, которая распространилась из первичного очага в кости в окружающие мягкие ткани, отдалённые метастазы при этом отсутствуют. Метастатическая стадия характеризуется распространением опухолевых клеток в органы и ткани организма. Излюбленная локализация метастазов саркомы Юинга — лёгкие, другие кости, а также костный мозг.

Читать далееАденокарцинома толстой кишки: симптомы и первые признаки, причины возникновения и лечение

Саркома Юинга — это одна из самых агрессивных злокачественных опухолей. Распространяясь с током крови, она может поражать различные органы и ткани, вызывая опасные для жизни осложнения. Чаще всего саркомы метастазируют в другие кости и лёгкие, реже в костный мозг. Метастазы в костный мозг могут привести к кровоизлияниям из-за развития тромбоцитопении — низкого уровня тромбоцитов. У пациентов с метастазами в лёгкие может нарушаться дыхание, возникать асимметричные дыхательные шумы, плевральные симптомы или хрипы.

Кроме метастазов, к осложнениям саркомы Юинга можно отнести рецидивы заболевания, вторичные злокачественные новообразования, патологические переломы, а также болезни, связанные с облучением и химиотерапией .

Диагноз основывается на тщательной оценке анамнеза (истории болезни), выявлении характерных симптомов и физикальных признаков, а также на результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

При сборе анамнеза врач обратит внимание на следующие проявления:

• длительный (более 2 недель) болевой синдром, не связанный с травмой;
• переломы без предшествующей травмы или с повреждением, не соответствующим силе воздействия (например, перелом ноги при ударе по мячу);
• продолжительную лихорадку без очага инфекции и других причин;
• неврологические нарушения (например, нарушение функций органов малого таза в виде недержания мочи и стула; онемение в руках и ногах и т. д.);
• беспричинное затруднение дыхания и ощущение сдавления в грудной клетке.

При физикальном обследовании может быть обнаружена припухлость, объёмное образование в области костей или мягких тканей, нарушение подвижности ноги или руки, а также патологический перелом без признаков сращения.

Инструментальная диагностика

Если при ощупывании выявлено новообразование, то проводится рентгенография поражённой области. Другие инструментальные методы позволяют лучше визуализировать опухоль: оценить размер, расположение и распространение (например, прорастание в мягкие ткани или костный мозг), определить наличие метастазов (например, в лёгкие и другие кости). К таким исследованиям относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). При поражении кости эти методы дополняют друг друга, но при опухолях мягких тканей в большинстве случаев достаточно МРТ.

МРТ нужно провести немедленно, если опухоль соседствует с критически важными неврологическими структурами, например спинным или головным мозгом. В таких случаях может потребоваться экстренная лучевая терапия, операция и/или приём глюкокортикостероидов, чтобы предотвратить повреждение нервов.

Для выявления метастазов проводится КТ органов грудной клетки, сцинтиграфия костей, костномозговая пункция или двусторонняя трепанобиопсия (извлечение кусочка тканей с двух сторон спинного мозга) с дальнейшим анализом образцов костного мозга на наличие опухолевых клеток.

Большинство центров для выявления метастазов используют МРТ всего тела или позитронно-эмиссионную томографию с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ).

ФДГ-ПЭТ

Лабораторная диагностика

Основной критерий для подтверждения диагноза — это микроскопическое, иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли, а также цитогенетический анализ на наличие транслокации t(11;22) и других типичных хромосомных изменений.

Исследование биохимии крови, в частности уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), позволяет оценить распространённость опухоли и прогноз заболевания: повышенный уровень ЛДГ в сыворотке до лечения связан с неблагоприятным прогнозом, большими первичными опухолями и наличием метастазов .

Дифференциальная диагностика

Саркому Юинга следует отличать от следующих заболеваний:

• остеосаркомы;
• других опухолей: хондросаркомы, остеохондромы, медуллобластомы, нейробластомы, рабдомиосаркомы и лимфомы костей;
• остеомиелита;
• эозинофильной гранулёмы.

Их различают по результатам электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования.

Тактика лечения конкретного пациента зависит от множества факторов, таких как расположение первичной опухоли, стадия болезни, степень злокачественности, наличие метастазов в лимфоузлах или отдалённых органах и тканях, возраст и общее состояние здоровья пациента.

Саркома Юинга — это высокоагрессивная опухоль, при которой метастазирование происходит довольно быстро. Поэтому для успешного лечения требуется сочетание системной химиотерапии с хирургическими методами и/или лучевой терапией для локального контроля над опухолью .

Химиотерапия уничтожает раковые клетки в первичной локализации, а также скрытые раковые клетки, которые могли проникнуть в другие участки тела. Для лечения используется терапия несколькими противоопухолевыми препаратами (полихимиотерапия), иначе рецидивы заболевания практически неизбежны. Необходимость применять несколько химиотерапевтических препаратов связана с тем, что разные вещества по-разному влияют на разрушение опухолевых клеток и/или предотвращение их размножения.

Химиотерапия обычно проводится до и после операции. После удаления опухоль исследуют — оценивают ответ на проведённую химиотерапию и определяют тактику дальнейшего лечения. Общая продолжительность химиотерапии при саркоме Юинга обычно составляет 6–12 месяцев.

Хирургическое удаление опухоли и поражённой окружающей ткани является важным этапом терапии. Если в силу расположения или распространения новообразования его полное удаление невозможно (например, при локализации опухоли в основании черепа или позвоночнике), может использоваться лучевая терапия, однако в этих случаях возрастает риск рецидива заболевания.

Химио- и лучевая терапия в долгосрочной перспективе могут приводить к развитию таких побочных эффектов, как кардиомиопатия, бесплодие, нарушение роста костей и т. д. Также у пациентов с саркомами выше риск развития вторичных злокачественных опухолей.

На прогноз влияет расположение, размеры опухоли и её чувствительность к химиотерапии. При локализованной форме заболевания и комплексной терапии выживает приблизительно 70 % пациентов . При метастатической стадии, особенно в случае распространения опухоли в кости и костный мозг, прогноз заболевания резко ухудшается. В таких ситуациях даже при использовании высокодозной химиотерапии в комплексе с трансплантацией костного мозга выживает не более 20–30 % больных. Метастазы выявляют приблизительно у 25 % пациентов, чаще всего поражены лёгкие, кости и/или костный мозг .

Факторы неблагоприятного исхода:

• возраст старше 14 лет;
• объём первичной опухоли более 200 мл;
• более одного очага метастазирования в кости;
• метастазы в костный мозг;
• метастазы в лёгкие .

Чтобы контролировать побочные эффекты лечения и своевременно обнаружить потенциальные рецидивы заболевания, пациенты с саркомой Юинга должны проходить регулярные обследования. Для возвращения к полноценной активности и восстановления объёма движений после эндопротезирования нередко требуется длительная реабилитация. При ампутации руки или ноги также проводится протезирование с дальнейшей реабилитацией.

Не существует действенных профилактических мер, чтобы предупредить возникновение саркомы Юинга. Эффективного, безопасного и рационального скринингового метода диагностики этого заболевания пока также нет.

1. Esiashvili N., Goodman M., Marcus R. B. Changes in incidence and survival of Ewing sarcoma patients over the past 3 decades: Surveillance Epidemiology and End Results data // J Pediatr Hematol Oncol. — 2008. — № 6. — Р. 425–430.ссылка
2. Tirode F., Laud-Duval K., Prieur A. et al. Mesenchymal stem cell features of Ewing tumors // Cancer Cell. — 2007. — № 5. — Р. 421–429. ссылка
3. Gillani R., Camp S. Y., Han S. et al. Germline predisposition to pediatric Ewing sarcoma is characterized by inherited pathogenic variants in DNA damage repair genes // Am J Hum Genet. — 2022. — № 6. — Р. 1026–1037.ссылка
4. Jawad M. U., Cheung M. C., Min E. S. et al. Ewing sarcoma demonstrates racial disparities in incidence-related and sex-related differences in outcome: an analysis of 1631 cases from the SEER database, 1973-2005 // Cancer. — 2009. — № 15. — Р. 3526–3536.ссылка
5. Mishra M. N., Sharma R., Chandavarkar V. Premalatha: Pathogenesis of Ewing sarcoma: Existing and emerging trends // Advances in Cancer Biology Metastasis. — 2021.
6. Hense H. W., Ahrens A., Paulussen M. et al. Descriptive epidemiology of Ewing’s tumor — analysis of German patients from (EI) CESS 1980–1997 // Klin Padiatr. — 1999. — № 4. — Р. 271–275.ссылка
7. Raney R. B., Asmar L., Newton W. A. et al. Ewing’s sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study, 1972 to 1991 // J Clin Oncol. — 1997. — № 2. — Р. 574–582.ссылка
8. Sobin L. H., Gospodarowicz M. K., Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours // Wiley. — 2011. — P. 201.
9. Bacci G., Longhi A., Ferrari S. et al. Prognostic factors in non-metastatic Ewing’s sarcoma tumor of bone: an analysis of 579 patients treated at a single institution with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy between 1972 and 1998 // Acta Oncol. — 2006. — № 4. — Р. 469–475. ссылка
10. Biswas В., Bakhshi S. Management of Ewing sarcoma family of tumors: Current scenario and unmet need // World J Orthop. — 2016. — № 9. — Р. 527–538.ссылка
11. Esiashvili N., Goodman M., Marcus R. B. Changes in incidence and survival of Ewing sarcoma patients over the past 3 decades: Surveillance Epidemiology and End Results data // J Pediatr Hematol Oncol. — 2008. — № 6. — Р. 425–430. ссылка
12. Ladenstein R., Pötschger U., Le Deley M. C. et al. Primary disseminated multifocal Ewing sarcoma: results of the Euro-EWING 99 trial // J Clin Oncol. — 2010. — № 20. — Р. 3284–3291.ссылка
13. Fuchs B., Valenzuela R. G., Inwards C. et al. Complications in long-term survivors of Ewing sarcoma // Cancer. — 2003. — № 12. — Р. 2687–2692.ссылка
14. Ewing Sarcoma // National Organization for Rare Disorders. — 2013.
15. Singh M. M., Verma S., Kakkar L. et al. Ewing’s sarcoma of the right kidney with multiple metastasis on PET/CT // Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. — 2023. — № 2.